¿Curarán las innovaciones disruptivas la atención médica?

Imagine una máquina de rayos X portátil de baja intensidad que se pueda llevar de una oficina a otra en un carro pequeño. Crea imágenes con tal claridad que los pediatras, internistas y enfermeros pueden detectar grietas en los huesos o bultos en el tejido en sus consultorios, no en un hospital. Funciona mediante un proceso patentado de «nanocristales», que utiliza tecnología de visión nocturna tomada del ejército. Con un 10% del coste de una máquina de rayos X convencional, podría ahorrar a los pacientes, sus empleadores y las compañías de seguros cientos de miles de dólares cada año. Gran innovación, ¿verdad? Vuelva a adivinar. Cuando el empresario que desarrolló la máquina intentó licenciar la tecnología a empresas de salud establecidas, no pudo ni poner un pie en la puerta. Los proveedores de equipos de rayos X a gran escala no querían formar parte de ello. ¿Por qué? Porque amenazaba sus modelos de negocio.

Lo que le pasó al empresario de los rayos X es muy común en la industria de la salud. Las poderosas fuerzas institucionales luchan contra las alternativas más sencillas a la costosa atención porque esas alternativas amenazan sus medios de vida. Y los que se oponen al cambio de bajo costo suelen hacer cola a tres o cuatro de profundidad. Imagine por un momento que nuestro empresario pudiera licenciar la tecnología. Aun así, probablemente se enfrentaría a barreras insuperables. Los reguladores, por miedo a poner en riesgo a los pacientes, denegarían las aprobaciones. Los radiólogos, que establecen las normas de concesión de licencias que hacen cumplir los reguladores, no quieren perder sus empleos, por lo que también se opondrían. Las compañías de seguros, que solo aprueban los procedimientos con licencia establecidos, se negarían a reembolsarlo. Y los hospitales, con sus grandes inversiones en los departamentos de radiología y emergencias, quieren que las lesiones lleguen hasta ellos, para que también se unan a las fuerzas que frenan el cambio.

Esta resistencia a las alternativas de bajo coste es comprensible, pero no es lo mejor para la industria ni para los pacientes a los que atiende. Todo lo contrario: la industria de la salud necesita desesperadamente abrir sus puertas a las fuerzas del mercado. Los profesionales de la salud suelen estremecerse cuando escuchan la frase «fuerzas del mercado». Pero cuando lo utilizamos, no estamos hablando de permitir que las compañías de seguros microgestionen a los médicos mientras ejercen la medicina ni de anteponer las ganancias a la atención de los pacientes. Más bien, estamos hablando de estar abiertos a tecnologías y modelos de negocio disruptivos que pueden amenazar el status quo, pero que, en última instancia, aumentarán la calidad de la atención médica para todos.

No se equivoque: la industria de la salud estadounidense está en crisis. Los prestigiosos hospitales universitarios pierden millones de dólares cada año. La prestación de servicios de salud es complicada, cara y, a menudo, muy insatisfactoria para los consumidores. La atención gestionada, que evolucionó para abordar algunos de estos problemas, parece contribuir cada vez más a ellos, y algunas de las mejores agencias de cuidados gestionados están al borde de la insolvencia. Creemos que toda una serie de innovaciones disruptivas, pequeñas y grandes, podrían acabar con la crisis, pero solo si las potencias arraigadas se apartan del camino y dejan que las fuerzas del mercado actúen. Si se permite que el proceso natural de disrupción continúe, podremos crear un nuevo sistema que se caracterice por reducir los costes, aumentar la calidad y aumentar la comodidad de lo que se podía conseguir con el sistema anterior.

Qué pasa con la atención médica

En cualquier industria, una innovación disruptiva se cuela desde abajo. Si bien los actores dominantes se centran en mejorar sus productos o servicios hasta el punto de que el consumidor medio ni siquiera sepa lo que utiliza (piense en ordenadores sobrediseñados), se pierden ofertas más simples, prácticas y menos costosas diseñadas inicialmente para atraer a la gama baja del mercado. Con el tiempo, las ofertas más sencillas mejoran, tanto que satisfacen las necesidades de la gran mayoría de los usuarios. Esto lo hemos visto suceder recientemente en la industria de las telecomunicaciones, donde los enrutadores —inicialmente descartados por los principales fabricantes de conmutadores de circuitos más rápidos y fiables— se apoderaron del mercado.

El gráfico «El progreso de la innovación disruptiva» ilustra esta dinámica. La línea sólida superior describe el ritmo de la innovación tecnológica, la mejora que crea una industria al introducir productos nuevos y más avanzados para atender a los clientes más sofisticados de la gama alta del mercado. Los llamamos mantener las innovaciones . El área sombreada describe el ritmo de mejora que los consumidores pueden absorber al mismo tiempo. El ritmo de mantener la innovación casi siempre supera la capacidad de los clientes de absorberla. Eso crea la posibilidad de que las empresas advenedizas introduzcan innovaciones disruptivos—productos o servicios más baratos, sencillos y prácticos que comienzan por satisfacer las necesidades de los clientes menos exigentes. El progreso de estas innovaciones disruptivas se demuestra en el fondo sólido. Las tecnologías disruptivas han provocado que muchas de las mejores empresas de la historia caigan en crisis y, en última instancia, quiebren.1

El progreso de la innovación disruptiva

Los actores dominantes en la mayoría de los mercados se centran en mantener las innovaciones, en mejorar sus productos y servicios para satisfacer las necesidades de los clientes

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Este fenómeno de sobrepasar las necesidades de los clientes promedio y crear el potencial de disrupción describe con bastante precisión el sector de la salud. Si tuviéramos que dibujar un gráfico para ilustrar específicamente la atención de la salud, mediríamos la complejidad del diagnóstico y el tratamiento de varios trastornos en el eje vertical. Los niveles menos exigentes del mercado son los pacientes con trastornos como las enfermedades infecciosas simples. Los niveles más exigentes incluyen a los pacientes con problemas complejos e interactivos, como un hombre mayor con una fractura de cadera complicada por una mala salud a causa de una diabetes, hipertensión y una enfermedad cardíaca de larga duración, situaciones en las que participan varios sistemas del cuerpo y la causa y el efecto son difíciles de desentrañar.

Nuestras principales instituciones de salud (facultades de medicina, grupos de médicos especialistas, hospitales generales, organizaciones de investigación) en conjunto han sobrepasado el nivel de atención que realmente necesitan o utilizan la gran mayoría de los pacientes. De hecho, la mayoría de los actores del sistema de salud actual avanzan a pasos agigantados hacia los desafíos más exigentes desde el punto de vista científico. Entre 1960 y ahora, por ejemplo, nuestras facultades de medicina y programas de residencia han formado especialistas y subespecialistas con capacidades extraordinarias. Pero la mayoría de las cosas que nos aquejan son trastornos relativamente sencillos, cuyos diagnósticos y tratamientos utilizan solo una pequeña fracción de lo que nuestras facultades de medicina han preparado a los médicos para hacer. Del mismo modo, la gran mayoría de la financiación de la investigación de los Institutos Nacionales de Salud se destina a aprender a curar enfermedades que históricamente han sido incurables. Se dedica mucho menos a aprender a brindar la atención médica que la mayoría de nosotros necesitamos la mayoría de las veces de una manera más simple, práctica y económica.

Los hospitales generales, especialmente los hospitales universitarios, también han superado las necesidades de la mayoría de los pacientes. Su impresionante capacidad tecnológica para prestar atención les permite abordar las necesidades de una población relativamente pequeña de pacientes muy enfermos. Pero en el proceso de añadir e incurrir en los costes de esas capacidades, han llegado a sobreatender las necesidades de una población mucho mayor de pacientes con trastornos menos graves. La mayoría de los tipos de pacientes que ocupaban camas de hospital hace 20 años no están allí hoy en día; reciben tratamiento en entornos más económicos y centrados. A medida que los centros de cuidados cardíacos independientes, los centros de cirugía ambulatoria y otras instituciones especializadas mejoran cada vez más, se convierten en los que fijan los precios. Como consecuencia, las antiguas instituciones de alto coste no pueden competir financieramente ni hay suficientes personas realmente enfermas para mantenerlas. El año pasado ni un solo hospital universitario de Massachusetts ganó dinero.

Como grupo, las facultades de medicina, los médicos especialistas, los hospitales y los proveedores de equipos han realizado un trabajo excepcional al aprender a tratar y resolver problemas difíciles e intratables de gama alta. Nos sorprende lo que han logrado. Pero precisamente por sus logros, la atención médica está ahora lista para ser disruptiva.

Cómo funcionan las innovaciones disruptivas

Para hacernos una idea de cuáles podrían ser esas interrupciones, veamos brevemente lo que ha ocurrido en otros sectores. Muchas de las innovaciones más poderosas que revolucionaron otros sectores lo hicieron al permitir a una mayor población de personas menos cualificadas hacer, en un entorno más práctico y económico, cosas que antes solo podían realizar especialistas caros en ubicaciones centralizadas e inconvenientes.

Por ejemplo, en la década de 1960, cuando la gente necesitaba ayuda con la informática, tenían que llevar sus tarjetas perforadas al centro de ordenadores centrales de la empresa y hacer cola a que los especialistas en procesamiento de datos se encargaran del trabajo. Los miniordenadores y, luego, los ordenadores personales fueron tecnologías disruptivos para los fabricantes de ordenadores centrales. Al principio, no eran ni de lejos tan capaces como los mainframes y, como consecuencia, los profesionales que utilizaban los sofisticados ordenadores y las empresas que los suministraban hacían descuentos en su relación calidad-precio. Pero los miniordenadores permitían a los ingenieros resolver problemas por sí mismos que requerían instalaciones de computación centralizadas. Y los ordenadores personales permitían a las masas sucias —personas menos calificadas como el resto de nosotros— computar desde la comodidad de sus oficinas y hogares.

Casi todas las innovaciones disruptivas de la historia han tenido el mismo impacto. La cámara de George Eastman generalizó la fotografía de aficionados. El teléfono de Bell permite a las personas comunicarse sin necesidad de operadores de telégrafo profesionales. La fotocopia permitía a los trabajadores de oficina hacer cosas que antes solo los impresores profesionales podían hacer. Las agencias de corretaje en línea han hecho que invertir sea tan económico y práctico que incluso los estudiantes universitarios ahora gestionan activamente sus propias carteras. De hecho, las tecnologías disruptivas han sido uno de los mecanismos fundamentales a través de los cuales la calidad de nuestras vidas ha mejorado. En cada uno de estos casos, la disrupción dejó a los consumidores mucho mejor que antes; no queremos volver a los días del centro de mainframe corporativo, por ejemplo.

Nuestro sistema de salud debe transformarse de la misma manera. En lugar de pedir a instituciones complejas y costosas y a profesionales caros y especializados que bajen del mercado, tenemos que analizar el problema de una manera muy diferente. Los gerentes y las tecnologías deben centrarse, en cambio, en permitir que los profesionales menos costosos hagan cosas cada vez más sofisticadas en entornos menos costosos.

Necesitamos avances diagnósticos y terapéuticos que permitan a las enfermeras practicantes tratar enfermedades que antes requerían la atención de un médico, por ejemplo, o a los médicos de atención primaria tratar afecciones que antes requerían especialistas. Del mismo modo, necesitamos innovaciones que permitan realizar los procedimientos en entornos menos costosos y más cómodos, para que los médicos presten en sus consultorios los servicios que antes se realizaban durante una estancia en el hospital, por ejemplo. Los gráficos «Disrupciones de las profesiones de la salud» y «Disrupciones de las instituciones de atención médica» sugieren los patrones mediante los que estas innovaciones disruptivas podrían transformar la atención médica.

Disrupciones de las profesiones de la salud

A medida que los médicos especialistas sigan concentrándose en curar las enfermedades más incurables para los pacientes más enfermos, los profesionales menos cualificados podrían

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Interrupciones en las instituciones de atención médica

Los hospitales docentes incurren en grandes costes para desarrollar la capacidad de tratar enfermedades difíciles e intratables en la gama alta. En el proceso, han llegado a

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Algunas innovaciones exactamente de este tipo han transformado sectores del sistema de salud y, cuando se han producido, se han conseguido una mayor calidad, mayor comodidad y un menor coste. Antes de 1980, por ejemplo, los pacientes con diabetes solo podían saber si tenían niveles anormales de glucosa en la sangre de forma indirecta; hacían un análisis de orina a menudo impreciso o visitaban a un médico que les extraía una muestra de sangre y, a continuación, medía su contenido de glucosa en un caro equipo de laboratorio. Hoy en día, los pacientes llevan consigo glucómetros en miniatura dondequiera que vayan; ahora ellos mismos gestionan la mayoría de los aspectos de una enfermedad que antes requería una participación mucho más profesional. Reciben una atención de calidad mucho mayor y de forma mucho más cómoda. Ningún paciente o profesional suspira por los buenos tiempos, a pesar de que las empresas que fabricaban los grandes analizadores de glucosa en sangre de laboratorio se vieron todas expulsadas del mercado y los endocrinólogos ahora se enfrentan a una reducción significativa de la demanda de sus servicios.

La angioplastia es otro ejemplo. Antes de principios de la década de 1980, los pacientes con enfermedad arterial coronaria recibían tratamiento mediante una cirugía de derivación vascular. Necesitaba un equipo quirúrgico complejo y tecnológicamente sofisticado, así como varios especialistas en varias disciplinas, equipos complicados, días en el hospital y semanas de recuperación. La angioplastia, mucho más sencilla, utiliza un globo para dilatar las arterias estrechadas y provocar menos dolor y discapacidad. Permite a los médicos especializados o menos costosos tratar a más personas con enfermedades de las arterias coronarias en entornos de menor coste. Al principio, la angioplastia solo se utilizaba en los casos más fáciles y era mucho menos eficaz que la cirugía. Los expertos vieron el procedimiento con escepticismo por todas las cosas que él y sus profesionales no podían hacer. Pero con el tiempo, la innovación disruptiva mejoró. El aumento de las habilidades y la experiencia, junto con el mantenimiento de las innovaciones tecnológicas, como las endoprótesis, han permitido a la angioplastia suplantar a la cirugía en muchos casos. La angioplastia ahora se puede realizar de forma fiable en centros de cuidados cardíacos independientes, que no tienen que soportar los enormes gastos generales de los hospitales.

Al permitir a los profesionales más baratos tratar la diabetes y la enfermedad de las arterias coronarias en lugares menos costosos, estos innovadores disruptivos han hecho que la atención médica sea más eficiente. Pero lo que es más importante, no se hizo ningún compromiso en cuanto a la calidad. Por el contrario, más pacientes reciben más cuidados. Cuando la atención es compleja, cara e inconveniente, muchas afecciones simplemente no se tratan. Antes de la interrupción de la angioplastia, por ejemplo, muchas personas con enfermedades de las arterias coronarias no recibían tratamiento. Los pacientes tenían que estar discapacitados con dolor torácico o correr el riesgo de sufrir un ataque cardíaco para justificar los gastos y las molestias de la cirugía a corazón abierto.

Cuando la atención es compleja, cara e inconveniente, muchas afecciones simplemente no se tratan.

Necesitamos muchos más trastornos de este tipo y hoy los tenemos a nuestro alcance. Lamentablemente, las personas e instituciones cuyos medios de vida amenazan suelen resistirse a ellas. Vimos tanta resistencia en la historia de la máquina de rayos X portátil. He aquí otro ejemplo. Un empresario inglés ha desarrollado un sistema para personalizar las gafas de forma rápida y eficaz. El paciente se pone un par de gafas con lentes aparentemente planas y una bombilla de goma de aspecto extraño pegada a cada vástago. Al observar una tabla de visión y cubriéndose un ojo, aprieta la bombilla del tallo derecho hasta que pueda leer la letra pequeña de la tabla. El monómero de la bombilla da forma al cristalino hasta que el ojo puede ver perfectamente. Repite el proceso para el otro ojo. En dos minutos, tiene unas gafas perfectamente confeccionadas, con un coste de unos 5 dólares. Se trata de una tecnología disruptiva. Permite a los pacientes hacer por sí mismos algo que históricamente requería la habilidad de los profesionales.

El bienestar de los pacientes en tiempos disruptivos

¿Cómo les iría a los pacientes en medio de las interrupciones de la atención médica? La respuesta depende de si se permite que los mercados competitivos funcionen de manera

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Como era de esperar, las profesiones establecidas se movilizaron rápidamente para desacreditar la tecnología del emprendedor y afirmaron que peligros como el glaucoma podrían pasar desapercibidos si los pacientes corrigían su propia visión y que, para el bienestar a largo plazo de los pacientes, el cuidado de los ojos debe dejarse en manos de los profesionales. Por supuesto, es una preocupación razonable. Pero enmarca el problema de forma incorrecta. El problema debería ser, en cambio, encontrar una manera de permitir a los pacientes corregir la visión por sí mismos y, al mismo tiempo, encontrar nuevas formas para que los profesionales detecten trastornos potencialmente graves en una etapa temprana.

Esa resistencia afecta no solo a la tecnología sino también a las personas. Llévese a los enfermeros practicantes y a los asistentes médicos. Gracias a los avances de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, estos médicos ahora pueden diagnosticar y tratar trastornos simples de manera competente y fiable que habrían requerido la formación y el juicio de un médico hace solo unos años. Las nuevas y precisas pruebas, por ejemplo, permiten a los asistentes médicos diagnosticar enfermedades tan simples como las infecciones por estreptococos y tan graves como la diabetes. Además, los estudios han demostrado que los enfermeros practicantes suelen dedicar más tiempo a los pacientes durante las consultas que los médicos y hacen mayor hincapié en la prevención y el mantenimiento de la salud.2 Sin embargo, muchos estados tienen reglamentos que impiden a los enfermeros practicantes diagnosticar enfermedades o recetar tratamientos que sean plenamente capaces de gestionar.

La razón errónea detrás de estas políticas es que, dado que las enfermeras practicantes no están tan bien formadas como los médicos, no son capaces de ofrecer una atención de calidad comparable. Es la misma lógica que utilizaron los fabricantes de miniordenadores para desacreditar el ordenador personal. Cuando un médico diagnostica una enfermedad infecciosa simple, el paciente solo utiliza la fracción de la formación del médico que se refiere a las enfermedades infecciosas simples. Los estudios han demostrado que los enfermeros practicantes con una formación comparable en enfermedades infecciosas simples pueden ofrecer una atención de calidad comparable en ese nivel del mercado, a pesar de que carecen de formación en trastornos más complejos.3

Algunos defensores miopes de los derechos de los pacientes afirman que los enfermeros practicantes pueden no tener el juicio necesario para reconocer cuando un trastorno va más allá de su experiencia. Sin embargo, los médicos de familia reconocen cuándo pueden tratar un trastorno y cuándo merece la pena remitirlo a un especialista. Seguro que los enfermeros practicantes, que trabajan en niveles aún más simples del mercado, pueden estar preparados para hacer lo mismo. Sospechamos que la verdadera razón para bloquear esa disrupción es el deseo predecible de los médicos de preservar su hegemonía tradicional en el mercado.

En lugar de trabajar para permitir la migración natural al mercado de lujo, que es una parte intrínseca del progreso económico, las organizaciones de atención gestionada, las aseguradoras y los reguladores actuales han hecho justo lo contrario. Han obligado a médicos altamente cualificados a bajar el mercado a diagnosticar infecciones de oído y bronquitis y han impedido que las enfermeras practicantes hagan cosas que la tecnología les permite hacer perfectamente bien. El resultado de esta política es perverso. Para mantener sus ingresos, los médicos de atención primaria se ven obligados a abandonar pacientes a un ritmo alarmante y, con frecuencia, solo dedican unos minutos a cada paciente. Eso reduce la calidad y la comodidad de la atención.

Esta práctica, que se ha generalizado en la mayoría de las organizaciones de cuidados gestionados, es similar a lo que habría ocurrido si algún organismo regulador a principios de la década de 1980 hubiera decretado que, dado que los microprocesadores tenían una potencia de cálculo inferior a los circuitos lógicos cableados, todos los ordenadores personales tenían que estar equipados con placas lógicas cableadas, no con microprocesadores. Tal reglamento habría detenido el progreso de la industria. El hecho de que pudiéramos utilizar ordenadores basados en microprocesadores para las tareas que eran capaces de realizar y máquinas basadas en lógica cableada para las tareas para las que los microprocesadores no eran adecuados, ha sido clave para la creación de una informática de alta calidad, práctica y rentable para todos nosotros. Permitir que las personas más baratas hagan cosas que antes eran inimaginables ha sido uno de los motores fundamentales del progreso económico, y las instituciones de salud establecidas han luchado contra ese motor con uñas y dientes.

Soluciones a la crisis

La crisis de la atención médica es profunda, sin duda. Sin embargo, la historia de otros revoluciones disruptivos ofrece una serie de sugerencias sobre cómo se podría gestionar una transformación sistémica. Describimos algunas de ellas aquí:

Cree y, a continuación, adopte un sistema en el que el nivel de habilidad del médico se adapte a la dificultad del problema médico.

Los problemas médicos van desde los más simples hasta los más complejos, como hemos dicho. Analicemos más de cerca ese alcance durante un momento. En los niveles más simples, el diagnóstico y el tratamiento pueden basarse en reglas: los datos precisos arrojan un diagnóstico inequívoco, lo que indica una estrategia terapéutica comprobada. Muchas enfermedades infecciosas entran en esta categoría. En los niveles intermedios, el diagnóstico y el tratamiento se realizan mediante el reconocimiento de patrones; ningún dato por sí solo da una respuesta, pero varios puntos de datos conducen a un diagnóstico definitivo. La aparición de la diabetes tipo I, por ejemplo, se diagnostica cuando se observa un patrón: visión borrosa, sed incesante, pérdida de peso y micción frecuente. Una vez que se confirma el diagnóstico, suelen existir protocolos de tratamiento relativamente estandarizados. En los trastornos más complejos, el diagnóstico y el tratamiento se realizan mediante la resolución de problemas. Estos problemas requieren la experiencia y el juicio colectivos de un equipo de investigadores clínicos y, a menudo, implican ciclos de pruebas, hipótesis y experimentación.

A estas alturas ya está claro que los niveles más simples los pueden tratar y diagnosticar de forma fiable los médicos menos cualificados, y también que las fuerzas institucionales lucharán contra esa realidad. No podemos permitir que esa oposición detenga la reforma. En cambio, debemos inventar procesos que puedan canalizar problemas complejos, que no se pueden resolver de un modo basado en reglas, a los médicos cuyas habilidades sean adecuadas para un modo de reconocimiento de patrones o resolución de problemas.

El progreso científico mueve los trastornos que antes se trataban en un modo de resolución de problemas hacia un modo de reconocimiento de patrones y los que tenían que abordarse mediante el reconocimiento de patrones hacia un régimen basado en reglas. El mapeo del genoma humano acelerará este proceso. No hace mucho, por ejemplo, se pensaba que la leucemia era una sola enfermedad. Diagnosticarlo y tratarlo era complejo: no había dos pacientes que respondieran de manera idéntica al mismo tratamiento y el tratamiento requería la experiencia, la intuición y las habilidades de resolución de problemas de los mejores oncólogos. Sin embargo, nuestra mejor comprensión del código genético humano ha ayudado a los investigadores a darse cuenta de que lo que antes llamábamos leucemia son en realidad al menos seis enfermedades diferentes. Cada uno se caracteriza por un patrón genético específico y los pacientes pueden diagnosticarse con precisión haciendo coincidir sus patrones con una plantilla.

Mientras que antes la terapia se aplicaba experimentalmente, una definición tan precisa de la enfermedad permitirá establecer protocolos de tratamiento precisos. Tecnologías disruptivas como esta son precisamente las que se necesitan para reformar la atención médica. Seguirán permitiendo a los cuidadores con menos experiencia hacer diagnósticos más precisos y ofrecer una atención de mayor calidad de la que podrían tener en el modo de resolución de problemas.

A los médicos les interesa aceptar este cambio. En lugar de luchar contra las enfermeras practicantes que están invadiendo su territorio, los médicos de atención primaria deberían ascender al mercado ellos mismos y utilizar los avances de las tecnologías de diagnóstico y terapéutica para prestar muchos de los servicios que ahora remiten a costosos hospitales y especialistas. En otras palabras, deberían generar disrupción a los que están por encima de ellos en lugar de librar una batalla reaccionaria y, en última instancia, inútil contra los disruptores de abajo.4 Que quede claro. Hoy en día, muchas organizaciones de atención gestionada ofrecen a los médicos de atención primaria un incentivo financiero no remitir a los pacientes a especialistas, para seguir tratando a los pacientes para los que no son competentes. Invitarlos a mudarse a un mercado de lujo de manera incompetente es una receta para el desastre. Las tecnologías disruptivas como las que hemos descrito permitirán a los cuidadores moverse de manera competente hacia arriba. Estas innovaciones son del tipo que reformarán la atención médica. Esta estrategia, a diferencia de la que empuja a estos médicos a la baja en el mercado o los alienta al alza sin permitir la tecnología, es coherente con la forma en que interactúan el progreso tecnológico y las necesidades de los clientes.

Invierta menos dinero en tecnologías complejas y de alta gama y más en tecnologías que simplifiquen problemas complejos.

Los mercados de valores no han sido generosos con las empresas que fabrican productos y equipos para el cuidado de la salud en los últimos años. Se percibe que otros sectores de la economía muestran un mayor potencial de crecimiento y beneficios. Creemos que una de las razones para ello es que gran parte de la energía y el capital gastados en el desarrollo de nuevos productos y servicios de salud se han destinado a la gama alta, a mantener tecnologías que permitan a los profesionales más cualificados resolver problemas que antes no podían resolverse. No cuestionamos el valor de estas innovaciones, pero no transformarán la atención médica. Las grandes oportunidades de crecimiento existen en los niveles más simples del mercado. La historia nos dice que los principales nuevos mercados en crecimiento se unen cuando los productos, los procesos y las tecnologías de la información permiten a grupos de personas menos remuneradas hacer las cosas en entornos más cómodos. Para generar disrupción real en el sistema de salud, el capital riesgo, la energía empresarial y el desarrollo tecnológico deben destinarse a estas iniciativas habilitadoras. En lugar de centrarse en soluciones complejas para problemas complejos, la investigación y el desarrollo deben centrarse en la simplificación.

No está del todo claro por qué no se ha dirigido más capital riesgo en esta dirección. Una posible razón es que las empresas emprendedoras individuales no pueden entablar peleas con los Goliats individuales; más a menudo, se enfrentan a un ejército de gigantes. Dado que los reguladores, los litigantes, las aseguradoras, los médicos, los hospitales y las facultades de medicina tienen intereses tan poderosos y entrelazados en el status quo, la disrupción podría requerir el enfoque estratégico concertado de las principales compañías de atención médica, como Johnson & Johnson, Baxter, Medtronic o Merck. Con el tiempo, podrían superar la inercia de las instituciones arraigadas. Una serie de proyectos empresariales disruptivos lanzados por estas empresas les generaría un crecimiento mucho mayor, con menos inversiones, que la búsqueda continua de tecnologías sostenibles que permitan a los especialistas adentrarse aún más en las complejidades de alta gama.

Cree nuevas organizaciones para hacer lo disruptivo.

El sector de la salud actual está intentando preservar instituciones anticuadas. Sin embargo, la historia de los innovaciones disruptivos nos dice que esas instituciones serán sustituidas, muy pronto, por nuevas instituciones cuyos modelos de negocio se adapten a las nuevas tecnologías y mercados.

Cuando los innovaciones disruptivos invaden los principales mercados de otros sectores, normalmente un período difícil precede a la llegada de productos y servicios realmente prácticos, de menor coste y de mayor calidad. Entre 1988 y 1993, por ejemplo, cuando los ordenadores personales en red se convirtieron en la arquitectura de tecnología de la información dominante, los antiguos líderes del sector cayeron en el caos. Juntos, los fabricantes de ordenadores centrales y miniordenadores registraron pérdidas operativas de 20 000 millones de dólares durante ese período. Ninguna de estas empresas pudo adaptar su modelo de negocio para competir en el mundo de los ordenadores personales. En cambio, parecía que solo podían apretar las tuercas de sus procesos actuales, atacando los costes mediante fusiones y despidos, a medida que se iban agotando. Durante este período, no fue la industria de la informática la que estuvo en crisis, solo lo estuvieron sus instituciones tradicionales. Los innovadores disruptivos como Intel, Sun, Microsoft y Dell estaban creando un valor extraordinario.

Las enormes pérdidas financieras que sufren los hospitales y las instituciones de atención gestionada en la actualidad reflejan exactamente las que les ocurrió a los actores dominantes de otros sectores en crisis. Y están respondiendo de la misma manera: reforzando los controles de sus modelos de negocio actuales. Se están fusionando, cerrando instalaciones, despidiendo trabajadores, formando grupos de compras, retrasando los pagos, añadiendo capas de trabajadores generales orientados al control y contratando consultores, al tiempo que hacen su trabajo de una manera fundamentalmente inalterada. De hecho, los miles de millones de dólares que los grandes hospitales generales gastan en crear sistemas de tecnología de la información y crear sistemas de alimentación integrados para los consultorios grupales de los médicos y los hospitales de atención primaria, secundaria y terciaria están diseñados para preservar, en lugar de desplazar, las instituciones existentes.

Siempre necesitaremos algunos hospitales generales para ofrecer cuidados intensivos y críticos a los pacientes más enfermos, del mismo modo que todavía necesitamos que IBM e Hitachi fabriquen ordenadores centrales para las aplicaciones informáticas más complejas. Sin embargo, es muy probable que la atención de los trastornos que afectan principalmente a un sistema del cuerpo, desde los dolores de oído hasta las enfermedades cardíacas y renales, se traslade a instituciones centradas, cuyo alcance les permita brindar una mejor atención con menos gastos generales relacionados con la complejidad. Si la historia sirve de guía, el sistema de salud solo se puede transformar creando nuevas instituciones que puedan prestar con capacidad la gran mayoría de esa atención, en lugar de intentar una transformación tortuosa de las instituciones existentes que se diseñaron para otros fines.

Los líderes de las compañías hospitalarias y de cuidados gestionados actuales podrían beneficiarse de comparar los enfoques que S.S. Kresge y F.W. Woolworth adoptaron hacia la disruptiva venta minorista de descuentos, a principios de la década de 1960, como relata Clayton Christensen El dilema del innovador . Kresge abordó la disrupción cerrando sistemáticamente el 10% de sus tiendas de variedades cada año y destinando todo su dinero a su disruptivo emprendimiento, Kmart. Woolworth, por el contrario, intentó mantener su ritmo de inversión en sus tiendas tradicionales mientras creaba su división de venta minorista con descuentos, Woolco. A pesar de que Woolworth era mucho más grande y tenía bolsillos mucho más profundos, Woolco y, en última instancia, todas las tiendas de variedades de Woolworth se retiraron. Las lecciones para las instituciones médicas actuales: no dude en inventar una institución que pueda arruinarlo y deje de invertir en modelos de negocio moribundos.

Superar la inercia de la regulación.

Los intentos de utilizar la regulación para evitar los ataques disruptivos son bastante comunes. Los fabricantes de automóviles estadounidenses, por ejemplo, se basaron en las cuotas de importación siempre que pudieron para mantener a raya a Toyota y Honda, disruptivos. Lamentablemente, los reguladores se inclinan a proteger aún más las profesiones e instituciones arraigadas en el cuidado de la salud que con los fabricantes de automóviles estadounidenses. Los vínculos entre esas instituciones, los reguladores federales y estatales y las compañías de seguros son sólidos; se utilizan para preservar el status quo. (Nada más podría explicar por qué las enfermeras practicantes tienen prohibido diagnosticar enfermedades simples en tantos estados).

En lugar de trabajar para preservar el sistema existente, los reguladores de la salud tienen que preguntarse cómo pueden permitir que surjan innovaciones disruptivos.

En lugar de trabajar para preservar el sistema existente, los reguladores tienen que estructurar sus funciones de manera diferente. Tienen que preguntarse cómo pueden permitir que surjan innovaciones disruptivas. Volvamos al ejemplo con el que empezamos: la máquina de rayos X de bajo coste. Supongamos que los reguladores querían que esta innovación disruptiva funcionara en los consultorios médicos, pero estaban preocupados por los posibles riesgos. Es posible que exijan que todas las imágenes interpretadas en el consultorio de un médico por una persona que no sea radiólogo se transmitan por Internet a un centro de segunda opinión, donde radiólogos expertos puedan confirmar los diagnósticos iniciales. Admito que eso requeriría un cambio masivo en la forma en que los reguladores hacen su trabajo.

La necesidad de liderazgo

Una vez que una industria entra en crisis, los líderes individuales suelen quedar paralizados. Son incapaces de adoptar enfoques disruptivos porque la rentabilidad de las instituciones que dirigen se ha reducido mucho. Por lo general, no solo ignoran las posibles perturbaciones, sino que trabajan activamente para desacreditarlas y oponerse a ellas. Hasta ahora, este patrón también se ha mantenido en la industria de la salud.

La revolución disruptiva exitosa de este sistema se desarrollará más rápido y con mucho menos dolor para todos si los líderes a nivel regional y nacional trabajan juntos, no para regular el sistema existente, sino para coordinar la eliminación de las barreras que han impedido que se produzcan perturbaciones. Lamentablemente, en este año de elecciones presidenciales, las propuestas de los dos partidos principales para hacer frente a la crisis de la atención médica se han moldeado dentro del sistema establecido. Estas propuestas se pueden dividir en tres categorías de soluciones: controlar los costes consumiendo menos atención médica; imponer controles de reembolso que obliguen a los proveedores de alta gama a ser más eficientes; y utilizar el dinero del gobierno para subvencionar los altos costes de la atención médica para segmentos específicos de la población. Ninguna de estas propuestas aborda las causas fundamentales de los dilemas a los que se enfrenta el sistema de salud.

Los líderes del gobierno y del sector de la salud tienen que dar un paso adelante para ayudar a las aseguradoras, los reguladores, las organizaciones de atención gestionada, los hospitales y los profesionales de la salud a trabajar juntos para facilitar la disrupción en lugar de unirse para evitarla. Si lo hacen, algunas de las instituciones establecidas quebrarán. Sin embargo, muchos más proveedores de atención médica se darán cuenta de las oportunidades de crecimiento que conlleva la disrupción, porque la disrupción es el mecanismo fundamental a través del cual crearemos un sistema de salud de mayor calidad, más práctico y de menor coste. Si los líderes con esa visión dan un paso adelante, todos tendremos acceso a más atención médica, no a menos.

Los autores expresan su agradecimiento a Jeff Elton y a su personal de Integral, Incorporated, por sus contribuciones a este artículo.

1. Clayton M. Christensen, El dilema del innovador: cuando las nuevas tecnologías provocan la quiebra de las grandes empresas (Prensa de la Escuela de Negocios de Harvard, 1997).

2. Véase James Lardner, «Para las enfermeras, se rompe una barrera», U.S. News & World Report, julio de 1998.

3. Richard A. Cooper, MD y col. «Funciones de los médicos no médicos como proveedores autónomos de atención a los pacientes», MERMELADA, 2 de septiembre de 1998. Estas fuerzas del mercado ya están actuando. Se estima que para el año 2005, el número de enfermeros practicantes en la práctica clínica será igual al número de médicos de familia. Entre 1992 y 1997, el número de escuelas que ofrecen programas de cualificación para los NP se duplicó con creces, pasando de menos de 100 a aproximadamente 250. Durante ese mismo tiempo, el número de estudiantes que cursaban estudios de NP se quintuplicó, pasando de 4000 a más de 20 000.

4. Las pruebas de que los especialistas ya están siendo interrumpidos de esta manera se encuentran en un informe de 1995 del Consejo de Educación Médica de Posgrado, que pronosticaba una superación de 115 000 especialistas para el año 2000. Véase Stephen M. Shortell y otros. , Rehacer la atención médica en los Estados Unidos: crear sistemas de prestación organizada (Jossey-Bass Publishers, 1996), pág. 298.