Un enfoque de la atención de la salud mental centrado en los resultados
por Aparna Atluru
Resumen:
Las herramientas estandarizadas ahora permiten a los empleadores o a las aseguradoras hacer un seguimiento de la eficacia de la atención de salud mental. Esto, a su vez, permite crear contratos que vinculen el reembolso a la eficacia del tratamiento. En este artículo, los autores, que son los cofundadores de una plataforma para ofrecer cuidados de salud mental virtuales, ofrecen cinco consideraciones a la hora de crear este tipo de contratos.
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Durante la última década, los proveedores de seguros y los sistemas de salud autoasegurados de los Estados Unidos han optado cada vez más por modelos de atención basados en el valor que vinculan una parte del reembolso a los resultados de los pacientes. Esto ha impulsado los avances en todos los campos, desde la atención primaria hasta el tratamiento de la diabetes y las afecciones cardíacas. La atención de salud mental ha tardado en hacer este cambio, y ha seguido con planes de pago por servicio que recompensan la utilización: cuantas más sesiones tenga un paciente, más ganará el proveedor, independientemente de si el paciente mejora. Este sistema desincentiva a los terapeutas a la hora de buscar el tratamiento más rápido y eficaz para sus pacientes.
No tiene por qué ser así. Si bien ofrecer una atención de salud mental basada en valores tiene desafíos únicos, no hay ningún impedimento para hacerlo. En este artículo, describimos los métodos y las métricas de desempeño que hacen posible la atención de la salud mental basada en valores y, basándonos en nuestra experiencia, ofrecemos directrices para ayudar a los proveedores, empleadores o aseguradoras a diseñar contratos personalizados. Si bien nuestro modelo de prestación es principalmente virtual, con una disponibilidad suficiente de terapeutas, los enfoques que utilizamos deberían adaptarse a un entorno presencial o híbrido (presencial y virtual).
Avances en el desarrollo de programas
Hace más de una década, Michael Porter de la Escuela de Negocios de Harvard argumentado para la integración de la atención de la salud mental y física en los modelos de tratamiento basados en valores, y hoy Proveedores de Medicaid y otros han tomado medidas para desarrollar esos programas de reembolso basados en el valor. Con sede en San Clemente, California Crossover Health, por ejemplo, combina la atención de salud mental con la atención integral, que incluye la atención primaria y la fisioterapia, en contratos de pago por desempeño. Highmark Blue Cross Blue Shield of Western New York ha firmado un contrato con Red de valores, una colaboración en el cuidado de la salud conductual de más de 55 proveedores de la zona, en virtud de la cual el reembolso está vinculado al desempeño en los parámetros de salud conductual, como la adherencia a los medicamentos antipsicóticos y el seguimiento. Fuera de los Estados Unidos, el coste del tratamiento de la salud mental se ha incluido con éxito en el coste total de la atención de afecciones agudas, como las enfermedades cardíacas o el cáncer.
Nuestro modelo de teleterapia tiene similitudes con estos, pero, hasta donde sabemos, es el primero de los Estados Unidos que vincula directamente el pago a resultados clínicos específicos, con recompensas financieras por los buenos resultados y sanciones por los malos. Nuestros contratos con hospitales y sistemas de salud nos pagan una bonificación cuando los empleados mejoran una serie de medidas estandarizadas relacionadas con la salud mental y nos obligan a renunciar a una parte de nuestros honorarios cuando no lo hacen. Si bien nos centramos en ofrecer terapia a los profesionales de la salud, todos los miembros de estas organizaciones tienen acceso. Miles de empleados han utilizado estos servicios, con tasas de adopción que suelen rondar entre el 7 y el 9%, pero llegan al 30% en ciertos programas de residencia y otros grupos de alta agudeza.
Se ha producido una explosión de ofertas de telesalud para la salud mental en los últimos años y los estudios confirman la eficacia de muchas de ellas. Se ha demostrado que la telesalud en algunos entornos es tan eficaz como la terapia presencial para tratar la depresión, la ansiedad, el TEPT y el trastorno obsesivo-compulsivo. Lo que falta en la creciente gama de ofertas es una garantía de rendimiento.
Basándonos en nuestra experiencia y la de otros, ofrecemos cinco consideraciones que los proveedores de atención de salud mental, las aseguradoras o los empleadores deben tener en cuenta a la hora de desarrollar contratos de pago por desempeño.
1. Especifique los resultados.
En cualquier acuerdo basado en el valor, tendrá que especificar los resultados que pretende ofrecer. Si no hay claridad al respecto, no será posible crear las métricas de rendimiento ni los incentivos de diseño necesarios. Por ejemplo, ¿garantizará un contrato la mejora de la depresión, la ansiedad o ambas de los empleados? ¿Promoverá una reducción de la rotación relacionada con la salud mental? ¿Mejorará la participación en el lugar de trabajo o reducirá el agotamiento? O tal vez haya otros resultados terapéuticos que el comprador desee y que el proveedor pueda ofrecer con confianza.
Sin duda, la complejidad de algunos problemas de salud mental complica la medición de los resultados y no diríamos que todos los problemas de salud mental sean susceptibles de un enfoque de tratamiento basado en valores. Sin embargo, existen terapias eficaces para muchos de los problemas de salud mental más comunes, y estos son buenos candidatos para un tratamiento basado en valores.
Los proveedores pueden utilizar cualquiera de las diversas herramientas estandarizadas para hacer un seguimiento de la salud mental de los pacientes, incluida la PHQ-9 inventario de depresión, GAD-7 para la ansiedad, el Mini-Z y Inventario de agotamiento de Maslach para agotamiento. Usamos cada uno de ellos para medir los datos de tendencias agregadas en las poblaciones que cubrimos y compartimos los datos de forma anónima con las organizaciones clientes. (No hace falta decir que cualquier proveedor de telesalud debe brindar una atención segura, estrictamente confidencial y que cumpla con las normas HIPAA).
Es posible que las partes también deseen explorar si las mejoras en la salud mental podrían contribuir a obtener resultados no clínicos que interesen a los empleadores, como el aumento de la productividad o la reducción del absentismo. Por ejemplo, recopilamos datos sobre medidas personalizadas, como el compromiso de los empleados en el lugar de trabajo, la probabilidad de rotación y la sensación de seguridad psicológica, y ahora estamos estudiando si las mejoras en el agotamiento de los médicos después del tratamiento pueden ayudar a reducir los errores médicos. Si podemos demostrar una conexión sólida, la reducción de errores podría convertirse en uno de los resultados que buscamos para los empleadores.
2. Vincule los pagos a los resultados.
En su forma más simple, un contrato basado en el valor crea incentivos monetarios para lograr resultados específicos a nivel de la población e impone sanciones por no hacerlo. Tanto el proveedor como el comprador tienen interés en crear un contrato justo en el que todas las partes se beneficien, sobre todo a los pacientes.
Los hospitales y sistemas de salud con los que trabajamos nos pagan una cuota de implementación para conectarlos con la plataforma y una cuota de suscripción anual para un conjunto de servicios, análisis e informes. La mayoría de nuestras organizaciones clientes son empleadores que se autoaseguran y trabajamos con ellos, así como con aseguradoras externas, según sea necesario, para garantizar la cobertura a través de las prestaciones del seguro para las sesiones individuales.
El coste total es capitado; cobramos una cantidad limitada por prestar servicios a una población determinada durante un período específico, sin limitar el número individual de sesiones, que se determina según el criterio clínico del proveedor. Esto lleva a una cuota predecible para los socios del sistema de salud y alinea los incentivos para que asumamos algunos riesgos si no brinda una atención eficaz.
Si bien los detalles de los contratos individuales varían, un acuerdo de desempeño típico es el siguiente: garantizamos que al menos el 70% de los pacientes que reciben tratamiento para la depresión o la ansiedad que obtuvieron puntuaciones iniciales en el PHQ-9 y el GAD-7 en un nivel específico y que hayan completado sus planes de tratamiento iniciales habrán mejorado estas medidas al final de la fase de tratamiento. Si entre el 70 y el 79% de los pacientes mejoran, se cumple nuestra garantía de rendimiento y no recibimos ningún cargo adicional. Sin embargo, si el 80% o más de estos pacientes garantizados mejoran, recibimos un incentivo. Por el contrario, si mejora menos del 70%, se abonará un crédito contra la cuota de suscripción del año siguiente.
Se puede hacer un cálculo similar para las medidas de la rotación voluntaria de empleados o la satisfacción general de los pacientes con el servicio y su utilización. Según el contrato específico, se pueden poner en riesgo cientos de miles de dólares si el proveedor tiene un rendimiento inferior, un poderoso incentivo para ofrecer una terapia eficaz.
3. Personalice la red de terapeutas.
Para que cualquier proveedor de salud mental garantice su desempeño, es fundamental reunir una red de terapeutas expertos en abordar las necesidades particulares de la población de compradores y proporcionar las herramientas y el apoyo que los terapeutas necesitan para hacer su mejor trabajo. Si bien los terapeutas generalistas pueden ser satisfactorios en algunos casos, en otros, como con nuestra población clínica, la experiencia específica es importante para establecer rápidamente una buena relación y una sólida alianza terapéutica entre el médico y el paciente.
En nuestro caso, seleccionamos a los terapeutas por su experiencia trabajando con profesionales de la salud y ofrecemos certificaciones y formación adicionales de educación continua, que se centran en los desafíos únicos de esta población y en las necesidades terapéuticas específicas. No se trata solo de una buena práctica clínica, sino que es la pieza central de cualquier modelo de negocio basado en valores. Cuanta más experiencia tengan sus terapeutas con una población de pacientes en particular, más probabilidades habrá de que el tratamiento sea eficaz y más rápido mejorarán los pacientes.
En nuestros contratos con hospitales y sistemas de salud, el personal tiene acceso a una plataforma a través de la que puede recibir teleterapia con uno de los cientos de psiquiatras, psicólogos o trabajadores sociales. Con quién coincidan depende del perfil de riesgo y las necesidades de atención del paciente, así como de las preferencias, incluidos los datos demográficos del proveedor (como la raza o el género), sus objetivos de terapia, su idioma preferido y su disponibilidad. Una buena combinación entre el terapeuta y el paciente ayuda a acelerar un tratamiento eficaz.
4. Examine cuidadosamente a los pacientes.
En cuanto a la teleterapia, si bien ha demostrado ser capaz de tratar una serie de problemas de salud mental, no es la modalidad correcta para todos los casos. Nadie se beneficia si la teleterapia no puede satisfacer las necesidades de los pacientes y, obviamente, las emergencias psiquiátricas necesitan cuidados intensivos. Por lo tanto, los proveedores deben hacer una evaluación cuidadosa en el momento del ingreso, con los criterios de elegibilidad acordados con el empleador, para garantizar que los pacientes reciben la atención que necesitan y que el proveedor puede ofrecer los resultados que promete.
En nuestro caso, un coordinador de admisiones examina inicialmente a los pacientes para confirmar que la teleterapia es adecuada para ellos. Presentar problemas como tendencias suicidas agudas o adicciones puede requerir tratamiento en persona o como paciente hospitalizado, y derivamos a esos pacientes a los especialistas y centros adecuados. Sin embargo, a la gran mayoría de los pacientes que se suscriben a nuestros servicios (más del 95%) se les considera buenos candidatos en el momento del ingreso y, luego, se les asigna un terapeuta.
Un posible problema del que deben protegerse los empleadores y las aseguradoras es una plataforma que rechace a los pacientes con problemas más difíciles para poder alcanzar sus objetivos de rendimiento con más facilidad, aunque sea capaz de ayudarlos. El contrato debe incluir un texto que prohíba ese comportamiento. También se deberían considerar los incentivos para que el proveedor alcance un cierto nivel de utilización, como una bonificación si el 10% de los empleados utilizan la plataforma en un año determinado; esto puede ayudar a desalentar los rechazos inapropiados. Por último, el empleador o la aseguradora deberían controlar la tasa de rechazos del proveedor. Si el porcentaje de pacientes rechazados por año supera, por ejemplo, el 10%, se justifica revisar los criterios de selección.
5. Optimice el acceso.
Muchos empleados que podrían beneficiarse de los servicios de salud mental se muestran reacios a buscarlos debido a la percepción del estigma. La duda de los pacientes en buscar ayuda solo se agrava si es de difícil acceso a la atención. Tanto los proveedores como los pagadores deben asegurarse de que los pacientes se sientan cómodos utilizando estos servicios (es fundamental garantizar la estricta confidencialidad) y de que los terapeutas estén disponibles cuando los necesiten.
Incluso cuando quieren ver a un teleterapeuta, muchos empleados no pueden tomarse fácilmente su tiempo de su jornada laboral. Este es sin duda el caso de los proveedores de atención médica. Tenemos terapeutas de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no es sorprendente, dado el horario de los médicos, el 80% de nuestras sesiones se realizan fuera del horario comercial estándar y los fines de semana). Obviamente, ofrecer acceso las 24 horas del día añade costes, pero en un modelo basado en el valor, puede ser una inversión inteligente. Cuanto antes se recuperen los pacientes, mejor para ellos y para el negocio.
Qué esperar de la atención basada en valores
Es pronto para este modelo. Pero la atención basada en valores ha demostrado su eficacia en todas las especialidades y los primeros indicios apuntan a que la atención de salud mental no será la excepción. Obviamente, tenemos la mayor visibilidad de nuestro propio desempeño, así que lo proporcionamos aquí como un punto de datos para respaldar estos modelos. Entre los miles de empleados que han utilizado nuestros servicios, hemos observado una mejora media combinada del 38% en las puntuaciones individuales de agotamiento, y más del 80% ha demostrado una mejora en la depresión o la ansiedad desde el inicio del tratamiento hasta su finalización. Estos resultados se han traducido en recompensas financieras para nuestra empresa y para las organizaciones de clientes que, entre otras ventajas, han reducido la costosa rotación (el coste de reemplazar a un solo médico) puede superar los 500 000$).
El Sistema Hospitalario de la Universidad de California con sede en San Francisco ofrece una buena visión del modelo en funcionamiento. Con una red total de media docena de campus en el área de la bahía de San Francisco, el Centro Médico de la UCSF cuenta con 23 000 empleados. De los empleados que han utilizado nuestros servicios, el 92% declaró estar muy satisfecho en general y el 78% completó al menos cinco visitas de teleterapia. En general, medimos una mejora media de aproximadamente un 38% en las puntuaciones de agotamiento desde la primera hasta la última visita (según lo medido en la encuesta sobre agotamiento Mini-Z), y el 83% de los pacientes mostraron una disminución de la depresión, según lo medido por el PHQ-9. El setenta y nueve por ciento demostró una mejora en la ansiedad, según lo medido por el GAD-7.
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Nuestra experiencia demuestra que un modelo de atención de salud mental basado en valores puede funcionar. Esperamos que otros proveedores sigan nuestro ejemplo, sobre todo porque las organizaciones que pagan la atención de salud mental de los empleados exigen servicios basados en valores. Los pacientes, los proveedores, los empleadores y la sociedad en general están a favor de ganar.
