Emprendimiento

Transformando la atención de salud desde cero

Astraed

01 jul. 2018 — 22 min read

Resumen.

El sistema de salud de Estados Unidos necesita una reforma, pero con demasiada frecuencia los expertos se centran en soluciones descendentes derivadas de los cambios en las políticas federales. Sin embargo, esos esfuerzos por sí solos no pueden arreglar un sistema derrochador y mal dirigido.

Lo que se necesita es la innovación impulsada por médicos, enfermeras, administradores, emprendedores e incluso pacientes que están ideando nuevas soluciones a los desafíos diarios.

En este artículo se examinan dos ejemplos de innovación ascendente, cada uno de los cuales implica una transformación radical de la prestación de servicios de salud. El Centro Médico de la Universidad de Mississippi creó una red de telesalud propia para aumentar el acceso de los pacientes a la atención; Iora Health desarrolló un nuevo modelo de negocio que se duplicó en atención primaria para obtener grandes ahorros en atención secundaria y terciaria.

Estas iniciativas exitosas —una de un proveedor de atención médica titular y otra de una empresa emergente — demuestran el potencial de los líderes creativos para remodelar el sistema de salud de los Estados Unidos.

En resumen

El problema

Un enfoque ascendente

Lo que se necesita es la innovación impulsada por médicos, enfermeras, administradores, emprendedores e incluso pacientes que están ideando nuevas soluciones a los desafíos diarios.

Los Innovadores

En este artículo se examinan dos ejemplos de innovación ascendente, cada uno de los cuales implica una transformación radical de la prestación de servicios de salud. El Centro Médico de la Universidad de Mississippi (UMMC) creó una red de telesalud propia para aumentar el acceso de los pacientes a la atención; Iora Health desarrolló un nuevo modelo de negocio que duplicó la atención primaria para obtener grandes ahorros en atención secundaria y terciaria.

El sistema de salud de los Estados Unidos necesita desesperadamente reformas para frenar los costos, mejorar la calidad y ampliar el acceso. Los cambios en las políticas federales son esenciales, por supuesto; sin embargo, las soluciones de arriba hacia abajo por sí solas no pueden arreglar un sistema despilfarro y mal dirigido. La industria también necesita transformación de abajo hacia arriba, por parte de empresarios e intraprensores, el tipo de pioneros que hemos estado estudiando en los últimos años. En nuestro trabajo, hemos visto innovaciones defendidas por los directores ejecutivos de Startups que entienden que la reforma necesaria no va a venir pronto de parte de los reguladores gubernamentales. También hemos visto cambios impulsados por médicos, enfermeras, administradores, empleadores e incluso pacientes que están ideando soluciones a los problemas que enfrentan todos los días en un sistema mal construido.

En este artículo, analizamos dos ejemplos de innovación ascendente que implican una transformación radical de la prestación de servicios de salud. El Centro Médico de la Universidad de Mississippi (UMMC) creó una red de telesalud propia para aumentar el acceso de los pacientes a la atención; Iora Health desarrolló un nuevo modelo de negocio que duplicó la atención primaria para obtener grandes ahorros en atención secundaria y terciaria. Para comprender las estrategias que impulsaron cada esfuerzo, entrevistamos a los directores, inversores y empleados de las organizaciones, junto con otros líderes de la industria, como parte de nuestro estudio de seis años de innovaciones en la prestación de servicios de salud en todo el mundo. Los resultados de estas dos iniciativas fueron asombrosos. La red de telesalud de Mississippi ha salvado vidas y dinero y ha reavivado los hospitales y comunidades rurales en lucha. A diez años, la satisfacción es alta entre los pacientes (93,4%) y los administradores hospitalarios locales (87,5%). A lo largo de siete años, Iora ha reducido las hospitalizaciones de sus pacientes entre un 35% y un 40% y ha reducido sus costos totales de atención de salud entre un 15% y un 20%, al tiempo que mejora la salud general de los pacientes.

Innovación de los titulares: Mississippi Telehealth

En 1999 Mississippi sólo contaba con un hospital de primer nivel, el Centro Médico de la Universidad de Mississippi en Jackson, y 99 hospitales de cuidados agudos, tres cuartas partes de los cuales se encontraban en zonas rurales. Muchas de esas instalaciones eran «hospitales de acceso crítico», una designación de Centros para Medicare y Servicios Medicaid para hospitales rurales con no más de 25 camas y ubicados a más de 35 millas de otra instalación. Los hospitales de cuidados agudos no contaban con especialistas médicos en el personal, no realizaban cirugías e incluso carecían de unidades de parto y parto, ya que no tenían obstetras. Por ley, las instalaciones de acceso crítico sólo pueden proporcionar atención aguda para pacientes hospitalizados de forma limitada. Muchos carecían del equipo de imagen necesario para diagnosticar las condiciones emergentes, y ninguno de ellos tenía un ventilador. Los pacientes que requieren atención de emergencia seria a menudo son transportados desde esos hospitales a UMMC, una solución tan costosa como médicamente riesgosa.

Como demostró la iniciativa de UMMC, los sistemas de telesalud escalan excepcionalmente bien.

Kristi Henderson, director clínico de enfermería de UMMC en Urgencias en ese momento, vio el hacinamiento en el centro de trauma de Jackson y el flujo interminable de pacientes rurales que habían viajado a cierta distancia buscando atención. ¿Por qué no revertir el flujo, pensó? ¿Por qué no crear capacidad en las clínicas rurales compartiendo los conocimientos médicos concentrados en UMMC a través de un sistema de telesalud?

Kristi Henderson, ex jefe de telesalud e innovación, UMMC

Henderson pudo demostrar rápidamente que los pacientes se beneficiaban. Debido a que la telesalud les permite buscar atención más cerca de su hogar, pueden permanecer cerca de sus seres queridos durante el tratamiento, perder menos tiempo de trabajo y ahorrar dinero en gastos de viaje.

Henderson, experto profesional de la salud, sabía que un esfuerzo de telesalud de arriba hacia abajo financiado por el Estado era tan probable como una tormenta de nieve en julio. Así que comenzó a desarrollar un proyecto piloto para vincular al equipo de trauma en Jackson con los médicos de atención primaria y enfermeras que atendieron a la mayoría de los hospitales de acceso crítico. Los profesionales locales procesaban las admisiones, estabilizaban pacientes, realizaban procedimientos sencillos, ordenaban trabajos de laboratorio y ECG, y tomaban imágenes básicas. El equipo de emergencias en Jackson observaba a los pacientes en pantallas de televisión dedicadas, leía las radiografías y otras imágenes, diagnosticaba los problemas, hablaría con los médicos locales a través de los planes de tratamiento, y estaría disponible para la atención de seguimiento, ya sea en persona en Jackson o remotamente a través de la red.

Esta red TelEmergency concentraría la escasa experiencia y el equipo en el «hub» de Jackson, que manejaba procedimientos avanzados, mientras que los hospitales comunitarios servirían como puertas de entrada y puntos de servicio («radios») para procedimientos más sencillos. La red de telesalud ahorraría dinero al reducir las transferencias de pacientes y, en su lugar, tratar a más personas en hospitales locales, donde los costos eran apenas la mitad de los de UMMC. La red también ayudaría a mantener a flote hospitales pequeños e inseguros financieramente aumentando sus servicios de salas de emergencia y sus corrientes de ingresos.

Como demostró la iniciativa de UMMC, los sistemas de telesalud escalan excepcionalmente bien. Henderson comenzó con tres hospitales comunitarios piloto en 2003, y durante los siguientes 10 años, amplió el programa a nivel estatal, añadiendo 14 ubicaciones más. En 2008, la red de telesalud de UMMC comenzó a expandir sus servicios más allá de Urgencias, y hoy ofrece 35 servicios especializados en más de 200 hospitales y centros de servicio, incluyendo escuelas y prisiones, en todo Misisipí.

Este es un ejemplo dramático de innovación eficaz desde abajo hacia arriba. La experiencia de Henderson trabajando dentro del sistema de atención médica le dio una idea de los desafíos humanos, financieros y tecnológicos que enfrentan cada día las enfermeras y otros profesionales de la salud, y metódicamente se dedicó a abordarlos. También aportó un rasgo que hemos visto en todos los innovadores que hemos estudiado: la incapacidad constitucional de aceptar un no como respuesta. Así es como lo hizo.

Montaje de recursos.

Entrenado como enfermera practicante, Henderson creía apasionadamente en un modelo colaborativo de prestación de atención médica que respetaba las capacidades de todos los trabajadores de la salud. Pero su entusiasmo no fue universalmente compartido. Antes de conectar su primer hospital local, pasó tres años persuadiendo a las juntas médicas, enfermeras y farmacias estatales para que le dieran una oportunidad a la red de telesalud. Escuchó y perfeccionó su caso mientras el centro médico de Mississippi se preocupaba por la calidad de la atención a distancia, la fiabilidad de la tecnología, la capacidad de los enfermeros para aprender nuevas habilidades, y el riesgo de que la telemedicina canibalizara las prácticas de los médicos rurales.

Todos los innovadores actuales se enfrentan a tal resistencia de parte de las partes interesadas heredadas. Henderson abordó los problemas uno a la vez, reuniendo los recursos necesarios para lanzar el sistema en los sitios piloto. Junto con su jefe, el Dr. Robert Galli, quien dirigió la atención de emergencia en UMMC, y el asistente de tecnología del equipo, Greg Hall, Henderson trabajó con expertos en el campo para identificar y asegurar equipos confiables, asequibles y fáciles de usar. A continuación, Henderson persuadió a los administradores para que asignaran algo de espacio adyacente al departamento de emergencias de UMMC para servir como sala de consola de telemedicina. Ella y sus colegas llevaban voluminosas consolas de televisión y equipos a hospitales rurales y dieron una «actuación teatral», como ella dijo, demostrando el sistema. Aprovechando el descuento estatal del hospital de los proveedores locales de telecomunicaciones, pudo obtener líneas T1 asequibles, el tipo de conexión de telecomunicaciones más confiable pero más caro. Para demostrar que el sistema proporcionaría una resolución adecuada a largas distancias, su equipo lo conectó por teléfono satelital a una clínica remota en Kigali (Rwanda). Éxito.

Desde el principio, Henderson comprendió que la red de telesalud de UMMC requeriría un cambio de cultura, porque cambiaría las tareas de un conjunto de actores y empoderaría a otros. Para superar el escepticismo y desarrollar las habilidades necesarias, Henderson creó un amplio plan de estudios de telesalud impartido por especialistas médicos de UMMC para enfermeros en hospitales rurales. El programa de capacitación, que incluyó exámenes escritos y certificaciones de finalización, ganó algunos dudas y generó confianza entre los especialistas del centro y los practicantes de radio.

Henderson tomó de 1999 a 2002 superar cada barrera y obtener luz verde para conectar al primer cliente: un consorcio de tres hospitales de acceso crítico que estaban luchando por mantenerse a flote. «El grupo era tan increíblemente visionario o tan increíblemente desesperado que querían participar», dice Henderson. Los reguladores mantuvieron la red con una correa apretada, con auditorías y encuestas periódicas, mientras que el centro médico de Mississippi continuó preocupándose por la pérdida de contacto práctico entre el paciente y el médico. Pero Henderson pudo demostrar rápidamente que los pacientes se beneficiaban. Debido a que la tecnología de larga distancia les permitió evitar visitas a especialistas en Jackson, los pacientes pudieron permanecer cerca de sus seres queridos durante el tratamiento, perder menos tiempo de trabajo y ahorrar dinero en gastos de viaje, reduciendo así el impacto de accidentes o enfermedades en sus familias. Además, comenzaron a confiar más en sus hospitales locales y buscar tratamiento antes.

Asegurar fondos.

Al igual que la mayoría de las innovaciones de abajo hacia arriba, la red de telesalud UMMC tuvo que buscar dinero. Durante ocho años, el programa no tenía personal dedicado ni presupuesto hospitalario. No hay inversión en capital privado, y los Institutos Nacionales de Salud o la Fundación Nacional de la Ciencia no conceden subvenciones. En cambio, Henderson recaudó $4,8 millones de una fundación privada local y varios programas federales relativamente oscuros para el alcance rural.

Habiendo asegurado el dinero suficiente para apoyar la infraestructura de la red, Henderson se dirigió a un problema mayor: cómo financiar los servicios de telesalud ellos mismos. La ley estatal prohibió a las aseguradoras de Mississippi reembolsar los cargos por las consultas de telesalud. Así que Henderson ideó un sistema de pago híbrido en el que las aseguradoras reembolsaron a los hospitales rurales los servicios prestados localmente, como el tiempo de los profesionales y las pruebas de laboratorio, y los hospitales locales pagaron a UMMC una «cuota de disponibilidad» mensual, basada en un número estimado de horas de consulta a distancia, para cubrir el servicios de los médicos en Jackson. De esta manera, se generaron nuevos ingresos tanto en el centro como en los hospitales radiales, se eliminó la presión sobre los recursos excesivamente extendidos de UMMC y los pacientes obtuvieron un mejor acceso a la atención médica.

A medida que creció la red TelEmergency, un número creciente de pacientes de emergencia fueron tratados y dados de alta de los hospitales locales en lugar de ser transportados a Jackson. Muchos otros pacientes que antes podrían haber ido directamente a UMMC sin buscar tratamiento más cercano al hogar comenzaron a elegir los hospitales locales más baratos.

A medida que UMMC añadió otras especialidades a la red de telesalud, primero psiquiatría, radiología, patología y cardiología; luego oftalmología, obstetricia, neonatología, dermatología y atención pulmonar, Henderson revisó los registros de licencias estatales y trazó un mapa de dónde ya estaban establecidos especialistas locales en esos campos. Donde había lagunas, ella se mudó; donde había cobertura, dejó las cosas solas para evitar invadir las prácticas de los médicos locales. En 2011, UMMC lanzó oficialmente su Centro de Telesalud, una iniciativa que combinó el programa original de TelEmergency con todos los nuevos servicios de telemedicina.

Escalando hacia arriba.

Para ampliar la iniciativa de telesalud, Henderson necesitaba un mejor sistema de pago basado en el reembolso directo del seguro. Para eso, también, Henderson tenía una estrategia, una que la llevó a la capital del estado. «Cada legislador tenía un área en la que estaban centrando su atención, tal vez eran prisiones o escuelas o desarrollo de pequeñas empresas», nos dijo Henderson. «Así que antes de reunirme con ellos, haría un poco de investigación. Luego les dije exactamente cómo la telemedicina podría afectar a las prisiones, o al sistema educativo, o lo que fuera. No pude encontrar ningún área donde la telesalud no prometiera algún beneficio».

Henderson estaba trabajando de abajo hacia arriba para efectuar un cambio de política de arriba hacia abajo, aprovechando su trayectoria ganadora a nivel local para cambiar el juego en todo el estado. Tomó dos años. En 2012, el Estado aprobó una legislación que obliga a las aseguradoras públicas y privadas a cubrir los servicios de telesalud al mismo precio que los servicios presenciales.

Una vez que se implementaron los pagos de seguros, la tecnología y las capacidades, la red se expandió, llegando a enfermeras de escuelas primarias, entrenadores deportivos de secundaria, profesionales de la salud mental universitaria y clínicas de VIH de las prisiones.

Medición de resultados.

En todas partes se implementó la red, mejoró la atención. Echemos un vistazo a un sitio ejemplar, Ruleville, una ciudad con una población de alrededor de 3.000 habitantes y una tasa de diabetes del 13,2%, una de las más altas del país. En 2014, Ruleville fue elegido para un programa piloto que vincula a los pacientes con diabetes directamente con especialistas de UMMC. Cada día, los participantes ingresaban sus niveles de glucosa, presión arterial y peso en tabletas que se les proporcionaban gratuitamente, y los especialistas seguían el progreso de forma remota. Si las cifras fueran preocupantes, un educador o enfermera de diabetes se pondría en contacto para mantener a los pacientes en el buen camino.

Los resultados sorprendieron incluso a los especialistas. Todos los participantes en el programa perdieron peso, y todos informaron sentirse mejor. El programa redujo los niveles de A1C (una medida del control de la glucosa en sangre) en casi un 2%, en promedio, en tan sólo seis meses, superando con creces el objetivo del 1% en el 75% de los pacientes a lo largo de un año. También descubrió nueve casos de retinopatía diabética que de otro modo podrían no haber sido tratados. La tasa de cumplimiento de la medicación fue un asombroso 96%. Los resultados financieros son igualmente impresionantes. «Ahorramos dinero porque los manteníamos fuera de nuestras salas de emergencias», dice Henderson. «Estas personas entraban en Urgencias cuatro a seis veces al año y utilizaban nuestros recursos, pero no pudieron pagar». Las economías realizadas en los primeros seis meses en los gastos de las salas de emergencia se calcularon en 3.300 dólares por paciente. Un estudio independiente proyectó que si solo el 20% de los diabéticos incontrolados de Mississippi en Medicaid se inscribieran en un programa de este tipo, el estado ahorraría $189 millones al año.

En 2015, Henderson fue invitado a testificar ante dos comités del Senado de Estados Unidos sobre cómo podría replicarse el modelo de Mississippi en todo el país. En 2017, la Administración de Recursos y Servicios de Salud de los Estados Unidos nombró a UMMC como uno de los dos únicos Centros de Excelencia de Telesalud nacionales en el país. «Lo que hicimos en Mississippi puede ser absolutamente replicado», dice Henderson, ahora vicepresidente de transformación de acceso a pacientes y prestación de atención médica en Ascension, una organización de atención de la salud basada en la fe. «Pero es importante entender que no se trata solo de la tecnología. Se trata de personas y procesos. Se necesita nutrir. Se necesitan relaciones y asociaciones».

Lecciones para los innovadores actuales.

Para los titulares como UMMC, el camino hacia la reforma del cuidado de la salud está pavimentado por intraprendices que tienen una comprensión única de los desafíos de sus organizaciones. Hemos estudiado a ocho titulares de este tipo de todo el mundo, observando cómo sus agentes de cambio interno abordaron problemas que van desde la escasez de especialistas hasta el hacinamiento de los sistemas y sistemas ineficientes. En todos los casos, los defensores decididos y pragmáticos identificaron un problema claro que había que resolver, idearon una solución defendible y se proponen implementarlo de manera sistemática y estratégica dentro del sistema local. Los campeones evitaron al principio nuevas y costosas inversiones al encontrar formas de dirigir la tecnología y la capacidad existentes a la nueva iniciativa. Y en cada paso recopilaron datos de performance que resultarían críticos para asegurar una mayor capacidad de compra y ampliación. Por encima de todo, estos decididos defensores eran expertos en identificar y ganar a los principales interesados —y desarmar escépticos — dentro y fuera de la organización, ya fueran colegas cuyo espacio era necesario desde el principio o reguladores cuyo apoyo era esencial más adelante.

Considere cómo esos principios se aplicaron en un tipo de caso muy diferente, el cambio en la Ascensión. En 2000, Ascensión fue una colección de hospitales fragmentados, envejecientes y económicamente débiles. Fue innovar o fracasar, por lo que el CEO Anthony Tersigni y el vicepresidente ejecutivo John Doyle se proponen transformar Ascensión en una red moderna, eficiente y bien integrada. Pero no querían simplemente salvar a la Ascensión; querían restaurar su enfoque en su misión fundadora: cuidar a los pobres y vulnerables. Ello requeriría mejoras drásticas en la eficiencia para liberar dinero y recursos para apoyar la transformación.

En primer lugar, fusionaron los hospitales independientes que estaban bajo su paraguas, requisito para aplicar los cambios de abajo hacia arriba que serían necesarios. Luego contrataron a médicos para abordar problemas operativos específicos. Por ejemplo, iniciaron una serie de experimentos de mejora de la calidad, cada uno dirigido por un médico o enfermero en un hospital, un sitio «alfa», para reducir las lesiones y muertes evitables. Las mejores prácticas derivadas de iniciativas locales exitosas se implementaron en toda la red. El éxito de estos programas dirigidos por médicos y enfermeros alentó la aceptación de elementos operativos más amplios de la transformación, como la centralización de las compras y la estandarización de los suministros. La integración a nivel de todo el sistema ahorró a Ascensión 1.000 millones de dólares al año, o el 5% de sus ingresos totales, solo en costos de la cadena de suministro, lo que permitió a la red comenzar a renunciar a copagos para pacientes pobres e insuficientemente asegurados.

Innovación por Start-Ups: Iora Health

Rushika Fernandopulle siempre fue una estudiante curiosa. Gran parte de lo que aprendió en la Escuela de Medicina de Harvard no ocurrió en el aula, sino durante viajes de campo a países como la República Dominicana, Haití, India y Malasia. En el momento en que se graduó, en 1994, Fernandopulle estaba convencido de que algunas de las prácticas fundacionales de la atención de la salud de los Estados Unidos eran obstáculos importantes para la salud de los pacientes.

Rushika Fernandopulle, CEO de Iora Health

Siete años después del lanzamiento, la premisa de Fernandopulle había demostrado ser. Iora Health redujo las hospitalizaciones de sus miembros en un 40% y redujo el gasto total en atención de salud entre un 15% y un 20%.

Tres cosas le molestaron en particular. En primer lugar, Fernandopulle vio el generalizado sistema de pago de honorarios por servicio como un incentivo casi perfecto para realizar pruebas y procedimientos innecesarios, uno de los principales contribuyentes al alto costo de la atención médica y el desperdicio en el sistema (los estudios estiman que entre el 25% y el 40% de la atención en Estados Unidos es innecesaria). En segundo lugar, creía que el sistema tenía sus prioridades atrasadas: la atención primaria, que protege contra la necesidad de atención secundaria y terciaria costosa, representó sólo del 4% al 5% del gasto total en atención de salud de los Estados Unidos. En tercer lugar, las plataformas de IT en atención de la salud se diseñaron para facilitar la facturación de pacientes en lugar de apoyar la prestación de atención al paciente.

Para abordar esos problemas, Fernandopulle fundó una organización sin fines de lucro potencialmente disruptivo llamada Renaissance Health. Iniciado en 2005 con 250.000 dólares en fondos ángeles, Renaissance se centró en mejorar la atención primaria utilizando «entrenadores de salud» comunitarios para educar a los pacientes y supervisar su atención en entornos ambulatorios. Inicialmente Fernandopulle se asoció con un hospital en Atlantic City, Nueva Jersey y un grupo de pacientes formado por empleados en un casino autoasegurado. La organización empleó un sistema híbrido de pagos consistente en una «cuota mensual fija de coordinación de la atención» y honorarios para determinados servicios.

Un año después, los datos mostraron que los pacientes con altas necesidades de Renaissance tenían un 40% menos de visitas a la sala de urgencias y un 25% menos de procedimientos médicos que el grupo control. Pero también hubo malas noticias: las personas clave en el hospital asociado se sentían incómodas con el papel de los entrenadores de salud. Algunos estaban preocupados de que estos profesionales no tuvieran formación médica formal, y otros se preocupaban por la posible pérdida de ingresos para los propios especialistas de urgencias y médicos del hospital. Fernandopulle consideró que, como socio sin fines de lucro de los hospitales, Renaissance fue capaz de abordar los problemas sólo con medidas a mitad de camino. Por ejemplo, esperaba crear una plataforma de IT para apoyar el programa, pero el precio era demasiado alto; se conformó con una versión modificada del sistema IT del hospital asociado. A partir de esta experiencia, Fernandopulle aprendió una lección que se aplica a la mayoría, si no a todas, exitosas start-ups ascendentes, nuestra investigación sugiere: Lo mejor es comenzar con una pizarra limpia.

El objetivo de Iora no era proporcionar atención médica, sino capacitar a los pacientes.

Fernandopulle se dio cuenta de que para construir el modelo de negocio adecuado y escalarlo, necesitaba capital privado. En 2010 cofundó Iora Health, una compañía con fines de lucro, y recaudó más de $6 millones de dólares de tres firmas de capital riesgo. La nueva empresa abrió cuatro oficinas, cada una con un empresario autoasegurado o gestor de beneficios sindicales como su principal socio de seguros. Desde el principio, quería asegurarse de que su modelo podría escalarse geográficamente, por lo que seleccionó sitios de diferentes partes del país con diferentes mezclas de pacientes. Uno fue en Hanover, New Hampshire (en asociación con Dartmouth College), otro en Las Vegas (con Culinary Health Fund), el tercero en Brooklyn (con Freelancers Union), y el cuarto en Dorchester, Massachusetts (con los fondos de beneficios de Carpenters de Nueva Inglaterra).

Esta vez, Fernandopulle no se mete con soluciones parciales. Instituyó un sistema de pago totalmente capitalizado centrado en la atención primaria que no requería honorarios, coaseguros ni copagos. En lugar de ello, Iora cobró a las aseguradoras una cuota mensual fija por socio que era el doble de su gasto histórico en atención primaria. Contrató cuatro entrenadores médicos por cada médico, pagándoles una quinta parte del sueldo de un médico y la mitad del de una enfermera. Gastó una gran parte de su dinero start-up en un sistema de IT personalizado y no tenía reservas sobre el costo.

Enfoque al paciente.

El objetivo de Iora no era proporcionar atención médica, sino capacitar a los pacientes para tomar el control de su propia salud. «Lo que realmente estamos tratando de hacer es cambiar el comportamiento», nos dijo Fernandopulle. En Iora, ese cambio fue impulsado por tres innovaciones que trabajaron juntas en un ciclo virtuoso: un modelo de negocio basado en capitales, un entrenador de salud para cada paciente y una plataforma de IT personalizada. Los pagos capitalizados eliminaron cualquier preocupación acerca de si una interacción de un paciente en particular era facturable, por lo que las consultas que una vez requerían una visita al consultorio de un médico ahora podrían realizarse a través de tecnologías convenientes como teléfono, correo electrónico y Skype, y no necesariamente involucraban a un médico. Esto despejó el camino para una mayor implicación de los entrenadores de salud, cuyas interacciones frecuentes con los pacientes fueron facilitadas por la plataforma de IT. La plataforma, que rastreaba todos los datos de los pacientes y los puso a disposición de los médicos, entrenadores de salud y pacientes, no fue diseñada para facilitar la facturación de honorarios por servicio, sino para permitir mejores resultados de salud.

Iora no fue el único proveedor que usó entrenadores de salud en su práctica. Omada Health y otros también los usaban, pero reclutaron entrenadores con experiencia previa en el cuidado de la salud, mientras que Iora reclutó personas con cualidades como empatía, compasión y gregariedad y luego los entrenó en las habilidades médicas que necesitarían.

Los entrenadores de salud de Iora gestionaron proactivamente el bienestar de cada paciente e intervinieron en el momento en que surgieron los problemas, especialmente en pacientes de atención crónica cuyo problema más costoso fue el incumplimiento. Los entrenadores de salud hicieron algo de trabajo que los médicos y las enfermeras hicieron, como tomar signos vitales y sacar sangre, pero también involucraron a los pacientes de nuevas maneras. Dirigieron clínicas para renunciar, y llevaron a pacientes diabéticos a la tienda de comestibles y los ayudaron a comprar comida. Dirigió clases de Zumba y sirvieron como confidentes y animadoras. Capacitaron a los pacientes para manejar algunos de sus cuidados, como monitorear la presión arterial y los niveles de insulina. Este tipo de tarea cambiando, de médicos a entrenadores de salud y de entrenadores de salud a pacientes, ahorró dinero. Más importante aún, los entrenadores eran mejores en muchos aspectos de la atención que los médicos, y les encantaba su trabajo. Pero fue el sistema de pago capitalizado el que cambió el juego real. Con arreglo a los sistemas heredados de pago por servicio, los proveedores necesitan un gran volumen de visitas y procedimientos a los pacientes para ganar dinero. Bajo su sistema de capitación, Iora gana dinero solo si sus pacientes permanecen sanos y por lo tanto requieren menos pruebas y procedimientos. Era un modelo de negocio completamente diferente, uno centrado en el valor, las relaciones, los resultados y el juego largo. Sistemas de pago híbridos como el Renacimiento, Fernandopulle se dio cuenta, creó conflicto interno. Tenía que ser todo o nada. El modelo capitado de Iora ahorraría costos administrativos al reducir el papeleo y alentaría otras medidas de ahorro para sacar el máximo provecho de los dólares fijos. Las clínicas de Iora, por ejemplo, realizaron muchas de sus propias pruebas de laboratorio y procesaron su propio análisis de sangre, que fue más barato y más rápido que enviar las pruebas. Pero los grandes ahorros provendrían de la inversión en atención primaria intensiva y creativa que reduciría los gastos posteriores en atención especializada y hospitalaria a medida que los pacientes permanecieran más saludables. Para los pacientes con afecciones crónicas, Fernandopulle esperaba ver retornos en el primer año; la payoff para pacientes más sanos tardaría más tiempo. Pero él creía que cada dólar que ahorraba a sus socios en honorarios por ultrasonidos, diálisis renal, cirugías de bypass y otros costos posteriores generaron un buy-in adicional para su modelo capitalizado.

Control de costos.

Cuando fue necesario, Iora proporcionó atención especializada a los pacientes, pero allí también ahorró dinero contratando especialistas como consultores para la práctica de atención primaria, lo que básicamente invitó a cardiólogos, nefrólogos y otros a unirse a la economía de conciertos. Cuando Fernandopulle preguntó al jefe de endocrinología de un hospital superior qué porcentaje de pacientes de la clínica endocrina podría ser manejado por un médico de atención primaria con un poco de asesoramiento experto por teléfono o correo electrónico, la respuesta fue un asombroso 80%. Un estudio formal de consultas electrónicas realizadas por PCP en 10 áreas especializadas, incluyendo neurología, reumatología, dermatología y nefrología, confirmó que, en promedio, los médicos de atención primaria fueron capaces de abordar los problemas en esas áreas para el 60% de los pacientes. En 2017, siete años después de que lanzara Iora Health, la premisa de Fernandopulle había demostrado su eficacia. Había reducido las hospitalizaciones de sus miembros en un 40% y redujo el gasto total en atención de salud en un 15% a un 20%, mucho más allá del 4% al 5% necesario para recuperar el mayor gasto de Iora en atención primaria. Su tasa de retención de pacientes fue del 98%, y su Net Promoter Score entre los pacientes fue en los años 90. Alrededor del 90% de los pacientes tenían su presión arterial bajo control, en comparación con un promedio del 60% de los proveedores de la industria. El desgaste de los empleados, con un solo 2,5%, estaba fuera de las listas. Iora estaba aumentando el número de pacientes a los que atendió en más del 50% al año, principalmente atrayendo a personas mayores a través de contratos con planes de Medicare Advantage. Iora cuenta ahora con 24 localidades en ocho ciudades y emplea a más de 400 personas. Ha recaudado $125 millones en capital de riesgo, incluso de inversores a largo plazo como el fondo de dotación de la Universidad Rice y Temasek de Singapur.

Lecciones para los innovadores de start-up.

El éxito de Iora, y el de media docena de nuevas empresas que estudiamos, sugiere algunos principios generales por los cuales los innovadores pueden atacar los costos hinchados de la atención médica estadounidense, la calidad desigual y las limitaciones de acceso. Fernandopulle y los otros fundadores visionarios adoptaron un enfoque de pizarra limpia, construyendo nuevos modelos de negocio desde cero. Lanzaron ambiciosas empresas con fines de lucro justo fuera de la puerta. Desde el primer día pensaron en cómo escalar sus modelos aprovechando el capital de riesgo y la financiación de capital privado. No dudaron en realizar grandes inversiones estratégicas, incluso en tecnología, como Iora hizo con su sistema IT personalizado. Por último, pensaron detenidamente qué tipo de sistema de pago se ajustaría mejor a su propósito, considerando alternativas de riesgo compartido, como la capitación y los pagos agrupados.

En nuestra investigación, hemos visto varias start-ups como IORA. CareMore, por ejemplo, utiliza entrenadores de salud llamados extensivistas para brindar atención primaria capitalizada, con un enfoque en pacientes geriátricos. Otras start-ups disruptivo que estudiamos se ven muy diferentes. Considere Health City Caimán Islands, un hospital con fines de lucro lanzado en 2014 por el Dr. Devi Shetty, el fundador de Narayana Health en India. Buscando replicar prácticas innovadoras perfeccionadas en la India y dirigirse a pacientes estadounidenses, Health City abrió sus puertas en un lugar cercano a los Estados Unidos pero fuera de su ámbito regulatorio. Este enfoque consistió en tomar decisiones innovadoras, incluso radicales, sobre dónde ubicar, si construir o comprar (la dirección optó por construir desde cero), con quién asociarse (eligió Ascensión), cómo precios (paquetes) y cómo descifrar el mercado estadounidense. Health City se lanzó como un modesto centro de 104 camas para cardiología y atención ortopédica, pero el plan es desarrollar un gran sistema con fines de lucro, invirtiendo $2 mil millones en los próximos 10 a 15 años. Los precios transparentes y agrupados de Health City, que son entre un 60% y un 75% inferiores a los de los Estados Unidos, sirven a su estrategia disruptivo de atraer a pacientes estadounidenses de hospitales heredados.

Encontrar un punto de apoyo para la innovación

Kristi Henderson y Rushika Fernandopulle abordaron la innovación en el cuidado de la salud de diferentes maneras, pero ambos consideraron los problemas como oportunidades para transformar fundamentalmente parte del sistema de atención de la salud. Cada uno encontró un ladrillo suelto en la pared que permitió que sus innovaciones se afianzaran. El equipo de UMMC, por ejemplo, descubrió tres hospitales rurales con problemas financieros que estaban maduros para soluciones de telesalud, e Iora descubrió que los empleadores autoasegurados desesperados por reducir costos eran clientes ideales para su experimento de atención primaria.

Henderson, Fernandopulle y los otros innovadores que estudiamos muestran que las soluciones a los problemas de salud pueden venir de abajo y ser lo suficientemente ingeniosas como para superar la resistencia de los escépticos. Anticipamos la llegada de muchos más proveedores que utilizan estos modelos e inventamos otros nuevos. Esperamos que su cuota de mercado crezca a medida que demuestren su capacidad para mejorar la atención, reducir costos y ampliar el acceso, y a medida que los inversores aprecian su valor potencial.

Como señala Fernandopulle, si su compañía y otras personas como ella pueden capturar incluso el 20% de los $350 mil millones en gasto sanitario desperdiciado al año, equivaldría a una suma asombrosa. Según nuestro cálculo, si las empresas con enfoque centrado en la atención primaria de Iora inscribieron un tercio de los 55 millones de personas mayores proyectadas de Estados Unidos en 2020 en planes de Medicare Advantage, el país podría ahorrar entre 30 y 40 mil millones de dólares al año en gastos evitados en atención secundaria y terciaria. Y si esas empresas cosecharan el 20% del valor así creado, su capitalización de mercado podría ser superior a $100 mil millones, incluso con un múltiplo precio-ganancias de tan solo 15.

Números como ése son un poderoso incentivo para el cambio. Sin duda, motivarán a muchos innovadores en la atención sanitaria a ampliar el acceso a una atención de calidad, lo que permitirá a los pacientes gozar de buena salud. Si buscas un punto de partida, empieza allí.

— Escrito por Vijay Govindarajan Vijay Govindarajan Ravi Ramamurti