Por qué es difícil medir la mejora de la salud de la población

Los programas ambiciosos para mejorar el sistema de salud de los EE. UU. suelen incluir mejorar la salud de la población entre sus objetivos. Por ejemplo, ese es uno de los del Instituto para la Mejora de la Atención Médica «Triple objetivo» (además de mejorar la experiencia del paciente y reducir el coste per cápita de la atención). Del mismo modo, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) está diseñada para mejorar la salud de la población de múltiples maneras, la más obvia es mejorar el acceso a la atención. Pero la ACA también tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención, mejorar la prevención y promover la salud mediante la implementación de organizaciones de cuidados asequibles (ACO) y el establecimiento de una nueva Fondo de Prevención y Salud Pública.

Uno de los grandes desafíos de estos esfuerzos radica en cómo medir el éxito. En general, la salud de la población se define como los resultados de salud de un grupo de personas y la forma en que esos resultados se distribuyen dentro del grupo. Pero la mayoría de las discusiones sobre la medición de los resultados se centran en el grupo en su conjunto y descuidan la distribución.

Eso es lamentable porque, como todos los empresarios saben, lo que se mide es lo que se gestiona. Si nos limitamos a medir la salud general de la población, es casi seguro que podemos mejorarla centrándonos en la fruta fácil de alcanzar, es decir, mejorar la salud de los grupos que son fácilmente accesibles y más dispuestos a cambiar su comportamiento. (Piense, por ejemplo, en los programas de bienestar que son comunes hoy en día en el mundo empresarial.) Pero estos esfuerzos aumentarán inevitablemente las brechas de salud, mejorarán la salud de algunas personas y dejarán atrás a las comunidades marginadas.

Cerrar esas brechas debería estar en el centro de los esfuerzos para medir y mejorar la salud de la población, aunque eso signifique sacrificar parte de la eficiencia. Por ejemplo, se ha dedicado mucho esfuerzo a las aplicaciones de intervención conductual, como las que se diseñan para ayudar a las personas a dejar de fumar. Aunque los datos aún no están disponibles, es plausible que estas aplicaciones marquen la diferencia para las personas que las utilizan. Pero es casi seguro que esos usuarios son personas que tienen fácil acceso a la tecnología y a la disciplina para aplicarla. Las personas que no pueden pagar un teléfono inteligente ni llevar una vida lo suficientemente organizada como para dejarse llevar por las aplicaciones quedan fuera, lo que aumenta la brecha de salud entre los usuarios y los no usuarios de las aplicaciones.

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• Medir los costes y los resultados de la atención médica

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, explorando formas vanguardistas de mejorar la calidad y reducir los residuos.

Estos enfoques probablemente expliquen lo que ha ocurrido con la disminución del consumo de tabaco en los Estados Unidos. Solo alrededor de 1 de cada 5 adultos fuma ahora, un mínimo histórico, pero estamos atrapados ahí porque la mayoría de los fumadores están en los niveles socioeconómicos más bajos. Un enfoque alternativo tendría como objetivo explícito reducir la brecha haciendo el trabajo más duro y caro de dirigirse a los fumadores con menos medios e inscribirlos en programas para dejar de fumar. Esto podría desviar los esfuerzos de la estrategia de los teléfonos inteligentes, lo que podría resultar en tasas generales de tabaquismo algo más altas, sacrificando parte de la eficiencia y el ahorro de costes en favor de una mayor equidad.

¿Por qué deberíamos estar dispuestos a aceptar esos sacrificios, especialmente en un momento en que los costes de la atención médica dominan los titulares? Hay tres razones:

• La equidad en salud podría cerrar las brechas sociales y generar dividendos mucho mayores que el simple ahorro de costes. La salud es un bien público que forma parte del tejido social. Las desigualdades en salud deshilachan ese tejido y contribuyen a aumentar el resentimiento contra las desigualdades sociales.
• Reducir las brechas de salud es un valor que impulsa gran parte de la atención médica. Descuidar esa equidad debilita la credibilidad y el prestigio de las organizaciones de salud. Nada socava esa posición como los cargos de «Cadillac care», disponible solo para los «que tienen» de la sociedad. Y la credibilidad y la reputación son recursos esenciales para las organizaciones de salud que buscan mejorar nuestra salud colectiva.
• En un mundo cada vez más interconectado, es imposible separar los grupos sociales. La mala salud de algunos grupos pone en peligro la salud de todos los grupos. Pensemos en el reciente brote de sarampión que comenzó en Disneyland y se extendió ampliamente porque algunos padres se oponen a vacunar a sus hijos. Cuando una parte crítica de una comunidad se inmuniza contra una enfermedad contagiosa, la mayoría de los miembros de la comunidad están protegidos. Esta «inmunidad colectiva» depende no solo de si un niño individual está vacunado, sino cuántos los niños también están vacunados.

O piense en la reciente epidemia de ébola en África occidental, que amenazaba con convertirse en una pandemia mundial. Si bien la preocupación por la salud de los africanos occidentales puede parecer un problema lejano para algunos de nosotros, su salud en una era de preparación para viajar está inextricablemente vinculada a la salud de los estadounidenses, un hecho ineludible que debería llevar incluso a los más preocupados por los costes a pedir que se invierta en una mejor salud para todos.

Hay varias maneras de cambiar el enfoque de la medición de los indicadores de salud, pasando del rendimiento absoluto a una medición que tenga en cuenta las diferencias entre grupos. En primer lugar, podemos hacer de cerrar las brechas de salud entre los grupos uno de los principales objetivos de la mejora de la salud.

En segundo lugar, podemos incluir los indicadores relativos de salud junto con los indicadores absolutos en las métricas. Esto requerirá que los sistemas de salud midan los factores en torno a los que podemos esperar diferencias (como la raza, el origen étnico y los ingresos) y tabulen, informen y se hagan responsables del logro relativo de los indicadores de salud en estos grupos.

Por último, podemos establecer incentivos que promuevan tanto la eficiencia a la hora de mejorar las cifras absolutas como la equidad a la hora de cerrar las brechas. La tarea de estimular la adopción de estos incentivos puede que inicialmente tenga que recaer en el gobierno. Pero con el tiempo, podrían integrarse en la cultura de los proveedores y provocar un cambio en los indicadores del sistema que valoramos y recompensamos. Con estos incentivos, los pagadores y los proveedores podrían ampliar sus expectativas sobre los resultados para incluir la equidad, lo que en última instancia beneficia a todos.