Tres formas en que los líderes de la salud pueden fomentar la experimentación

La innovación sanitaria exitosa sigue el patrón de la ciencia exitosa; se necesitan laboratorios en los que se fomente la experimentación y puedan llevarse a cabo de forma segura para que el cambio parezca menos complicado. Los tres enfoques siguientes pueden ayudar a respaldar este tipo esencial de experimento: evitar tener que buscar un consenso en la cadena de mando; permitir excepciones a las «reglas» para experimentos pequeños y rápidos y «liberar los datos» mediante la creación de plataformas que se interpongan entre los médicos y los engorrosos sistemas de historiales médicos electrónicos tradicionales.

••• Cada semana, las revistas médicas nos publican noticias sobre asombrosos descubrimientos científicos: la edición genética CRISPR o la terapia con células CAR-T para el cáncer. Y, sin embargo, con la misma frecuencia escuchamos: «¿Por qué la atención médica no puede ser más innovadora?» La solución de esta paradoja consiste en reconocer que cuando las personas lamentan la falta de innovación de la atención médica, se refieren a la forma en que prestamos los servicios a los pacientes. Esa distinción hace que la paradoja sea aún más evidente: «Entonces, me está diciendo que se pueden reprogramar las células T para encontrar y destruir las células cancerosas, pero mi madre tardó cuatro meses en conseguir una cita con un neurólogo; pasó dos horas en la sala de espera; y luego recibió un proyecto de ley exorbitante que decía: «¿Esto no es un proyecto de ley»?» Mejorar la programación, el servicio o la facturación de los pacientes no debería ser tan difícil como aprovechar las repeticiones palindrómicas cortas agrupadas con regularidad para editar las secuencias de nucleótidos. Y, sin embargo, parece que sí. ¿Por qué es eso y qué podemos hacer al respecto? Una gran diferencia entre innovar en las ciencias moleculares y en la prestación de cuidados es que las moléculas no se defienden. Las bacterias pueden intercambiar plásmidos, pero no practican la astucia. Tampoco se consuelan haciendo las cosas como siempre las han hecho. La resistencia al cambio en el cuidado de la salud es a veces una simple intransigencia, pero sobre todo es el subproducto natural de profesionales reflexivos que tratan de evitar errores en un entorno caro, regulado y de mucho en juego. Sin embargo, la innovación sanitaria exitosa sigue el patrón de la ciencia exitosa; se necesitan laboratorios en los que se fomente la experimentación y puedan llevarse a cabo de forma segura para que el cambio parezca menos complicado. Hemos descubierto que los siguientes enfoques pueden ayudar a respaldar este tipo esencial de experimento. **Retrasar el consenso**. El director ejecutivo de una empresa petrolera tiene más poder organizativo que el director ejecutivo de un sistema de salud, ya que este último no puede decirle al cirujano aórtico cómo operar más de lo que el cirujano aórtico puede decirle al perfusionista cómo gestionar la máquina corazón-pulmón. La experiencia altamente especializada y las licencias y credenciales limitadas hacen que las organizaciones de atención médica estén tan agrupadas que parece que cualquiera puede decir que no y nadie puede decir que sí. Hemos estado probando un programa en el que los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva avanzada nos avisan de las exacerbaciones antes de ir a la sala de emergencias. Utilizando los servicios de transporte compartido existentes y «tomando prestadas» las mochilas de suministros médicos ya preparadas para nuestro equipo de traumatología en helicóptero, enviamos rápidamente a los hogares de los pacientes a enfermeras formadas en EMT que llevan tubos intravenosos, corticosteroides, broncodilatadores y diuréticos. El piloto ha evitado las admisiones aparentemente inevitables a bajo coste. Cuando describimos programas como este en las reuniones, a menudo escuchamos respuestas como: «Si lo sugiriera en mi institución, una docena de personas me dirían que no». Tradicionalmente, los líderes del sistema de salud a los que se les presentaba este concepto insistían en que primero nos coordináramos con una serie de servicios clínicos y administrativos (medicina, enfermería, farmacia, finanzas, seguridad), lo que sin duda retrasaba y probablemente arruinaba el proyecto desde el principio. En cambio, cuando la primera exposición de los líderes al nuevo modelo es en forma de resultados prometedores de las pruebas iniciales, las conversaciones se centran, en cambio, en cómo resolver los problemas, hacer que formen parte del proceso empresarial normal y ampliarlo. Puede que el programa no haya funcionado, pero esos riesgos son más fáciles de correr en los niveles organizativos más bajos, donde obtener información, que es útil desde el punto de vista direccional, no se convierte en una necesidad de consenso, que a menudo no tiene dirección. La innovación en el cuidado de la salud requiere permitir a los equipos que buscan modelos novedosos empezar sin todos los permisos que eventualmente necesitarán para escalar lo que funciona. No se trata de rebelarse imprudentemente, sino de reconocer que los pequeños experimentos ofrecen sus propios controles de seguridad cuando son escalonados y medidos. **Habilitar excepciones**. Las directrices recomiendan visitas tempranas después del parto para controlar la hipertensión en las mujeres con preeclampsia. Sin embargo, las citas en el consultorio muestran que las tasas de nuestro sistema de salud se mantuvieron bajas a pesar de los esfuerzos por involucrar a esta población, lo que dejó a la hipertensión como nuestra principal causa de rehospitalización materna. Nuestras normas limitaban la comunicación con los pacientes a solo cuatro canales: cara a cara, teléfono, correo o correo electrónico transmitido a través de un portal de pacientes que requería iniciar sesión. Cada uno de estos canales es ajeno a las mujeres de esta edad. No parecía probable que ninguno funcionara y ninguno lo hizo. El argumento de que debemos probar un sistema de monitoreo basado en textos con estas mujeres que se encontró, en ese momento, se refiere a que enviar mensajes de texto no es seguro y recuerda que no está permitido. Cambiar la solicitud de «¿Podemos enviar mensajes de texto a los pacientes?» a «¿Podemos? _intentar_ eso, para un _limitado_ hora, en un _limitado_ población» la hizo más segura al delimitarla en un experimento con una puesta de sol automática. En el cuidado de la salud, incluso las excepciones aparentemente pequeñas al protocolo generan enormes preocupaciones a la hora de sentar nuevos precedentes. La táctica aquí es que esas preocupaciones a menudo se pueden superar con los criterios explícitos de parada que ofrecen los experimentos. El éxito de este proyecto (duplicó con creces la tasa de medición de la presión arterial posparto) hizo que fuera fundamental seguir enviando mensajes de texto. Las predicciones sobre sentar nuevos precedentes se hicieron realidad, a medida que los casos de uso de los mensajes de texto aumentaron según las preferencias y los resultados de los pacientes, pero las preocupaciones sobre esas predicciones se gestionaron. **Libera los datos**. Las oportunidades que surgen porque los datos de la atención médica son cada vez más digitales van de la mano con las lamentaciones de que estas oportunidades sigan fuera de su alcance. Los procesos creados por los proveedores de historiales médicos electrónicos (EHR) y las políticas de tecnología de la información (TI) de los hospitales tienen como objetivo la escala, la confiabilidad, la estandarización y la seguridad. La amenaza para la innovación es que estos procesos suelen bloquear los sistemas, lo que limita los experimentos que exploran nuevas formas de aprovechar los datos. Los principales sistemas de salud seleccionan a los médicos y al personal que pueden llevar la atención médica a nuevos lugares.[Sirviendo en primera línea](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401135), y con el objetivo de mejorar esa atención, siempre estarán por delante de los proveedores de EHR y se sentirán frustrados por los sistemas de información estandarizados cuyas actualizaciones resuelven lo que la mayoría de las personas necesitaban en el pasado, pero no lo que las principales organizaciones necesitan ahora. Si bien los usos y las necesidades clínicas deberían dictar el diseño y el ritmo, la experiencia que se siente en los hospitales suele ser al revés. Para nosotros, el éxito ha requerido crear plataformas y extensiones que se interpongan entre el EHR y los médicos, que permitan la manipulación y presentación de los datos en[nuevas interfaces](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1800874) fuera de los sistemas bloqueados. Implica tener un equipo de desarrollo dedicado que opere fuera de la organización de TI y esté protegido de las prioridades empresariales del momento para centrarse en las oportunidades del futuro. Los CIO eficaces de la atención médica apoyan la infraestructura que hace que los datos estén disponibles para la experimentación. Solo habíamos identificado a una pequeña fracción de los pacientes hospitalizados por motivos médicos que necesitaban apoyo de salud conductual y, aun así, los encontramos demasiado tarde, lo que provocó un uso intensivo de restricciones, la necesidad de una cobertura individual por parte del personal, estadías más prolongadas en el hospital y una atención incompleta o retrasada. Para hacer frente a este desafío, el lenguaje de las notas clínicas se trasladó fuera del EHR para diseñar y probar rápidamente los algoritmos que permitan la identificación temprana de los pacientes, con comunicaciones automatizadas con los equipos interdisciplinarios de salud conductual. Con unos meses de iteración y pruebas, pudimos identificar ocho veces más pacientes con necesidades, ofrecer consultas de salud conductual el primer día de su estancia en lugar del quinto día, reducir las horas de inmovilización en un 30%, reducir las sesiones individuales, los eventos de seguridad y los pacientes que se marcharon sin el consejo del médico, y reducir un día la duración media de la estancia. Los resultados del proyecto piloto generaron apoyo organizativo para refinar y seguir realizando pruebas. Este ritmo se vio facilitado por rápidas iteraciones experimentales que no habrían sido posibles si este trabajo se hubiera intentado en la infraestructura de TI empresarial existente. La innovación exitosa requiere experimentación, siguiendo muchas de las mismas vías de la exitosa ciencia que nos ha traído la terapia con células CAR-T y el CRISPR. Pero el cambio en la atención médica exige que juguemos con el sistema de salud del que dependemos, lo que afecta a los recursos críticos que las organizaciones protegen, como es comprensible. Para apoyar a las personas decididas a impulsar el cambio rápidamente, necesitamos encontrar formas de infringir las normas institucionales de forma segura.