Ahorrar dinero, salvar vidas

Mi revelación tuvo lugar a las siete de la tarde de una frenética tarde de noviembre de 1996. Era el médico tratante en la unidad de cuidados intensivos del Duke Children’s Hospital (DCH) de Durham, Carolina del Norte. Una niña de seis meses llamada Alex estaba acostada en una cuna de la UCI con un tubo de plástico rígido en la garganta. Despierta y en movimiento después de una cirugía cardíaca, la niña pequeña estaba lista para salir del ventilador. Mientras Alex se retorcía e intentaba respirar, el ventilador hizo que entrara más aire en sus pulmones. Sus agotados padres se angustiaron. «¿Por qué no puede salir del ventilador?» preguntó su madre. «Porque hemos tenido que reducir el personal nocturno», respondió la ocupada enfermera. «No hay ningún terapeuta respiratorio disponible». Alex estaba incómoda. Recibió medicamentos para ayudarla a dormir y evitar que tuviera problemas con el ventilador hasta que el terapeuta llegó por la mañana. Pero sus padres no dormían; estaban demasiado confundidos y molestos.

Mientras veía a Alex y sus padres, pensé en escenas similares que había presenciado a lo largo de los años en el DCH, un hospital pediátrico de 134 camas ubicado en el quinto piso del Hospital Universitario de Duke. Aquí, 800 empleados atienden a los pacientes en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales, unidad de cuidados intensivos pediátricos y sala de emergencias pediátricas, unidades de trasplantes de médula ósea y cuidados intermedios, así como en nuestras clínicas de subespecialidades y de extensión. Cuando llegué a DCH en 1992, teníamos un$ 4 millones de pérdidas operativas anuales; había crecido hasta$ 11 millones en 1996, lo que obligó a los administradores a reducir los recursos. Como resultado, algunos cuidadores consideraron que la calidad de la atención clínica se había deteriorado. Las quejas de los padres aumentaron. Algunos médicos insatisfechos amenazaron con enviar a sus pacientes a otro lugar. El frustrado personal renuncia.

Y entonces me di cuenta. Comprendí con total claridad la razón por la que DCH se esforzaba por satisfacer las necesidades de sus clientes: nuestros pacientes y sus padres. Y sabía lo que había que hacer para hacer las cosas bien. El problema era que nuestro hospital era un conjunto de feudos: cada grupo, desde contadores hasta administradores y médicos, se centraba en su objetivo individual y no en la organización en su conjunto. Seríamos una organización mucho más eficaz si pudiéramos impedir que eso suceda. La mayoría de las empresas de los Estados Unidos tenían esta idea hace 20 años, pero el mundo de las organizaciones sin fines de lucro sigue desconociéndolo, en su mayor parte. Me di cuenta de que DCH tenía que empezar a pensar menos como una organización sin fines de lucro que perdía dinero y más como una corporación rentable.

El sentido de la misión, por supuesto, es fundamental para la identidad de cualquier organización. La misión institucional de un hospital es promover la salud de la comunidad. Pero durante los períodos difíciles, es fácil perder de vista el panorama general y centrarse únicamente en los objetivos específicos de su feudo. Los médicos —es decir, los médicos y las enfermeras— quieren restablecer la salud de sus pacientes; no quieren pensar en los costes. Los administradores de los hospitales tienen su propia misión: controlar el enorme aumento de los costes de la atención médica.

Reducir costes en el vacío traumatiza a los pacientes, frustra a los médicos y, en última instancia, paraliza la misión del hospital. La decisión de dejar a un terapeuta respiratorio del turno de noche, por ejemplo, afectó a Alex y a sus padres, así como a su compañía de seguros, que tuvo que pagar un adicional$ 2000 dólares para cubrir los gastos de los cuidados del ventilador y la UCI. La decisión también hizo que los médicos se sintieran impotentes, ya que las decisiones relacionadas con la práctica clínica se tomaban sin su participación. Estas compensaciones entre la calidad de la atención a los pacientes y el control de los costes provocan un intenso conflicto para los profesionales de la salud. En el peor de los casos, los esfuerzos por mejorar los márgenes de beneficio tienen el efecto contrario: ahuyentan a los clientes, cuestan sus puestos de trabajo a los ejecutivos y ponen a todo el hospital en riesgo de ruina financiera.

Recuperar nuestro equilibrio

Teniendo en cuenta la magnitud de los problemas a los que nos enfrentamos,$ Un aumento de 7 millones en las pérdidas anuales en cuatro años; cuesta creer que alguna vez hayamos cambiado las cosas. Pero lo hicimos, cambiando las mentes y los corazones de las personas, centímetro a centímetro, día a día. En 1997, el director ejecutivo de enfermería, los directores de enfermería y yo empezamos a trabajar juntos para empezar a dar un giro a la organización. En primer lugar, hablamos de nuestra realidad actual con todo el equipo clínico. Abrimos las reuniones hablando de nuestros objetivos para nuestros pacientes. «Queremos que los pacientes sean felices», coincidieron los médicos y enfermeras, «y que reciban la mejor atención». También describimos nuestros apremiantes desafíos financieros.

Mostramos a los médicos nuestros datos sin procesar. La duración media de la estancia en el DCH fue de ocho días, 20% más que la media nacional de seis días. El coste medio por paciente era$ 15 000, más dinero del que ganábamos. Si siguiéramos gastando a los mismos precios, nos veríamos obligados a reducir los programas clínicos, el personal y las camas. La calidad de la atención a los pacientes y nuestra reputación se verían perjudicadas y no satisfaceríamos las necesidades de nuestra comunidad.

Ante este panorama sombrío, los médicos empezaron a darse cuenta de que si queríamos salvar nuestros programas y nuestros pacientes, crear un entorno en el que el personal se sintiera satisfecho y conservar nuestro trabajo, todos tendríamos que reajustar nuestras misiones individuales y empezar a prestar atención a los costes. Si el hospital no mostrara un margen, los médicos no podrían cumplir su misión. Por lo tanto, adoptamos el mantra ahora conocido en el cuidado de la salud: sin margen, sin misión.

También estaba claro que los administradores tenían que participar mucho. Para alinear las misiones de los administradores y los médicos, adoptamos un enfoque de gestión práctico que había funcionado bien en numerosos Fortuna 500 empresas: el método del cuadro de mando integral. Desarrollado por Robert Kaplan y David Norton, mejoró el servicio de atención al cliente, impulsó el cambio organizacional y aumentó el rendimiento final en empresas líderes como AT&T, Intel y 3M. Nuestro objetivo era convertirnos en el líder sanitario en el cuadro de mando integral.

Nuestro cuadro de mando integral alineó los objetivos del hospital en cuatro cuadrantes igualmente importantes: la salud financiera, la satisfacción del cliente, los procedimientos empresariales internos y la satisfacción de los empleados. Explicamos la teoría a los médicos y administradores de esta manera: si sacrifica demasiado en un cuadrante para satisfacer a otro, su organización en su conjunto pierde el equilibrio. Podríamos, por ejemplo, reducir los costes para mejorar el cuadrante financiero despidiendo a la mitad del personal, pero eso perjudicaría a la calidad del servicio y el cuadrante de clientes se desequilibraría. O podríamos aumentar la productividad en el cuadrante empresarial interno asignando más pacientes a una enfermera, pero hacerlo aumentaría la probabilidad de errores, una compensación inaceptable. Nuestra visión, que se convirtió en la nueva declaración de misión, era ofrecer a los pacientes y sus familias una atención compasiva y de alta calidad dentro de una organización eficiente.

Tomar nuestro medicamento

Desarrollar e implementar un cuadro de mando integral requiere mucha mano de obra porque se trata de una metodología basada en el consenso. Para que el nuestro funcionara se necesitó nada menos que un proyecto piloto, una reorganización de arriba hacia abajo, el desarrollo de un sistema de información personalizado y un rediseño sistemático del trabajo. El desafío más difícil fue convencer a los empleados de que deben trabajar de diferentes maneras.

Al principio, los médicos y los directivos vieron los intentos de convertirlos en equipos como un cambio en su base de poder. Casi todo el mundo se quejó de que aplicar un enfoque sistemático a la gestión de costes era «medicina de libro de cocina». Se necesitó mucha persuasión, persistencia y tranquilidad para que algunas personas aceptaran nuestro proceso. Un cardiólogo salía corriendo de las reuniones cuando hablábamos del coste por caso.

Sabíamos que cambiar la opinión de la gente sería un duro trabajo. Pero una vez que la gente viera el éxito del enfoque del cuadro de mando integral en un área del hospital, pensamos que sería más fácil vender la metodología en el resto de la organización. Así que decidimos lanzar un proyecto piloto. Algunos médicos estaban mucho más dispuestos a cambiar que otros. Los que entendieron la importancia de aplicar los sistemas a la medicina, como los cirujanos, se convirtieron en nuestros primeros campeones. Así que creamos el cuadro de mando integral en un microcosmos muy importante del hospital: la unidad de cuidados intensivos pediátricos, que dirijo.

En primer lugar, reorganizamos las funciones que desempeñan las personas en la UCI. Pasamos de departamentos con una misión determinada, en los que las personas se identificaban únicamente con sus trabajos particulares («soy gerente», «soy enfermero», etc.) a equipos multidisciplinarios y orientados a objetivos centrados en una enfermedad o enfermedad en particular («Nosotros, el equipo de la UCI, formado por el director, el enfermero, el médico, el farmacéutico y el radiólogo, ayudamos a los niños con problemas cardíacos»). A estos equipos los llamábamos unidades de negocio clínicas, lo que otros sectores llaman unidades de negocio u operativas. El médico principal y el administrador principal compartían la responsabilidad en estos equipos. Juntos, revisaron la información financiera, los datos de satisfacción de los pacientes y del personal y la información sobre las tendencias e iniciativas de la atención médica.

Las distintas unidades de negocio clínicas trabajaron juntas para organizar «rondas de coordinación de la atención» e intercambiar ideas sobre soluciones para casos de pacientes difíciles. Crearon un plan de cuidados para el paciente, un documento que comparten con los padres y en el que se registra todo, desde las recomendaciones de tratamiento hasta la atención poshospitalaria.

Los equipos también desarrollaron protocolos que denominamos vías clínicas, un conjunto de mejores prácticas para varios tratamientos. Por ejemplo, un terapeuta respiratorio, una enfermera y un médico desarrollaron una serie de medidas que una enfermera podía seguir para sacar a un paciente de un respirador sin la presencia de un terapeuta. A medida que los médicos desarrollaron nuevas vías, compartieron sus éxitos con toda la organización para que todos pudiéramos aprender de su experiencia.

Al desarrollar y promover protocolos como estos, mejoramos drásticamente la atención. Por ejemplo, sabíamos que los bebés que se recuperaban de una cirugía cardíaca tenían problemas para alimentarse y que los padres tenían que aprender a ayudarlos. Antes de formar los caminos, esperábamos hasta el día del alta para enseñar a los padres cómo hacerlo. Cuando la gente empezó a compartir sus conocimientos para desarrollar las vías, nos enteramos de que no había razón para esperar tanto y trasladamos la formación al día siguiente de la cirugía. Los pacientes pudieron irse a casa mucho antes y sus gastos de hospital se redujeron en un 28%%.

Desarrollamos más protocolos comparando los datos de los pacientes. Un estudio de 20 pacientes cardíacos, por ejemplo, reveló que los costes del tratamiento variaban drásticamente. Un niño recibió antibióticos para dos días y otro recibió siete días para la misma afección. Un niño se sometió a diez pruebas de laboratorio; a otro solo tres, y así sucesivamente. Como grupo, los médicos revisaron cada caso, compararon las notas y revisaron la literatura médica. Decidieron qué pruebas eran innecesarias y las eliminaron.

En seis meses, nuestro enfoque de cuadro de mando integral en la UCI obtuvo resultados impresionantes. Reducimos el coste por caja en casi un 12%% y mejoró en un 8% la satisfacción medida de los pacientes%. De hecho, nuestro proyecto piloto estaba funcionando tan bien que lo implementamos en pediatría y, luego, en todas las demás áreas de la DCH, en un año. No utilizamos un enfoque sencillo, sino que los líderes de cada unidad personalizaron la plantilla del cuadro de mando para sus áreas específicas.

En seis meses, nuestro enfoque de cuadro de mando integral redujo el coste por caso en la UCI en casi un 12%% y mejoró la satisfacción de nuestros pacientes en un 8%%.

Con el tiempo, incluso el médico que había abandonado nuestras reuniones iniciales por enfado empezó a encontrar formas de reducir sus costes por caso sin comprometer la atención de los pacientes. Por ejemplo, en lugar de hacer que algunos pacientes esperaran ser operados en el hospital, los dio de alta durante la noche en un hotel cercano, lo que redujo el coste total en$ 1000 al día, lo que hace que los pacientes y sus padres se sientan mucho más cómodos.

Una medida del progreso

Como la mayoría de los hospitales, el DCH recopila una enorme cantidad de datos. Detallamos rigurosamente datos como la duración de la estancia, el número de empleados, el coste por caso, etc. Pero estábamos seleccionando muy poca información útil de los datos, y parte era falsa. Por ejemplo, la primera libreta de calificaciones sobre mi propia actuación mostró que había dado de alta a 70 pacientes con una estancia media de 29 días y un coste medio por caso de$ 70 000. En conjunto, estas cifras merecían una calificación de F. Sabía que, desde que fui director de la unidad de cuidados intensivos, había atendido y trasladado a 1500 pacientes. ¿Qué pasaba aquí? Un análisis más detallado de los datos reveló que solo informaron sobre los 70 pacientes que habían muerto, no sobre mi número total de casos.

Está claro que teníamos que abordar los datos de una manera nueva y convertirlos en información útil. A menos que lo hiciéramos, no sabríamos dónde están nuestros posibles ahorros de costes. No sabíamos, por ejemplo, que los bebés eran mantenidos innecesariamente$ 2000 ventiladores por la noche, ni sabíamos cuánto le estaba costando esa decisión al hospital. Por eso, para cada unidad de negocio clínica, creamos un sistema de medición para cada uno de los cuatro cuadrantes del cuadro de mando integral.

Para medir nuestro progreso, pedimos a nuestro departamento de TI que nos ayudara a desarrollar nuestra propia base de datos y sistema de contabilidad de costes. Con la información extraída de las bases de datos nacionales, determinamos las medias nacionales de indicadores como la duración de la estancia y las tasas de complicaciones. (En 1997, el desarrollo personalizado era nuestra única opción. Desde entonces, hemos instalado el software StrategicVision de SAS para satisfacer nuestras amplias necesidades de gestión de datos, análisis de tendencias e informes de rendimiento.) El sistema registró el historial de tratamiento de cada paciente y los costes de todo, desde un$ 15 agujas hipodérmicas a$ Operación de derivación corazón-pulmón de 5000. El sistema también rastreó los tiempos medios de espera para el ingreso y el alta, las tasas de contaminación por hemocultivos, etc.

El nuevo sistema nos ayudó a encontrar formas de mejorar nuestro rendimiento en cada uno de los cuatro cuadrantes. Muchas de las medidas que dimos fueron pequeñas, pero acumuladas marcaron una gran diferencia. Por ejemplo, nuestras vías clínicas incluían una «guía de atención al paciente» para los padres en la que se explicaba en términos sencillos lo que podían esperar que sucediera a diario durante la estancia de su hijo en el hospital. También aprendimos en nuestras encuestas a clientes que los padres se sentían frustrados por no saber quién era el médico o enfermero tratante de su hijo en un momento dado. Así que simplemente ponemos tarjetas de identificación en las puertas con los nombres del médico tratante y del enfermero de atención primaria. Nuestros índices de satisfacción de los clientes aumentaron considerablemente.

También hicimos otros cambios. Para el cuadrante financiero, por ejemplo, revisamos los datos más importantes, como el número de pacientes ingresados, tratados y dados de alta y el coste por paciente. Las unidades de negocio clínico revisaron los casos de pacientes cuyos costes de diagnóstico, cirugía, farmacia y posoperatorio habían sido los más altos y trataron de determinar por qué. En muchos casos, nuestras investigaciones nos mostraron nuevas formas de hacer negocios. Por ejemplo, aprendimos que los niños solían quedarse más tiempo del necesario en nuestro$ 1 700 unidades de cuidados intensivos por día, en la que la proporción de enfermeros por paciente es de 1 a 1 o de 1 a 2. Esto se debió a que los pacientes no estaban preparados para pasar a la planta de pediatría normal, donde la proporción de enfermeras por paciente es de 1 a 5 y el coste es$ 700 por día. Así que creamos una cama de seis camas,$ Unidad de cuidados transicionales de 1200 por día, en la que la proporción de enfermeros por paciente es de 1 a 3. Los pacientes podrían quedarse allí hasta que los puedan trasladar a la planta general. No solo disminuyeron nuestras cifras de costes por paciente, sino que también las familias de nuestros pacientes tuvieron que pasar más tiempo con sus hijos en recuperación.

En general, los resultados que hemos obtenido en el DCH con el cuadro de mando integral han sido impresionantes. Al aumentar el número de vías clínicas y comunicarnos más con los padres, nuestros índices de satisfacción de los clientes aumentaron un 18%%. Las mejoras en nuestros procesos de negocio internos redujeron la duración media de la estancia de 7,9 días en 1996 a 6,1 días en el año fiscal 2000, mientras que la tasa de readmisiones cayó de 7% a 3%. Y los empleados anotaron un 45% aumento de la satisfacción con los servicios para niños y con la forma en que todo el equipo administrativo desempeñaba su trabajo.

El coste por paciente se redujo casi$ 5000, un hecho que no pasa desapercibido para los padres, las aseguradoras y nuestros propios altos directivos.

También se obtuvieron resultados impresionantes en el ámbito financiero. El coste por paciente se redujo casi$ 5000, un hecho que no pasa desapercibido para los padres, las aseguradoras y nuestros propios altos directivos. Para el año fiscal 2000, habíamos pasado de$ 11 millones en pérdidas por beneficios de$ 4 millones, a pesar de que estábamos ingresando más pacientes. Logramos reducir los costes de$ 29 millones en estos cuatro años, sin recortes de personal. Nuestra metodología ha demostrado ser tan exitosa que todo el Hospital Universitario de Duke la utiliza ahora como marco. Con el cuadro de mando integral, hemos mejorado drásticamente nuestro margen y hemos cumplido la misión de nuestro hospital.

Lecciones aprendidas

Sí, el DCH ha sufrido un cambio tremendo, pero no quiero sugerir que haya sido fácil. La adopción del enfoque del cuadro de mando integral nos planteaba enormes desafíos de gestión a diario. En las primeras etapas, a menudo nos resultaba difícil mantener las discusiones dentro del objetivo. Pasamos casi un mes debatiendo si un objetivo o meta determinados pertenecían al cuadrante de procesos empresariales internos o al cuadrante de satisfacción del cliente. Aprendimos a limitar esas discusiones; era demasiado fácil caer en la semántica y perder la concentración en los pacientes y el personal.

Estrategias de supervivencia

Comunicar, comunicar, comunicar Si su organización tiene problemas, sea honesto. Deje absolutamente claro a todos los miembros de la empresa que la supervivencia depende de la

…

También descubrimos que las personas se desmoralizaban si comparábamos su actuación con un objetivo abstracto o demasiado elevado. Por esa razón, animamos a los empleados a utilizar su propio desempeño como principal punto de referencia. Aun así, si quisieran comparar su desempeño con el del hospital en su conjunto o con la media nacional, también podrían revisar esos puntos de datos.

Al principio aprendimos a fijar nuestros objetivos de forma conservadora: un 10 anual% reducir la duración de la estancia era algo que la mayoría de nosotros nos sentíamos cómodos alcanzando, pero la meta del 20% habría sido demasiado intimidante. A medida que teníamos más éxito, nos marcamos objetivos más agresivos.

Y aprendí que es un arte comunicarse con profesionales que saben más que usted sobre su tema en particular y a los que les apasiona su trabajo. No puede simplemente pedirlos por ahí. Tiene que meterse en sus cabezas y averiguar por lo que están pasando.

Comunicarse con profesionales que saben más que usted de su tema en particular y a los que les apasiona su trabajo.

Antes de 1996, pensaba que era un buen comunicador. Pero con el tiempo, he tenido que aprender a escuchar atentamente no solo lo que la gente me dice, sino también lo que les digo. Hoy sé que no puedo hacer ningún comentario en una conversación hablando en abstracto. Tengo que decir algo que personalmente le importa a la otra persona. Aprendí a no decir cosas como: «El Hospital Infantil de Duke está perdiendo$ 11 millones al año». Más bien, abrí la conversación con una pregunta, como «¿Qué importancia cree que es tener un terapeuta en esta unidad para que trabaje con sus pacientes?» Cuando decían que era importante, yo continuaba con «¿Cómo podemos trabajar juntos para gestionar nuestros costes y preservar el trabajo del terapeuta?»

Aprendí que las pequeñas cosas marcan una gran diferencia en lo que respecta a levantar la moral. Creamos todo tipo de mecanismos de comunicación y comentarios. Creé un boletín, «Practicar de forma más inteligente», para que los miembros del personal pudieran compartir las mejores prácticas y mantenerse informados unos a otros de sus avances. Homenajeamos a los «miembros del mes del equipo», creamos grupos de debate en línea y patrocinamos una serie de almuerzos y foros abiertos para el personal. Estos enfoques pueden parecer simples, pero en realidad ayudaron a cambiar nuestra cultura. Por primera vez, los empleados sintieron que sus opiniones importaban.

Descubrí lo importante que es compartir el púlpito durante los cambios organizativos drásticos. No solo respetaba al director ejecutivo de enfermería, a los directores y a los administradores como socios, sino que sabía que podían comunicarse de forma más eficaz con sus propios distritos electorales que yo.

Incluso en las conversaciones más serias, he descubierto que tener sentido del humor es esencial. Por ejemplo, preparé una lista al estilo Letterman de las «diez razones principales para usar el cuadro de mando integral», burlándome de mí mismo en las reuniones. Una vez, incluso paseé por el hospital disfrazado del Pillsbury Doughboy, eminentemente fácil de tocar. Mantener las cosas ligeras nos facilitó a todos soportar el tremendo desafío que nos habíamos fijado.

También aprendí a respetar el poder persuasivo de la información significativa. Pasé horas con los miembros de nuestro departamento de TI, contándoles lo que el personal me decía: intentando dividir y dividir nuestras enormes montañas de datos en información útil. Cuando por fin presentamos a las personas medidas de seguimiento precisas de su desempeño personal, quedaron fascinadas y deseosas de mejorar.

Han pasado cuatro años desde que nos propusimos mejorar el rendimiento en el Hospital Infantil de Duke y se siguen produciendo cambios. Hablamos de nuestro cuadro de mando constantemente; ajustamos lo que funciona y descartamos lo que no. Cada vez que un médico encuentra una vía mejor, lo hacemos correr la voz a través de nuestro boletín y tablones de anuncios.

De todos los cambios que se han producido, los más reveladores son los que vemos en nuestros pacientes. Pensemos en el caso de Ryan, un niño de cuatro meses que se recuperó recientemente de una cirugía cardíaca. A las 8 p.m., Ryan respiraba con un ventilador, igual que Alex, y sus padres vigilaban junto a su cuna. Pero a diferencia de los padres de Alex, los padres de Ryan sabían exactamente quién era el responsable del cuidado de su hijo, lo que implicaba su cuidado y que pronto lo trasladarían a una unidad de cuidados intermedios. A las 9 p.m., Ryan empezó a respirar por su cuenta. La enfermera retiró hábilmente el tubo de plástico y lo colocó suavemente en el regazo de su madre. Para mí, ver a Ryan durmiendo tranquilamente en los brazos de su madre fue un final gratificante para un viaje largo, duro pero, en última instancia, satisfactorio.