Uso de paquetes de pagos para mejorar la experiencia del paciente

En 2013, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid lanzó la iniciativa de pagos combinados para la mejora de la atención (BPCI), un programa que los proponentes esperaban que pudiera frenar los costos de la atención médica mediante el «paquete» de pagos de toda la gama de servicios que componen un episodio de atención. Los cuidados combinados para la artroplastia de cadera y rodilla han supuesto un enorme ahorro y buenos resultados. Sin embargo, las investigaciones sugieren que es posible que los paquetes no funcionen tan bien para otros tipos de afecciones, como los ataques cardíacos. La razón es que las artroplastias de cadera y rodilla son eventos discretos y planificados previamente, con un recorrido del paciente bastante estandarizado y uniforme. Los ingresos médicos siguen un curso mucho más fragmentado y mucho menos coherente. Un paquete podría ser un poderoso mecanismo político que aliente a los hospitales a crear vías clínicas estandarizadas y a ofrecer una atención más coordinada y eficiente para las afecciones médicas.

••• En 2013, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid lanzó la iniciativa de pagos combinados para la mejora de la atención (BPCI), un programa que los proponentes esperaban que pudiera frenar los costos de la atención médica mediante el «paquete» de pagos de toda la gama de servicios que componen un episodio de atención. Sin duda, el modelo parecía una buena apuesta, ya que recompensaría a los hospitales por reducir el costo de la atención de sopa a frutos secos para cualquiera de las 48 afecciones y los penalizaría por sobrecostos. De hecho, el paquete de cuidados para una artroplastia de cadera y rodilla ha sido un[éxito dramático](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2553001) con ahorros evidentes y sin aumento de las visitas al servicio de urgencias, los reingresos o la mortalidad a 30 días. Sin embargo,[nuestra investigación](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1801569) sugiere que es posible que los paquetes no funcionen tan bien en otros tipos de condiciones. Eso no significa necesariamente que el problema esté en el propio modelo de pago combinado. Más bien, creemos que podría deberse a la naturaleza fragmentada del viaje del paciente en un sistema disfuncional, que queda al descubierto por la falta de impacto de los paquetes médicos. Pero antes de ahondar en ese diagnóstico, demos un paso atrás y analicemos la investigación. Con nuestros colegas John Orav y Jie Zheng, utilizamos las solicitudes de Medicare de 2013 a 2015 para identificar las admisiones por las cinco afecciones médicas más comunes cubiertas por la iniciativa de pagos combinados de Medicare: ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sepsis. Calculamos los costes de cada «episodio» (la hospitalización más todos los costes de los 90 días posteriores al alta) para los hospitales que se unieron a la BPCI y los hospitales que no se unieron (nuestro grupo de control). Luego, analizamos si los costes cayeron más en los hospitales del BPCI que en los hospitales de control tras el inicio del programa. En general, el pago promedio de Medicare por episodio de atención en las cinco afecciones (unos 24 000 dólares) cayó solo unos cientos de dólares, una cantidad estadísticamente insignificante. Además, no hubo ninguna diferencia en los cambios a lo largo del tiempo en función de si los hospitales participaban o no en el programa. Tampoco encontramos diferencias en la complejidad clínica, la duración de la estancia, el uso del servicio de urgencias o el reingreso 30 o 90 días después del alta hospitalaria o el fallecimiento 30 o 90 días después del ingreso entre el hospital de intervención y el de control. En resumen, en el caso de estas cinco afecciones médicas comunes, el pago combinado no afectó a los costes ni a los resultados clínicos, al menos durante el primer año del programa. No sabemos exactamente por qué los paquetes tuvieron éxito para las artroplastias de cadera y rodilla, pero no para las afecciones médicas. Quizás todos los hospitales que se apuntaron a los paquetes de cadera y rodilla estaban mucho más motivados que los hospitales que se apuntaron a los paquetes médicos. O quizás simplemente tengamos que esperar más tiempo para ver el impacto de los paquetes en una gama más amplia de condiciones. Sin embargo, sospechamos que estos patrones reflejan la complejidad y la fragmentación del recorrido de los pacientes con afecciones médicas comunes como causa y arrojan luz no solo sobre cómo podemos ayudar a los hospitales a tener éxito con paquetes, sino también sobre cómo podríamos mejorar la experiencia de los pacientes. Las artroplastias de cadera y rodilla son eventos discretos y planificados previamente, con un recorrido del paciente bastante estandarizado y coherente, desde la evaluación preoperatoria hasta la fecha programada del quirófano y la rehabilitación posoperatoria, y con un solo «capitán» del barco. El cirujano que realiza la operación es el responsable final de todo el curso clínico del paciente. También para el paciente, hay una persona de referencia obvia antes del ingreso, durante la hospitalización y después del alta. La mayoría de los pacientes a los que se les hace una artroplastia total podrían decirle el nombre de su cirujano incluso años después del procedimiento, a menudo con mucho cariño. Los ingresos por motivos médicos siguen un curso completamente diferente. Piense en lo que le pasa a un paciente que viene al hospital con una exacerbación de una insuficiencia cardíaca. Desde luego, no planificó el ingreso y puede que no tenga una relación preexistente con el médico al que consulta en el hospital. Consulta al médico del servicio de urgencias que resulta que está de guardia ese día y, según la gravedad clínica, la disponibilidad de camas y el horario de llamadas de los residentes y pasantes si se encuentra en un hospital universitario, podría acabar ingresada en un servicio de medicina general, servicio de hospitalista, servicio de cardiología, unidad de cuidados intensivos médicos o unidad de cuidados intensivos cardíacos. Su equipo de cuidados podría cambiar a diario, incluidos los enfermeros y los auxiliares de enfermería. Durante su estancia en el hospital, puede que consulte a cardiólogos, internistas y nefrólogos, así como a fisioterapeutas, farmacéuticos, trabajadores sociales y planificadores de alta. Al momento del alta, puede que tenga o no previsto que regrese para ver a alguien que haya estado involucrado en su atención hospitalaria, según el lugar donde desee establecer o mantener un seguimiento cardiovascular, y es probable que no haya un protocolo posterior al alta para el seguimiento y la rehabilitación, ni relaciones formales con el centro de ancianos o la agencia de salud a domicilio en el que sea dada de alta. Para mejorar la trayectoria de esta paciente por el sistema de salud y aumentar las probabilidades de que los pagos combinados le ayuden a lograr mejores resultados y al sistema a reducir sus costes, primero tenemos que entender el viaje. Los patrones de atención son heterogéneos en cuanto a las afecciones médicas en comparación con las cirugías electivas discretas. Y tal vez la abrumadora complejidad y fragmentación del recorrido del paciente en la mayoría de los ingresos médicos no planificados expliquen por qué los paquetes médicos son difíciles y por qué son tan importantes. El fracaso temprano de los paquetes médicos es una ventana al sistema de salud desarticulado y fragmentado que sufren la mayoría de nuestros pacientes (y los propios médicos). Incluso el primer paso para que los hospitales elijan participar en la BPCI para una afección médica (tratar de averiguar quién tiene que estar sentado a la mesa para hablar sobre la mejora de la atención a lo largo del episodio clínico) no es fácil. Pero en lugar de disuadirnos de utilizar paquetes como una forma de mejorar la atención, esta complejidad hace que sea aún más importante utilizar mecanismos como los programas de pago combinados para incentivar a los sistemas de salud a cambiar el paradigma. Los hospitales pueden y deben diseñar e implementar vías clínicas estandarizadas y ofrecer una atención más coordinada y eficiente para las afecciones médicas, y la agrupación puede ser un poderoso mecanismo político que nos ayude a lograrlo. Los cinco años de experiencia que tenemos con la BPCI parecen tiempo suficiente para aprender mucho sobre ella. Y quizás con más tiempo y mayores incentivos, los hospitales estén en mejores condiciones y estén más dispuestos a realizar los cambios necesarios en la prestación de cuidados para que los paquetes médicos sean eficaces y creen una mejor experiencia para los pacientes. Pero por ahora, solo estamos arañando la superficie y queda mucho más por aprender sobre el uso de paquetes para diferentes afecciones y diferentes pacientes. De hecho, los paquetes son solo una de una serie de innovaciones en las políticas con las que Medicare y otros están experimentando para superar el pago tradicional por servicio. El camino hacia una política mejor será largo y sinuoso. Solo podemos esperar que, en el camino, descubramos mucho sobre una atención más eficiente y, lo que es más importante, formas de controlar los costes y mejorar los resultados que son importantes para los pacientes.