Tenemos que reubicar a los pacientes de la UCI fuera de los puntos críticos de la COVID-19

Durante la crisis de la COVID-19, tiene sentido desde el punto de vista intuitivo que si un hospital se queda sin camas en la UCI, mueran más pacientes. Pero el simple hecho de aumentar el número de camas de UCI disponibles en los puntos críticos locales (una respuesta común al aumento del número de casos) podría provocar, paradójicamente, un aumento de la mortalidad. La mejor respuesta es reubicar a los pacientes pronto fuera de los puntos críticos emergentes para mantener la carga de la UCI muy por debajo de su capacidad máxima.

••• Las marcadas diferencias nacionales en las tasas de mortalidad de los pacientes con COVID-19 están muy discutidas y politizadas. Alemania e Italia, por ejemplo, tienen tasas de infección similares, pero tasas de mortalidad drásticamente diferentes; hasta el 20 de junio, en Alemania, el 4,7% de los pacientes habían muerto frente al 14,5% de los pacientes en Italia. Los intentos de explicar estas tasas de mortalidad dispares generalmente apuntan a diferencias en la eficacia de los regímenes de pruebas, el momento de las medidas de distanciamiento social, la demografía y el número de camas en las unidades de cuidados intensivos (lo que se conoce como capacidad de la UCI). No cabe duda de que cada uno de ellos desempeña un papel, y uno de los más importantes es la capacidad de la UCI; tiene sentido intuitivo que si un hospital se queda sin camas de UCI, morirán más pacientes. Sin embargo, nuestras investigaciones revelan que esto simplifica demasiado la situación. El simple hecho de aumentar el número de camas de UCI disponibles en los puntos críticos locales (una respuesta común al aumento del número de casos) podría provocar, paradójicamente, un aumento de la mortalidad. La mejor respuesta es reubicar a los pacientes pronto fuera de los puntos críticos emergentes para mantener la carga de la UCI muy por debajo de su capacidad máxima. La carga de trabajo del sistema de salud en el _local_ a nivel de condado —o incluso a nivel de los hospitales individuales— puede tener un impacto directo en las tasas de mortalidad por la COVID-19, algo que a menudo se pasa por alto. Las tasas de mortalidad drásticamente diferentes en Alemania e Italia son un buen ejemplo: si bien ambos países han tenido brotes importantes, Alemania no solo tenía más camas de UCI per cápita al principio (48,7 frente a 8,6 camas por cada 100 000 habitantes), sino que también logró evitar cualquier sobrecarga local de su sistema de salud. En parte, eso se debe a que tenía mucha más capacidad de UCI que Italia. Pero a nivel de condado nacional de Alemania[Registro de camas en UCI](https://www.intensivregister.de/#/index) el seguimiento de la disponibilidad de camas y ventiladores también permitió evitar la sobrecarga local, ya que permitió a los médicos reubicar a los pacientes con rapidez para distribuir la demanda de camas de la UCI. El impacto de la sobrecarga queda ilustrado vívidamente en los patrones de los brotes de COVID-19 en dos regiones de Italia: Lombardía, la región más afectada, que hasta la fecha representa el 48% de las muertes por COVID-19 en el país, y el Véneto, una región vecina con una demografía similar pero tasas de mortalidad mucho más bajas. Ambas son regiones ricas con una capacidad de sistema de salud similar (346,2 frente a 326,6 camas de hospital por cada 100 000 residentes, respectivamente, en 2018) y, en ambas, los brotes comenzaron prácticamente al mismo tiempo. Las tasas de mortalidad de los pacientes con COVID-19 en ambas regiones aumentaron a medida que aumentaba la carga sobre la capacidad de la UCI, como era de esperar. Pero, sorprendentemente, estas tarifas empezaron a aumentar mucho antes de que las UCI estuvieran cerca de su capacidad máxima, empezaron a repuntar alrededor de un 40% y, luego, en Lombardía, se lanzaron a un aumento drástico cuando las cargas alcanzaron alrededor del 50% (solo la mitad de su capacidad) y alcanzaron casi 5,5 muertes por cada 100 000 habitantes. Mientras tanto, en Véneto, la carga de la UCI se mantuvo por debajo del 50% y las tasas de mortalidad se mantuvieron casi estables, con menos de 1,3 muertes por cada 100 000 habitantes.  Nuestros hallazgos sugieren que la sobrecarga de la UCI es, de hecho, un factor importante que impulsa las tasas de mortalidad por la COVID-19. Los pacientes con COVID-19 pueden ser complejos y requerir mucha mano de obra. El aumento de los niveles de infección del personal médico, la consiguiente escasez de personal cualificado y el consiguiente exceso de trabajo y fatiga son todos[factores que contribuyen a un aumento de la mortalidad](/2020/05/what-hospitals-overwhelmed-by-covid-19-can-learn-from-startups?ab=hero-subleft-1). Este hallazgo sugiere que aumentar el número de camas en la UCI local sin aumentar proporcionalmente el personal y otros recursos (una respuesta común en los puntos críticos de la epidemia) puede no ser una forma eficaz de reducir la mortalidad y, de hecho, podría aumentarla. En lugar de abordar la COVID-19 como _local_ Problema de gestión de la UCI, los líderes de la salud deberían pensarlo como un _panregional_ (o _panestatal_) problema de gestión desde el principio. No tiene mucho sentido sobrecargar las UCI locales mientras las de las áreas vecinas con una prevalencia mucho más baja de la COVID-19 estén infrautilizadas. Según nuestros datos, distribuir a los pacientes estables para igualar la carga de la UCI en las regiones afectadas (y, al mismo tiempo, evitar el envío de los pacientes a las áreas no afectadas) parece una solución obvia. Según Fausto Catena, jefe de cirugía de urgencias y traumatología del Ospedale Maggiore de Parma (Italia), trasladar a pacientes de Covid estables es factible y sensato. En Italia, finalmente se trasladó a un pequeño número de pacientes del norte, gravemente afectado, a las regiones menos afectadas del sur, aunque lamentablemente estos traslados fueron muy pocos y tardíos como para detener la pérdida de vidas en los epicentros del norte. Jeffrey Lazar, vicepresidente de Medicina de Emergencia del Hospital San Bernabé de Nueva York, nos contó que, si bien la utilización de las UCI en la ciudad no se recopilaba de forma sistémica, los datos anecdóticos sugieren que todas las UCI de la ciudad atendieron de dos a cinco veces más pacientes de lo habitual durante el pico de la COVID-19. Lazar también estuvo de acuerdo en que sería sensato distribuir de manera más uniforme las cargas de la UCI para reducir la sobreutilización en los hospitales individuales. Está claro que hay que superar los obstáculos para lograrlo. En los EE. UU., la falta de integración de los sistemas de salud en todas las regiones y los mecanismos de comunicación y coordinación necesarios plantearán desafíos. Además, los sistemas de salud no relacionados o que compiten entre sí pueden mostrarse reacios a aceptar casos de otros lugares. Y, por supuesto, hay que abordar la logística para transportar de forma segura a los pacientes con COVID-19 a fin de evitar la propagación indebida de la infección. Sin embargo, como demuestra la experiencia en Alemania, cuando hay voluntad política, es posible hacer un seguimiento de la disponibilidad de camas de UCI en un sistema nacional para facilitar la reducción de las sobrecargas locales. El sistema no se creó hasta mediados de marzo en respuesta a la pandemia de Covid, y todos los hospitales están obligados por ley a enviar su carga de UCI todos los días. Cuando aumenten las restricciones de la UCI local, los médicos pueden solicitar el traslado al centro de mando y control de los Servicios Médicos de Emergencia del estado. Incluso Baviera, la región más gravemente afectada de Alemania (con una carga total de 39 395 casos, o 301 por cada 100 000 habitantes), tuvo una utilización máxima de la UCI de solo el 61%. De hecho, Alemania trasladó por vía aérea a más de 120 pacientes de las zonas más afectadas de Italia y Francia, a pesar del número igualmente significativo de casos en la propia Alemania. Los estudios de los primeros puntos críticos de la COVID-19 y los modelos de simulación indican que debemos esperar oleadas recurrentes en el futuro que es muy probable que se manifiesten en forma de concentraciones locales de infección, como las que se han observado en Wuhan, Lombardía y la ciudad de Nueva York. Los líderes de la salud deben ir más allá de su brote local y abordar el rápido aumento de la demanda de UCI en los puntos críticos antes de que la consiguiente carga de trabajo se traduzca en un aumento de la mortalidad que podría prevenirse. Las tecnologías digitales permiten una estrecha vigilancia de los casos, así como la creación de registros en línea que pueden rastrear la capacidad de la UCI en todas las regiones. Estas plataformas de datos pueden ayudar a permitir la respuesta rápida que se necesita cuando surgen cuellos de botella en la capacidad local. Seguimos aprendiendo cómo tratar y gestionar esta pandemia de forma eficaz, y el traslado anticipado de los pacientes con COVID-19 fuera de las áreas críticas puede ser la medida más eficaz para reducir el exceso de mortalidad por COVID-19 hasta la fecha.