El antídoto contra la fragmentación de la atención médica

Cuando Dottie Phillips, la suegra sana de 85 años de una de nosotras (Amy), se rompió el codo, el ortopedista hizo un magnífico trabajo reparando quirúrgicamente la lesión. Por desgracia, Dottie contrajo una neumonía en el hospital durante su recuperación y necesitó antibióticos potentes. Esto provocó una posterior infección por Clostridium difficile (C. diff), que produjo una diarrea debilitante. Su prolongada estancia en el hospital la debilitó, por lo que la dieron de alta a un centro de rehabilitación con un equipo de cuidados completamente nuevo. Un mes después regresó a su casa y su médico de cabecera se hizo cargo de sus cuidados, que tenía poco contacto con el hospital o el centro de rehabilitación.

Los responsables de tejer y comunicar el panorama completo fueron el esposo de Dottie y su hijo (el esposo de Amy), que vivían a 2000 millas de distancia. Su esposo intentó contarle a su médico de cabecera todo lo que había sucedido durante las dos estancias, pero la atención era compleja y su esposo tenía miedo de molestar a los médicos haciéndoles demasiadas preguntas. Su hijo, que tenía un poder notarial para su atención médica, volaba cada vez que se producía la siguiente catástrofe.

Usar un andador con el codo roto para moverse por su casa superó la capacidad recientemente disminuida de Dottie, y se cayó, lo que le provocó una dolorosa fractura por compresión en la columna vertebral. En su visita de seguimiento, su médico de atención primaria la oyó toser, vio una anomalía en la radiografía de tórax (ambas cosas esperables después de un reciente ataque de neumonía) y la trató con antibióticos, pensando que era mejor prevenir que curar. Rápidamente provocaron una infección recurrente por C. difficile. Dottie volvió al hospital con un dolor de espalda intenso y diarrea y murió poco tiempo después.

Todos los médicos que participaron en la atención de Dottie hicieron exactamente lo correcto para tratar los problemas individuales para los que estaban capacitados: fracturas de huesos, infecciones y problemas de movilidad. Pero no satisficieron las necesidades colectivas de Dottie.

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, explorando las mejores prácticas para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir los costes.

Lamentablemente, su experiencia sigue siendo la regla y no la excepción en los Estados Unidos. Este es el resultado de un sistema que sigue centrándose en gran medida en la forma histórica en que los médicos prestan la atención (por centros de atención y por especialidad) y no en la forma en que las personas deben recibir la atención (centrado en cada persona, sus condiciones individuales, el lugar y la forma en que viven y los familiares y amigos que las apoyan). La Ley de Cuidado de Salud Asequible ha contribuido en gran medida a ampliar la cobertura e impulsar la innovación en los Estados Unidos, pero persisten los desafíos fundamentales para optimizar la prestación de cuidados entre los médicos en silos independientes.

Con demasiada frecuencia, tener una afección compleja todavía requiere que el paciente, la familia o ambos se conviertan de facto en directores de proyectos (un trabajo para el que no tienen una formación formal) en un momento de increíble estrés emocional y financiero. Pregúntele a casi cualquier superviviente de cáncer que haya coordinado su atención: puede elegir entre el médico de atención primaria, el cirujano, el oncólogo, el oncólogo radioterápico, el nutricionista y el fisioterapeuta, mientras organiza los viajes, las comidas y el tiempo libre del trabajo. La gran mayoría responderá que ellos —o su esposo, hija o mejor amiga— hicieron el trabajo.

Hay una manera mejor: la atención integrada. Los pioneros en este ámbito han demostrado que se puede lograr:

• Los modelos de atención multiespecialidad integrados se han utilizado durante la mayor parte de una década para afecciones como el dolor de cabeza, el dolor lumbar, el dolor en las articulaciones, la falta de aliento y el dolor torácico. Estos modelos pueden reducir los tiempos de espera, aumentar la oferta de consultorios basados en la evidencia, mejorar la experiencia de atención de los pacientes y reducir los costes (principalmente al reducir las visitas y reducir el uso de costosas pruebas de diagnóstico). Sistema de salud Virginia Mason ha implementado estos modelos integrados con regularidad junto con los principales empleadores de Seattle y ha ayudado a estas organizaciones a reducir el absentismo por problemas de salud hasta en un 50%.
• La integración de la experiencia en salud conductual y enfermedades crónicas, cuando estaba indicada para los pacientes con asma, diabetes y enfermedades cardiovasculares, también se ha traducido en una reducción de los costes y una menor utilización de los servicios de emergencia en Salud grupal en Washington y Salud entre montañas en Utah.
• Kaiser Permanente (KP), un sistema de parto integrado de 60 años de antigüedad que cubre a casi 10 millones de miembros, es un líder nacional en calidad clínica; mejora los resultados de salud a un coste menor que los planes de salud de la competencia.
• Integrado clínicas de cáncer de mama y modelos de cuidados paliativos están aumentando en numerosas instituciones de todo el país y están produciendo mejores resultados (por ejemplo, se reducen las demoras en la atención y se mejora la experiencia de atención en los primeros y se mejora el manejo de los síntomas, la experiencia, la utilización y, en algunos casos, la prolongación de la vida en los segundos).

Creemos que es hora de optimizar el modelo de atención integrada y acelerar su adopción de manera más amplia y profunda en todo el sistema de salud estadounidense. Las medidas necesarias para que esto suceda están claras:

Alinee el pago con la atención integrada. Los sistemas que reciban una suma global o un pago capitalizado por el tratamiento en función de la calidad de sus resultados declarados de forma transparente tendrían importantes incentivos para ofrecer una atención integrada y de alta calidad. En el caso de Dottie, al ortopedista, al neumólogo, al médico especialista en enfermedades infecciosas, al hospital y al centro de rehabilitación se les pagó por separado. Pagar una suma global por una mujer de 85 años con un codo roto incitaría a los actores individuales a colaborar. La gran mayoría de los médicos quieren ofrecer la mejor atención posible a sus pacientes y agradecería que los pagos se ajustaran a este deseo y a sus creencias y ética profesionales. Los médicos de KP citan con frecuencia el modelo de pago capitalizado como una de las principales razones por las que eligieron unirse al sistema, y es una de las principales razones por las que KP tiene 10 candidatos por cada puesto de médico vacante.

Rediseñar los procesos. En la década de 1970, en la aviación, los pilotos eran los reyes de la cabina; su palabra era ley. Cada piloto hacía las cosas como mejor le parecía, lo que significaba que cada uno hacía las cosas de una manera diferente. Para las tripulaciones de los aviones, esa variación dio lugar a expectativas y funciones poco claras. El resultado: un accidente cada cinco días, con más de 2300 muertes en todo el mundo en 1973. La estandarización del trabajo, la aclaración de las funciones, el uso de listas de verificación y el diseño del sistema han mejorado drásticamente la seguridad y la fiabilidad. Los choques graves ahora son poco frecuentes.

Atul Gawande presentó un argumento elocuente a favor de aplicar estos principios a la seguridad de los pacientes en El manifiesto de la lista de verificación. Los procesos estandarizados (que tienen en cuenta la variación individual impulsada por el paciente cuando es necesario) se han considerado contraculturales para la medicina. Pero esto está cambiando. Más de 200 000 estudiantes han realizado más de dos millones de cursos en el Instituto de Mejoramiento de la Salud Escuela abierta, una escuela virtual en línea para estos métodos de mejora. El DACA, Mayo, Geisinger, y KP y muchos otros invierten cada vez más en el desarrollo de las capacidades de los médicos y el personal, no solo en la medicina clínica sino también en la mejora de los procesos.

Cree registros médicos electrónicos (EHR) universales. La falta de un registro médico único para cada paciente al que puedan acceder los médicos de todas las especialidades, tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, es un obstáculo para la integración de la atención. Además, la protección de la privacidad de los pacientes inhibe el intercambio de información de salud, lo que crea obstáculos tanto reales como reales. En la década de 1990, la Administración de Veteranos de los Estados Unidos desarrolló un registro médico electrónico (EHR) que vinculaba la información de los centros de atención y las especialidades de los proveedores. Estos primeros trabajos demostraron que vincular a los médicos electrónicamente supuso una transformación. Si el médico de familia de Dottie hubiera sabido que recientemente había tenido C. difficile en el hospital y que su neumonía ya se había tratado por completo, no le habría recetado un nuevo tratamiento con antibióticos. Puede que aún haya muerto, pero es probable que haya sufrido menos.

Kaiser Permanente tiene un registro electrónico que comparten los médicos de atención primaria y los especialistas que trabajan en hospitales y consultorios, y que también utilizan enfermeras, farmacéuticos, fisioterapeutas y nutricionistas. Su capacidad de colaborar electrónicamente con los pacientes en sus hogares y entre sí mediante herramientas como la consulta electrónica ha cambiado radicalmente la forma en que se practica la medicina en KP. Otros grupos médicos han ido aún más lejos y han hecho que todo el historial médico sea transparente para sus pacientes a través de Abrir notas. En el horizonte hay oportunidades para que los pacientes ayuden a crear su historial médico contribuyendo con sus antecedentes familiares y sociales, las alergias y sus objetivos de atención.

Reducir la dependencia de la atención especializada. En los Estados Unidos, tenemos más especialistas que médicos generalistas. Si bien el aumento del número de médicos de atención primaria se ha relacionado con tasas de mortalidad más bajas, aumentar la oferta de especialistas no lo ha hecho. El sistema de reembolsos, el estilo de vida profesional y nuestra creencia en la experiencia recompensan a los médicos de atención especializada en lugar de a los de atención primaria, lo que crea un incentivo perverso para crear más especialistas. Crear una experiencia profunda pero limitada puede llevar a los profesionales de la salud a sentirse responsables de una parte del estado individual del paciente, pero rara vez hace que alguien sea claramente responsable de la salud de una persona en su conjunto. Residencias médicas centradas en el paciente, organizaciones de cuidados responsables y todos los sistemas de entrega integrados están diseñados específicamente para abordar este problema. Sistemas como el Servicio de Salud Nativo de Alaska han invertido esta tendencia, haciendo una decisión consciente invertir en cuidados generalistas.

La integración es particularmente crucial en los períodos de nuestras vidas en los que realmente necesitamos atención médica: «momentos de atención médica», como el nacimiento, la muerte, el diagnóstico de cáncer o la necesidad de una cirugía. Son momentos marcados por el dolor, el sufrimiento, la emoción, la confusión y la preocupación. Los soportan de forma individual y por familias y comunidades enteras. Implican visitas frecuentes a hospitales y clínicas e interacciones con una variedad de proveedores. Son los momentos en los que los pacientes y sus familiares desean un sistema en el que los financiadores y los proveedores trabajen juntos para ofrecer cuidados integrales a las personas y a toda la familia.

Para abordar esta necesidad, todos los sistemas de salud deberían trabajar para optimizar el momento de la atención médica desde la perspectiva del «cliente». Esto implica lo siguiente:

Reconozca y respete a los cuidadores. El modelo de cuidados integrados debería prestar servicio no solo al paciente, sino también a la familia y a todos los demás cuidadores que apoyan al paciente. Si el paciente da su permiso, debería incluirse en el desarrollo e implementación de los planes de cuidados.

Deje el viaje claro. El período previo a un problema de salud fundamental, como un nacimiento, una operación o la muerte, puede ser prolongado, pero en muchos casos es predecible. Garantizar que el paciente, la familia y los cuidadores tengan expectativas claras con respecto a la atención clínica y el impacto en la vida (¿se me caerá el pelo? ¿Mi apetito? ¿Cómo puedo mantener mis fuerzas?) , y el impacto en las finanzas familiares puede hacer que el viaje sea un poco menos difícil. Hacer que esto sea más predecible para la persona que vive el momento de la atención médica puede eliminar parte del sufrimiento evitable que causa un sistema de salud reactivo. De este modo, el viaje de cada persona se puede personalizar para que se adapte a sus necesidades y deseos. Por ejemplo, las madres y las familias pueden elegir dónde van a nacer sus bebés (casa, hospital, etc.) y cómo (con o sin una epidural) sin comprometer la calidad de la atención ni la fiabilidad del servicio. Esta coproducción y personalización de la vía asistencial pueden ayudar a las organizaciones a ofrecer una atención personalizada masiva y altamente fiable.

Minimice las interrupciones a la vida del paciente. En el hospital, se les pide a los pacientes que se acuesten en la cama, se traguen pastillas no identificadas, coman los alimentos que lleguen en bandejas y que toquen un botón de llamada para que les ayude a levantarse y realizar las funciones humanas más básicas. Se espera que sean receptores pasivos de la atención y que dependan de la dedicación y el arduo trabajo de los médicos y enfermeros expertos. No debería sorprender que cuando los pacientes van a casa estén confundidos con sus medicamentos, no sepan qué alimentos preparar y tengan los pies temblorosos cuando van al baño. ¿Y si cambiáramos todo esto renovando los sistemas de atención para enseñar o capacitar a los pacientes de los hospitales para que participen en su atención, en lugar de recibirla de forma pasiva? Estar preparado mental, física y socialmente puede ayudar a minimizar las perturbaciones causadas por un momento de atención médica y a optimizar la autonomía, la dignidad y el respeto del paciente y su familia.

Objetivo de salud: Cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene. Nuestro sistema de salud produce atención médica, no salud. Si empezamos a medir y recompensar los resultados y las mejoras de salud (¿Se sintió mejor, tuvo menos dolor y disfrutó de una mejor calidad de vida después de su interacción con el sistema de salud?) , podemos cambiar el sistema para que se centre en lo que realmente buscamos en nuestra atención médica: una mejor salud.

Imagínese si los cuidados de Dottie hubieran seguido estos principios. ¿Y si el cirujano que la acaba de conocer, el internista que la conoce desde hace años, su esposo y su hijo discutieran las opciones para la reparación del codo en el contexto de sus riesgos y antecedentes de salud, su situación de vida y sus objetivos a largo plazo? Habrían sabido que tenía un largo historial de alergias y episodios de neumonía en el pasado y, por lo tanto, corría un alto riesgo de sufrir complicaciones. Se habría animado a Dottie a levantarse y levantarse de la cama inmediatamente después de la cirugía para minimizar sus probabilidades de desarrollar neumonía. Aumentar sus fuerzas y centrarse en su equilibrio y nutrición habrían sido sus prioridades para mejorar su capacidad de caminar con el brazo y un bastón inmóviles y reducir su probabilidad de caídas.

Después de que le dieran el alta, la fisioterapia a domicilio la habría ayudado a ir sola de su habitación a la cocina y al baño. Todos sus médicos tratantes habrían sabido lo que pasaba en los diferentes centros para que el médico ambulatorio no le recetara antibióticos para una infección ya tratada. Su hijo habría participado desde el principio en las decisiones sobre el tratamiento.

Un camino claro con el arco de tratamiento conocido por todos puede no haber cambiado el resultado final, pero sin duda todos los involucrados lo habrían sentido más afectuoso, compasivo y receptivo. Como demuestra el caso de Dottie, ofrecer una atención integrada y personalizada no es un lujo, es una necesidad.