El impuesto Cadillac: un punto de inflexión para la atención médica de los EE. UU.

Si bien los debates actuales sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) giran en torno al mandato individual y las bolsas, una de las características más importantes de la ley no entrará en vigor hasta 2018: el llamado impuesto Cadillac. Este impuesto representa una innovación clave en las políticas públicas que es poco común en la que todos ganan: reducirá los costes de la atención médica y, al mismo tiempo, aumentará importantes ingresos fiscales.

La ACA es fundamentalmente un compromiso entre quienes confiarían en nuestro sistema de seguro privado actual y quienes implementarían una participación más amplia del sector público. El compromiso se tradujo en importantes inversiones financieras e intervenciones regulatorias en el mercado de seguros comprados de forma individual, con intervenciones más modestas en el sector de los seguros, mucho más amplio, patrocinado por los empleadores. Como resultado, a corto plazo, la ACA tendrá un impacto mínimo en los seguros patrocinados por el empleador (ESI).

Mis estimaciones, así como las de la Oficina de Presupuesto del Congreso, sugieren que el efecto en los seguros patrocinados por el empleador será relativamente modesto: el número de personas con un seguro patrocinado por el empleador disminuirá alrededor de un 3%. Este modesto impacto refleja una caída bastante considerable de los seguros entre las empresas más pequeñas, compensada por la gran afluencia de personas en las grandes firmas que antes podían solicitar un seguro, pero que ahora lo contratan debido a la obligación. Si bien se trata de un efecto no trivial, es bastante pequeño en comparación con la caída del 18% en los seguros patrocinados por el empleador que hemos visto en los últimos 15 años. La CBO también estimó preliminarmente que las primas, en promedio, no cambiarán significativamente ni para las pequeñas ni para las grandes empresas; esa también fue mi evaluación para las pequeñas empresas de los estados que he estudiado.

A largo plazo, los controles de costes incluidos en la ACA tendrán un impacto más fundamental en la ESI. El principal mecanismo para hacerlo será el impuesto Cadillac.

Según la legislación tributaria estadounidense actual, los trabajadores pagan impuestos sobre su compensación, que viene en forma de salario, pero no sobre su compensación en forma de seguro médico. Así que si el MIT me paga 1000 dólares de salario, me llevo a casa menos de 600 dólares; pero si el MIT me paga en seguro médico, me quedo con la totalidad de los 1000 dólares en seguro. Los economistas lo llaman «subvención fiscal» porque equivale a que el gobierno me dé un cheque por el 40% de los costes de mi seguro; de cualquier manera, el seguro es un 40% más barato que los salarios, porque los salarios están sujetos a impuestos y el seguro no.

Esta subvención fiscal para ESI tiene tres costes. En primer lugar, es increíblemente caro: el coste anual de esta desgravación fiscal es de unos 250 000 millones de dólares, o aproximadamente el doble de lo que costaría cubrir con un seguro a todos los estadounidenses sin seguro. En segundo lugar, es regresivo: cuanto más rico sea, más alto será su tipo impositivo y mayor será la desgravación fiscal que recibirá. En tercer lugar, es ineficiente: dado que las personas compran un seguro médico con el dinero subvencionado por los impuestos, compran demasiado seguro, lo que a su vez se traduce en demasiada atención médica. Los economistas llevan años señalando que esta desgravación fiscal es uno de los principales impulsores del aumento y el aumento de los costos de la atención médica en los Estados Unidos.

La solución ideal a este problema sería tratar el seguro médico como un salario, abordando estas tres cuestiones. Una alternativa que se ha propuesto con frecuencia es poner un «límite» a la desgravación fiscal, de modo que el seguro médico solo pague impuestos como los salarios por encima de un umbral determinado. El impuesto Cadillac es un medio indirecto de lograr el mismo objetivo de la política. Las aseguradoras pagarán un impuesto especial del 40%, aproximadamente igual al tipo máximo del impuesto sobre la renta, a las pólizas que superen un umbral determinado (lo que debería representar aproximadamente el 10% de los planes de seguro más caros). Las aseguradoras repercutirán rápidamente este coste a los consumidores y servirá para contrarrestar la desgravación fiscal existente, por lo que, efectivamente, esto funciona de manera similar a poner fin a la propia desgravación fiscal.

El impuesto Cadillac entrará en vigor en 2018 y solo afectará a una minoría de empresas. Sin embargo, con el tiempo, el umbral impositivo se indexa a la tasa general de inflación de los precios, que normalmente está muy por debajo de la inflación de las primas de salud. Como resultado, cada vez más empresas estarán sujetas a este impuesto. El impuesto reducirá la tasa de crecimiento del gasto en atención médica y reducirá sustancialmente el gasto en seguro médico de los empleadores. Al mismo tiempo, recaudará nuevos ingresos sustanciales para un gobierno federal con problemas de liquidez. De hecho, el aumento de los ingresos fiscales de Cadillac es una de las principales razones por las que la ACA, en general, está reduciendo considerablemente el déficit a largo plazo.

Por lo general, cuando se habla de nuevas fuentes de ingresos, la sociedad se enfrenta a una compensación: el aumento de los impuestos significa una mayor distorsión de la actividad económica. Eliminar lentamente la subvención fiscal a los seguros patrocinados por el empleador presenta una solución poco común en la que todos ganan y que no implica esta compensación: los ingresos aumentan y la eficiencia económica mejora porque ya no subvencionamos la compra de un seguro médico caro.

El impuesto Cadillac no es lo ideal. Un impuesto fijo del 40% no compensa con precisión la subvención fiscal a los seguros para las personas que tienen diferentes tipos impositivos, por lo que una mejor solución sería tratar el seguro médico como un salario, incluidos los gastos del seguro médico en la W-2 y gravarlos como ganancias. Mis estimaciones recientes para el Comité de Política Bipartidista sugieren que reemplazar el impuesto Cadillac por una póliza que incluyera en la renta imponible el 20% más alto del gasto en seguro médico de los empleadores recaudaría más de 250 000 millones de dólares en una década. Sin embargo, el impuesto Cadillac sigue siendo mejor que la alternativa, una continuación de nuestro actual subsidio de seguro indefinido.

La ACA incluye otras disposiciones que deberían ayudar a controlar aún más los costes del seguro empresarial: las bolsas de seguros deberían introducir una competencia en los mercados de seguros que reduzca las primas; la investigación sobre la eficacia comparativa nos ayudará a evaluar las opciones más económicas para el tratamiento de las enfermedades; y las estructuras de reembolso alternativas, como las organizaciones de cuidados responsables (ACO), coordinarán la atención entre los proveedores y, como resultado, reducirán los costes. Es difícil proyectar con confianza el impacto de estos cambios en los costes, pero en conjunto representan la mejor forma de pensar colectiva sobre cómo «doblar la curva de costes».

A fin de cuentas, la ACA no importará mucho a corto plazo para la mayoría de los estadounidenses que tienen ESI. A largo plazo, puede beneficiar a la mayoría al combatir el aumento insaciable de los costes de la atención médica.

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