Por qué este sistema de salud ofrece reembolsos a los pacientes insatisfechos

Poco después de que Karen Hull, de 46 años, se sometiera a una cirugía discal electiva en uno de nuestros hospitales, utilizó un nuevo Aplicación Geisinger para solicitar el reembolso de 150 dólares de su responsabilidad financiera de 2250 dólares. El problema no estaba en la cirugía, salió bien. Pero Karen no estaba contenta con la llamada que había recibido antes de un representante del hospital que le había pedido un «pago de buena fe», lo que le hizo sentir que no confiábamos en que acudiera a la cirugía. Tampoco le gustaba que la hubieran hecho esperar para comer después de la cirugía cuando no había comido en todo el día. Los 150 dólares en sí no eran especialmente importantes para ella, pero la solicitud, explicó, era simbólicamente importante; quería asegurarse de que entendíamos lo que no lo hizo le va muy bien la experiencia.

La comunicación de Karen, y otras similares, representan un éxito para nosotros: habíamos creado un sistema para asegurarnos de fomentar las críticas (en esencia, invitar a los pacientes a decir lo que piensan) para que pudiéramos aprender y mejorar. En la base del programa había dos premisas fundamentales: primero, que los pacientes descontentos suelen permanecer en silencio y que darles voz revelará oportunidades insospechadas de mejora; y segundo, que la experiencia del paciente y la calidad de la atención están relacionadas. Mejorar lo primero puede mejorar lo segundo.

La relación médico-paciente ha sido sacrosanta durante mucho tiempo. Pero confiar cómodamente en esta «preciosa» relación nos ha dejado en una situación en la que los clientes de muchos otros sectores (como el comercio minorista) suelen recibir mejor trato desde el punto de vista de la experiencia que a los pacientes de medicamentos. En noviembre de 2015, el Sistema de Salud Geisinger lanzó su Experiencia comprobada programa: una amplia iniciativa de reingeniería cultural y de procesos cuyo objetivo a largo plazo no es solo garantizar la mejor experiencia de cliente en la atención médica, sino ofrecer la mejor experiencia de cliente de cualquier sector. En el centro de nuestro programa se encuentra una política de reembolsos «sin preguntas» para la responsabilidad financiera de los pacientes. Durante los primeros cuatro meses pusimos a prueba la aplicación de reembolsos con pacientes seleccionados de cirugía bariátrica y espinal que tenían copagos especialmente altos. En marzo de 2016 ampliamos el programa de reembolsos en todo el sistema para incluir a todos los pacientes y todas las formas de responsabilidad financiera individual del paciente (copago, coseguro y deducible). En última instancia, el 84% del dinero solicitado se canaliza mediante un ajuste en la factura antes de que se envíe y el resto se reembolsa tras el pago del paciente. Avanzamos con bastante rapidez en esto. No queremos empeorar la experiencia estropeando también la solicitud de reembolso.

Centro de información

• Innovar para obtener una buena relación calidad-precio en el cuidado de la salud

  Patrocinado por Medtronic

  Explorando formas vanguardistas de reducir los costes y mejorar la calidad.

La reacción fuera de Geisinger fue rápida y, a veces, escéptica. «Me preocupa si usar la palabra «tonto» o «estúpido». Es una idea estúpida. Es una idea horrible. Envía un mensaje equivocado al paciente», dijo un profesor de una escuela de negocios citado en el Scranton Times-Tribune. Los pacientes insatisfechos han sido durante mucho tiempo, en el mejor de los casos, un inconveniente gestionado discretamente (si es que lo hacen) y, en el peor, una fuente de vergüenza interna y motivo de burla («El paciente se equivoca. Hicimos una revisión y la atención fue adecuada».) Creamos este programa deliberadamente con un espíritu de diseño abierto y consumista. Sospechamos con razón que los medios de comunicación encontrarían cierto grado de fascinación por la historia. Sin embargo, nuestra mayor motivación era meternos la piel en el juego para que nuestros 30 000 empleados lograran una experiencia de paciente excelente en todo momento y crear una función de fuerza para mejorar, descubriendo problemas que desconocíamos.

  Principios subyacentes

La implementación del programa, por supuesto, ha requerido prestar especial atención a las cuestiones humanas y de proceso. Sabíamos desde el principio que esto solo podía funcionar si todos, desde los administradores de primera línea hasta los directores de departamento, entendían que ninguna solicitud de reembolso implicaría una sanción para ningún empleado. Al asegurarnos de que las solicitudes se consideraran únicamente oportunidades de aprendizaje, permitimos al personal solucionar abiertamente los problemas que el programa revelaba en lugar de tratar de ocultarlos. Y sabíamos que surgirían dudas en Geisinger y más allá sobre si los pacientes abusarían del programa. Como primer director, asumimos desde el principio que nuestros pacientes tratarían con honestidad con nosotros; un mensaje externo orientador para los pacientes ha sido: «Usted deposita su confianza en nosotros y nosotros depositamos nuestra confianza en usted». Sin embargo, se habló mucho sobre la posibilidad de» riesgo moral» abusos del programa a medida que se extendía a toda nuestra población; ¿un pequeño subgrupo de participantes subvencionaría su atención exigiendo reembolsos injustificados? Ha habido algunos casos en los que parecía que un paciente estaba jugando con el sistema, pero no hemos visto abusos flagrantes de la iniciativa.

Si bien el programa tiene costes marginales (hablaremos de esto más adelante), creemos que los beneficios en términos de aprendizaje, mejora de los procesos y experiencia del paciente los compensan con creces. Porque seguimos cada solicitud de reembolso con comunicación directa con el paciente o la familia, nos hemos enterado de que solo una minoría de las quejas tienen que ver con la calidad de la atención médica. Más bien, las quejas suelen tener que ver con la forma en que prestamos la atención médica «correcta», lo que nos permite mejorar la prestación de una atención que ya es buena y mejorar la experiencia del paciente. El cuidado correcto no es un valor absoluto e invariable. Cuando la atención se presta con menos dignidad, compasión o eficacia de lo que debería ser, la experiencia puede percibirse fácilmente como negativa, incluso si la atención tiene éxito en términos estrictamente clínicos. Por ejemplo, algunos pacientes han solicitado el reembolso debido al ruido ambiental provocado por las obras, que afectaba significativamente a su descanso y recuperación. En respuesta, además de conceder reembolsos, hemos modificado los cronogramas de construcción para reducir las molestias de los pacientes.

Mejorar los resultados

Desde su amplia implantación, hemos visto un aumento del 23% en las comunicaciones entre los pacientes y los defensores de la experiencia de los pacientes. El 71% son quejas, el 24% son solicitudes de asistencia y el 5% son elogios. El 20% de las quejas se refieren a dificultades para concertar citas ambulatorias y acceder a la atención. El 8,7% se refieren a problemas financieros y de facturación, el 8,4% a problemas relacionados con las dificultades para acceder a los resultados o a la información médica y el 7,7% a quejas sobre el comportamiento o la actitud del proveedor. Recibimos una media de 122 solicitudes de reembolso al mes a través de este programa, con una media de 464$ cada una, una suma que equivale a unos 680 000$ en solicitudes al año. Si bien fomentar los reembolsos específicamente para las quejas de los pacientes es novedoso, la práctica general de ofrecer ajustes y reembolsos discretamente por cosas como los errores de facturación y otros problemas de los pacientes no es nueva para Geisinger ni para la mayoría de los demás sistemas de salud. Durante el ejercicio fiscal anterior a la implementación de este programa, hicimos una media de 234 443 dólares al mes en ajustes en todo el sistema. Curiosamente, el nuevo programa de reembolsos parece haber provocado una disminución significativa (aunque no una compensación total) del importe de ajuste base anterior por mes.

Para responder al creciente volumen de comentarios, hemos contratado a otros dos defensores de pacientes a tiempo completo y uno a media jornada, y a dos empleados administrativos adicionales para apoyar el programa. Además, hemos contratado a un empleado cuyo trabajo consiste en abordar solo las inquietudes planteadas en la oficina del CEO. Una de esas quejas de un paciente fue, de hecho, una gran inspiración para la génesis de este programa. Nuestro plan de seguro médico había notificado debidamente a sus miembros sobre un nuevo copago de 1000 dólares para cierto tipo de cirugía. Pero, al recibir una factura después de la cirugía, uno de nuestros pacientes se quedó sorprendido: no le habíamos comunicado claramente el nuevo copago a él ni a los demás. Reembolsamos el copago y mejoramos nuestra comunicación al respecto.

Además del marcado aumento del volumen de comentarios de los pacientes desde la creación del programa, hemos observado una relación sólida entre la cobertura mediática o los anuncios públicos en torno al programa y el aumento de los comentarios de los pacientes y las solicitudes de reembolso en las semanas siguientes. Este hecho interesante y quizás esperado tiene implicaciones importantes: si podemos suponer con seguridad que el sistema y sus proveedores no tienen un peor desempeño de alguna manera en las semanas posteriores a la cobertura de los medios de comunicación o los anuncios, estos grandes repuntes confirman nuestras sospechas de que nuestros pacientes descontentos (y seguramente los de otros sistemas) suelen guardar silencio.

Iniciativas como esta tienen que ir más allá de ofrecer una aplicación para presentar quejas o reembolsar a los pacientes insatisfechos. El objetivo debe ser una estrategia global de participación de los pacientes. El enfoque de Geisinger consiste tanto en la evolución cultural como en los nuevos procesos. Todos los empleados han recibido instrucciones sobre la «recuperación del servicio» in situ, lo que ayuda a un paciente insatisfecho a quedar satisfecho, y se les anima a solucionar los problemas en tiempo real. Hay vales de aparcamiento, comida y otros vales en todas las áreas de servicio y cada empleado está autorizado a dispensarlos según su criterio. Realizamos frecuentes rondas administrativas masivas y simultáneas para pacientes ambulatorios y hospitalizados, en las que cientos de líderes y administradores clínicos de todos nuestros hospitales caminan e interactúan con los pacientes, solucionando los problemas de la forma más inmediata y abriendo el diálogo con los pacientes. En un caso, los líderes que acudieron a nuestro centro de tratamiento de adicciones químicas se enteraron de que las almohadas cubiertas de plástico tan comunes en los hospitales eran una fuente importante de insatisfacción de los pacientes por una razón inesperada: cuando algunos pacientes sufren abstinencia, la sudoración profusa sobre una almohada de plástico puede resultar muy desagradable. Nuestro equipo fue a una tienda departamental esa noche a comprar 70 almohadas de algodón y cambió la política para que cada paciente ingresado recibiera una almohada nueva y suave.

Aumentar la calidad

Los críticos de los programas que mejoran la satisfacción de los pacientes suelen dar a entender que hay una falsa equivalencia entre los esfuerzos orientados a mejorar calidad y los que tienen como objetivo mejorar experiencia del paciente — que los esfuerzos de calidad son de alguna manera superiores. Es cierto que la experiencia del paciente se ha visto afectada por parecer una «ciencia blanda», mientras que el trabajo de calidad se ha visto reforzado por el aparente rigor de las métricas. También hay algunos pruebas limitadas que ciertos esfuerzos para mejorar la satisfacción de los pacientes pueden reducir la calidad de los resultados. Pruebas sólidas más recientes ( aquí y aquí) sugiere que la mejora de la satisfacción de los pacientes se correlaciona, de hecho, con mejores resultados y calidad de salud: el aumento de la satisfacción se asocia con una menor duración de la estancia en el hospital, una menor tasa de readmisión, una reducción de la mortalidad y un menor número de complicaciones menores.

Estamos de acuerdo en que los esfuerzos superficiales y mal realizados para mejorar la experiencia de los pacientes serán neutrales o, a veces, perjudiciales para los resultados y los costes. Por ejemplo, casi la mitad de los médicos encuestados en un estudio denunció haber brindado una atención médica inapropiada, como recetar narcóticos o antibióticos en exceso, en respuesta a la presión por lograr niveles más altos de satisfacción de los pacientes. Un programa como este no es más que un ejercicio simplista si no se traduce en esfuerzos organizados para abordar los problemas que provocan las quejas de los pacientes. Esta iniciativa ha llevado a una mayor alineación entre las líneas de servicio clínico, el equipo de experiencia del paciente y las finanzas: ahora tenemos un proceso mucho más sólido para llevar los comentarios de los pacientes a las áreas de servicio a fin de abordar los factores que conducen a la insatisfacción, y hemos observado el efecto halo en el que la mejora de un área que ha sido objeto de una queja conduce a una mejora en otras áreas de servicio que no eran en sí mismas objetivos. En última instancia, esperamos que los esfuerzos concertados para mejorar la satisfacción de los pacientes mejoren necesariamente la calidad de la atención mediante una eficiencia compartida, nuevos comportamientos y expectativas de los compañeros y una nueva dedicación a profesionalismo.