Repensar la forma en que reciben atención los pacientes de Medicaid

El nuevo modelo de CareMore ha obtenido resultados prometedores en Memphis y Des Moines, y ahora está empezando a ampliarlo a otros lugares. Sus elementos incluyen una atención primaria integral y basada en las relaciones; la salud conductual colaborativa; la participación de la comunidad y de los pacientes centrada en las necesidades sociales; y la eliminación de los silos entre la atención de los pacientes hospitalizados y la comunidad.

••• En 2015, CareMore emprendió un viaje para transformar la prestación de cuidados en Medicaid con el objetivo de aprovechar sus 20 años de historia en la prestación de cuidados integrales a personas mayores con Medicare. Para muchos en esa época, éramos tontos. Los críticos ajenos a CareMore emitieron una mala previsión: nuestro enfoque de la atención, que consume muchos recursos, nunca sobreviviría con los escasos niveles de reembolso de Medicaid. Los grandes médicos nunca elegirían tratar a los pacientes de Medicaid. Los requisitos de elegibilidad de Medicaid, en constante cambio, generarían disrupción cualquier esfuerzo por tratar a los pacientes durante años seguidos. Y, si superábamos de alguna manera esos obstáculos, los propios pacientes estaban demasiado atrincherados por las barreras socioeconómicas o las desigualdades estructurales como para responder a los esfuerzos bien intencionados de alguien por tratarlos. También había dudas internas. Desde hace mucho tiempo, CareMore se ha centrado en brindar atención administrada y centrada en el paciente a personas mayores en California, Arizona, Nevada y Virginia con Medicare Advantage. Muchos de los veteranos de la organización vieron nuestras ambiciones de Medicaid como un desvío imprudente hacia un territorio peligroso. ¿Cómo prestaríamos atención a una población sobrecargada de enfermedades mentales graves?[inseguridad alimentaria](https://www.ers.usda.gov/topics/food-nutrition-assistance/food-security-in-the-us/definitions-of-food-security.aspx) (la falta de acceso constante a alimentos suficientes para llevar una vida activa y sana) y las enfermedades crónicas de aparición temprana, ¿y lo hacen en lugares tan dispares como Tennessee e Iowa? Sin embargo, los líderes de CareMore decidieron seguir adelante y lanzaron un programa de prestación de cuidados de Medicaid en Memphis y Des Moines, que atiende a entre 8 000 y 10 000 pacientes en cada mercado. Describimos nuestros primeros avances en[este artículo de HBR de 2015](/2015/03/reinventing-the-way-medicaid-delivers-care). Ahora, a medida que empecemos a ampliar nuestro modelo de prestación de cuidados a varias geografías nuevas, nos gustaría compartir las más que hemos aprendido de nuestras experiencias en los dos mercados iniciales, lecciones que creemos que también se pueden aplicar a otras poblaciones. **Atención primaria integral y basada en las relaciones.** Relativamente pocos de los 67 millones de beneficiarios de Medicaid tienen un médico de atención primaria. Muchos desconfían de la profesión médica estadounidense, pero muchos de los que confiarían su atención a un médico no pueden permitírselo o se enfrentan a obstáculos logísticos o geográficos para encontrarlo. En consecuencia, sabíamos que, para poder atender bien a la población de Medicaid, necesitábamos crear un acceso cómodo y completamente gratuito a una atención integral, con médicos que se identificaran profundamente con las necesidades de nuestros pacientes y que tuvieran los recursos para abordar las barreras fundamentales de la salud. El primer paso fue encontrar cuidadores dedicados a atender a los desatendidos. Algunas de nuestras primeras contrataciones carecieron de la verdadera compasión necesaria para ganarnos la confianza de los pacientes. Este pequeño grupo de médicos no solo alejó a los pacientes, sino que también ahuyentó a nuestros mejores empleados: los que se habían unido a CareMore para poder dedicar su corazón y su alma a la atención de los pacientes. Así que hicimos cambios radicales en el equipo y empezamos de nuevo con un nuevo conjunto de técnicas de selección de empleados. Los principales de ellos eran los métodos de entrevistas conductuales para descubrir las motivaciones y los sesgos intrínsecos de los candidatos. Descubrimos que hacer preguntas sencillas, como «hábleme de alguna época en la que haya ayudado a alguien a cambiar su enfoque de la salud», podría obligar a los candidatos a compartir historias sobre cómo se guió a los pacientes a tomar decisiones que les cambiaran la vida o, por el contrario, revelar el desprecio del candidato por las personas que luchan contra la adicción. También invertimos una cantidad considerable de tiempo de liderazgo en la realización de las entrevistas finales para todos los puestos, desde asistentes médicos hasta líderes médicos, para asegurarnos de que cada miembro del equipo reforzaría la dedicación del equipo. Ahora hablamos de encontrar miembros del equipo que fueran «CareMore antes de unirse a CareMore»; en otras palabras, las personas ya han demostrado nuestra filosofía de atención en sus trayectorias profesionales. Con este enfoque para crear cada nuevo equipo de Medicaid, equipamos al equipo de atención primaria con la estructura operativa, los datos y los incentivos necesarios para fomentar la participación de nuestros pacientes estén donde estén, envolviéndolos de compasión y lo último en atención basada en la evidencia. Nuestros médicos de atención primaria trabajan en equipos multidisciplinarios. A cada equipo se le asigna un grupo de pacientes cerca de su clínica para que los supervisen directamente, identifiquen los nuevos problemas a los que se enfrenten y desencadene las intervenciones de los miembros adecuados del equipo. Por ejemplo, durante una reunión clínica, un farmacéutico puede identificar la posible complicación de un medicamento y hacer que el equipo móvil de CareMore visite la casa del paciente ese día para revisar los medicamentos que se están tomando. Los equipos de CareMore también organizan el transporte de los pacientes a las citas médicas y ofrecen visitas el mismo día, horarios ampliados y videoconsultas en línea para crear varios y cómodos puntos de acceso para los pacientes. También equipamos a los equipos con paneles repletos de datos que supervisan la participación, la satisfacción y, por supuesto, las métricas de salud de sus pacientes, al tiempo que rastreamos las tendencias más amplias a nivel poblacional en cuanto a los resultados clínicos y los procedimientos y hospitalizaciones evitables (y a menudo innecesarios o dañinos). Estos paneles combinan los datos de los planes de salud asociados, como los datos de las reclamaciones y las aprobaciones de hospitalizaciones, con los datos de los registros médicos electrónicos, y ofrecen una visión completa y en tiempo real de los principales indicadores de calidad, coste y experiencia. Como resultado, estos paneles permiten a los equipos clínicos de CareMore ajustar dinámicamente sus prioridades clínicas y de alcance, centrando la atención en los aspectos en los que pueden ofrecer los mayores beneficios a los pacientes. Por último, para alinear el desempeño de nuestros empleados con la salud de nuestros pacientes, hasta un 35% de la compensación del personal se basa en su capacidad para alcanzar los objetivos de compromiso, satisfacción y resultados clínicos. En pocas palabras, nuestros pacientes los recompensan por su buen desempeño. **Salud conductual colaborativa.** Tantos como[Del 25 al 30% de los adultos que reciben Medicaid](https://www.macpac.gov/wp-content/uploads/2015/06/Behavioral-Health-in-the-Medicaid-Program%E2%80%94People-Use-and-Expenditures.pdf) padece enfermedades mentales graves y trastornos por abuso de sustancias. Hemos descubierto que los problemas de salud conductual, incluso cuando se identifican, con frecuencia son diagnosticados y tratados erróneamente por un elenco cambiante de médicos en entornos hospitalarios y ambulatorios. Para atender mejor a nuestros pacientes, incorporamos la experiencia de nuestro equipo de salud conductual en todo lo que hacemos. Nuestros equipos de psiquiatría y terapia atienden directamente a los pacientes con enfermedades más graves y ofrecen cuidados de alta agudeza, como antipsicóticos inyectables de acción prolongada. Sin embargo, dedican el mismo tiempo a consultar con el equipo de atención primaria sobre los problemas de salud conductual de sus pacientes, a fin de garantizar que encontremos los diagnósticos y las opciones de tratamiento correctos para toda la población de pacientes. Además de nuestros cuidadores de primera línea, añadimos una capa de médicos de vital importancia conocida como especialistas en administración de la atención, que ayudan a los pacientes en la transición del hospital a su hogar. Visitan a los pacientes con necesidades de salud conductual durante los episodios de atención psiquiátrica hospitalaria y residencial y los ponen en contacto con el equipo de atención primaria, los especialistas y otros recursos después del alta para que participen de manera efectiva en la atención continua. Estos especialistas también[vía longitudinal](https://www.nlsinfo.org/content/getting-started/what-are-longitudinal-data) pacientes con afecciones médicas de alto riesgo, como insuficiencia cardíaca o diabetes. Como resultado de nuestro modelo colaborativo de salud conductual, más del 75% de los pacientes que acudieron al equipo de salud conductual de CareMore en Iowa en 2017 también acudieron a nuestro equipo de atención primaria. Y en Tennessee, redujimos los reingresos relacionados con la salud conductual de nuestra población de Memphis del 40% en 2016 al 13% en 2017 y 2018. **La participación de la comunidad y los pacientes se centra en las necesidades sociales.** Colocar las clínicas en lugares convenientes para los pacientes no basta; las organizaciones de prestación de cuidados también tienen que ir más allá a la hora de atender a los pacientes de Medicaid en el lugar donde viven, trabajan y acceden a otros servicios. En consecuencia, CareMore recurre a especialistas conocidos como trabajadores de salud comunitarios, a menudo trabajadores sociales con experiencia que actúan como familiares preocupados de los pacientes de alto riesgo. Estos especialistas son miembros de confianza de una comunidad que tienen un profundo conocimiento del contexto local (ya sea histórico, social, económico o relacionado con la salud) y de cómo podemos superar barreras que otros proveedores de atención médica suelen pasar desapercibidas. El equipo contacta con los pacientes por teléfono y en persona y los encuentra en sus hogares y en sitios alternativos, como cárceles y refugios. De media, nuestros trabajadores de salud comunitarios intentan contactar con un paciente de alto riesgo siete veces antes de entablar con éxito una conversación sobre su atención médica. En cada participación, los trabajadores de salud comunitarios se esfuerzan por entender las creencias y el contexto social del paciente. Al establecer primero esta relación, los trabajadores de salud comunitarios pueden identificar las preocupaciones en torno a la vivienda, la alimentación o las finanzas que los pacientes a veces se sienten demasiado incómodos de transmitir y ayudarlos a superar ese estigma para acceder a los servicios sociales y clínicos que necesitan. Mediante repetidas conversaciones de divulgación en Memphis, por ejemplo, nuestro equipo de salud comunitario identificó el principal obstáculo de un paciente para romper un ciclo tóxico de hospitalizaciones repetidas. El obstáculo: una batalla por la custodia de su hijo en la que la salud conductual de la mujer pasó a ser un tema para el tribunal. La trabajadora de salud comunitaria la ayudó a obtener apoyo legal y su médico de atención primaria de CareMore presentó una carta al tribunal en la que atestiguaba la mejora del estado de salud conductual de la paciente. La madre ganó la custodia de su hijo, reunió a su familia y vimos cómo sus hospitalizaciones y su utilización innecesaria se redujeron a cero. **Eliminar los silos entre la atención de los pacientes hospitalizados y la comunidad.** Para muchos pacientes que reciben Medicaid, una hospitalización es un interludio aislante y arriesgado que amenaza con socavar el débil equilibrio entre el trabajo, las obligaciones familiares y los recursos financieros, al tiempo que impone nuevos problemas de salud y planes de tratamiento. Para garantizar el restablecimiento de la salud, CareMore atiende activamente a los pacientes durante las hospitalizaciones y en las horas y días cruciales después del alta. Para ello, contratamos a médicos que llevan el título de «extensivistas» de CareMore: médicos que atienden a los pacientes no solo durante los episodios hospitalarios, sino también durante todo el período posterior a la hospitalización, en los centros de rehabilitación y en el hogar, hasta que el paciente esté listo para volver a la atención primaria. En algunas áreas geográficas, tenemos tan pocos pacientes hospitalizados que tiene poco sentido desde el punto de vista económico contratar a extensivistas. En estos casos, el equipo de gestión de la atención de CareMore se reúne en persona con los pacientes durante las hospitalizaciones de forma regular para entablar relaciones y coordinar la atención durante el período posterior a la hospitalización. Gracias a nuestro enfoque de conectar las hospitalizaciones con la atención de seguimiento y la supervisión, los extensivistas de CareMore en Tennessee fueron los médicos con mejor desempeño en el principal hospital de Memphis de la Universidad Metodista en 2017, según la duración de la estancia hospitalaria observada frente a la esperada y las tasas de reingresos. El resultado: nuestro modelo extensivista ayudó a los pacientes a llegar a casa más rápido y a volver al hospital con menos frecuencia. Del mismo modo, nuestro equipo de gestión de la atención se reúne en persona con el 80% de los pacientes hospitalizados en Des Moines una vez por semana. Como resultado de este compromiso, tres cuartas partes de esos pacientes hacen un seguimiento en nuestro centro de cuidados una semana después del alta. **Nuestros resultados.** En Tennessee e Iowa, CareMore ha obtenido resultados que han mejorado significativamente la atención y reducido sus costes. De mayo de 2017 a abril de 2018, los pacientes de Medicaid de CareMore en Tennessee tuvieron entre un 10 y un 17% menos de días en el hospital, entre un 21 y un 22% menos de visitas a la sala de emergencias y entre un 23 y un 28% menos de visitas a especialistas que otros beneficiarios de cuidados gestionados de Medicaid de la misma región geográfica, en todas las categorías de elegibilidad para Medicaid.    En Iowa, el impacto ha sido igualmente considerable para quienes reciben apoyo de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) y para la cohorte de ABD. Estas diferencias en la utilización evitable generaron millones de dólares anuales en ahorros en el costo de la atención en Tennessee e Iowa.    **Próximos pasos** Los sólidos y duraderos resultados de CareMore frente a otros grupos de atención primaria han llevado a sus líderes a ampliar nuestro modelo de manera agresiva a nuevas geografías, incluidas Washington, D.C., Texas y Nueva York. Este éxito a la hora de extender los principios fundamentales de CareMore a nuevas poblaciones también la ha llevado a crear una división dedicada al diseño, las pruebas, el despliegue y la ampliación de los modelos de atención y las innovaciones clínicas que mejoran radicalmente los resultados de la población. Pretendemos abordar la inseguridad alimentaria mediante la entrega de comidas a domicilio, llevar la atención hospitalaria al hogar y equipar a los equipos de salud conductual para que proporcionen tratamiento in situ asistido por medicamentos para el abuso de sustancias. Creemos que estamos demostrando que los planes de atención gestionada y las organizaciones de prestación de cuidados de Medicaid pueden mejorar drásticamente. Esas mejoras, a su vez, pueden ampliarse para mejorar el coste y la calidad de la atención que se presta a otras poblaciones. La clave es diseñar modelos de cuidados que se adapten a las necesidades especiales de la población.