¿Pueden los nuevos jugadores revivir la atención primaria de los Estados Unidos?

La atención primaria en los Estados Unidos está infravalorada durante mucho tiempo. ¿Pueden las empresas que se mudan a este espacio abordar su problema crónico, a saber, que está infravalorada e infracompensada? Hay tres estrategias que podrían emplear: utilizar la atención primaria como líder en pérdidas para su negocio principal; hacer que la atención primaria de pago por servicio sea más rentable aumentando su productividad; aplicar un modelo de capitación y asumir el riesgo financiero del coste de la atención.

••• CVS-Aetna, Walgreens, Walmart, Amazon, Optum-United Health Group: todos compran consultorios de atención primaria o[contratación de médicos de atención primaria (PCP)](https://www.wsj.com/articles/cvs-health-posts-higher-revenue-as-customers-seek-covid-19-tests-vaccines-11635939627) directamente. Nunca antes los titanes del capitalismo habían mostrado tanto interés por el humilde médico de familia. Y ahí radica una historia con implicaciones enormes pero inciertas para la atención médica estadounidense. Esta nueva tendencia podría reforzar en gran medida o distorsionar peligrosamente la atención primaria de los EE. UU., un componente fundamental de un sistema de salud saludable. ## **¿Por qué ocurre esto?** Detrás de esta tendencia está el hecho de que[la atención primaria en los Estados Unidos está fallando](https://www.nationalacademies.org/our-work/implementing-high-quality-primary-care) y lo ha sido durante décadas. Millones de estadounidenses tienen problemas para encontrar o acceder a la atención primaria de manera oportuna y cómoda. Los proveedores de atención primaria son cada vez más escasos, incluso en las mecas de la medicina como Boston, Nueva York, Chicago y San Francisco. En[Estados Unidos rural](https://depts.washington.edu/fammed/rhrc/wp-content/uploads/sites/4/2020/06/RHRC_PB167_Larson.pdf), son francamente raras. Entre los países de ingresos altos, [Lo menos probable es que los estadounidenses](https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-health-care-resources-compare-countries/) tener un médico de cabecera o una relación duradera con un PCP. Sin embargo, las partes interesadas habituales del sistema de salud (las aseguradoras, las profesiones de la salud, los hospitales, los gobiernos estatales y federales) han demostrado ser incapaces o reacias a hacer nada al respecto. Sin duda, esta es una de las razones por las que la atención médica en los Estados Unidos[cuesta mucho más de lo que debería](https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2021/aug/mirror-mirror-2021-reflecting-poorly). El problema es que en el sistema estadounidense de pago por servicio, los médicos de atención primaria reciben una compensación inferior por su trabajo que los especialistas que realizan procedimientos como cirugías, cateterismos cardíacos o colonoscopias, y son menos respetados que la mayoría de sus colegas. El[ingreso anual medio](https://www.nshss.org/blog/you-want-to-be-a-doctor-here-is-the-average-salary-for-each-medical-specialty) de un médico de familia estadounidense en 2020 costaba 234 000 dólares, frente a los 411 000 dólares de un dermatólogo, 427 000 dólares de un radiólogo y 511 000 dólares de un ortopedista. Otros países de ingresos altos gastan mucho más en servicios de atención primaria, ya que los Estados Unidos como proporción de sus gastos totales de atención médica (un 14% frente a la estimación[Del 5 al 8%](https://www.pcpcc.org/sites/default/files/resources/PCC_Primary_Care_Spending_2020.pdf)), y los generalistas representan una proporción sustancialmente mayor de todos los médicos en ejercicio; por ejemplo, el 45% en Francia y el 26% en el Reino Unido, [en comparación con el 12% en los Estados Unidos](https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-s-health-care-resources-compare-countries/). Sin embargo, los servicios que ofrecen los PCP (atención preventiva, tratamiento coordinado de los pacientes con múltiples enfermedades crónicas, asistencia a los pacientes para navegar por un sistema de salud complejo) son vitales para un sistema de salud que funcione bien. Estos servicios evitan hospitalizaciones innecesarias y visitas costosas y evitables a la sala de emergencias por problemas simples y brindan consuelo y alivio a los pacientes que se enfrentan a los innumerables problemas de salud pequeños y grandes que les preocupan a ellos y a sus seres queridos. ## **Entre en el sector privado** Al observar el vacío en la atención primaria de EE. UU., las empresas que trabajan en la periferia de la prestación directa de servicios (aseguradoras y minoristas que venden medicamentos y suministros médicos) han percibido una oportunidad. Algunos, como CVS-Aetna, comenzaron por experimentar con lo que ahora es conocido[«clínicas minuciosas»](https://www.cvs.com/minuteclinic) que emplean a enfermeras y farmacéuticos en tiendas minoristas para ofrecer vacunas y tratamiento de problemas básicos como resfriados, infecciones sinusales e infecciones del tracto urinario. Algunas empresas respaldadas por capital riesgo han ido un paso más allá y han creado nuevos modelos de atención primaria en los que los médicos de cabecera asumen el riesgo financiero por el coste y la calidad de la totalidad o parte de la atención de sus pacientes a cambio de un pago anual por adelantado, lo que a veces se denomina capitación. Estas empresas calculan que pueden reducir el despilfarro en el sistema, cosechar los ahorros y, por lo tanto, mejorar la compensación y las condiciones laborales de los proveedores de atención primaria, al tiempo que crean beneficios para los inversores. La pregunta clave ahora es: ¿qué significa la llegada de estos actores de la atención primaria para la calidad y la eficiencia de los servicios de salud en los Estados Unidos? La respuesta dependerá en gran medida de la forma en que las empresas emergentes aborden el problema crónico que ha afectado a la atención primaria en los Estados Unidos, a saber, que el sistema de salud en general lo infravalora y lo compensa insuficientemente. Tendrán que encontrar formas de pagar más a los PCP sin hacerlos trabajar hasta el punto de que se agoten. Si pueden, pueden rescatar nuestro debilitado sector de la atención primaria. Pero si van en la dirección equivocada, podrían socavar aún más la atención primaria y nuestra atención médica en general. ## **Tres recetas** Hay tres rutas básicas que las empresas podrían utilizar para reactivar la atención primaria. En primer lugar, los minoristas pueden tratar los servicios de atención primaria como líderes en pérdidas para atraer a más clientes a sus centros minoristas y utilizar las ganancias para subvencionar de forma cruzada la atención primaria. La pregunta es: ¿ofrecer un centro de atención primaria con servicio completo permitirá a CVS vender suficientes más tarjetas de felicitación, almohadillas térmicas y medicamentos recetados, o a Walmart más sillas de jardín y accesorios para que las clínicas valgan la pena? Desde el punto de vista del sistema de salud en general, utilizar la atención primaria como lo que equivale a una táctica de marketing parece una caña delgada sobre la que reconstruir un servicio nacional vital. Los caprichos de los negocios podrían fácilmente provocar el abandono rápido de un servicio en el que, especialmente en las comunidades rurales, las poblaciones locales pueden haber llegado a confiar. Una segunda estrategia consiste en hacer que la propia atención primaria sea más rentable en las condiciones actuales de pago por servicio mediante el aumento de su productividad. Esto podría ser posible utilizando más enfermeros y otros ayudantes para ampliar el alcance de la supervisión de los médicos de atención primaria o utilizando a enfermeras practicantes como principales proveedores de servicios. Sin embargo, es probable que los beneficios nunca sean grandes, dados los exiguos honorarios, y las empresas se enfrentarán a la tentación de adoptar enfoques contraproducentes. Una es aumentar drásticamente el rendimiento en las clínicas, lo que podría provocar el descontento de los pacientes y los proveedores. La segunda es acumular servicios facturables, como las pruebas de laboratorio, un enfoque que ya socava los costes y la calidad del sistema de salud de los EE. UU. en general. [Algunos persiguen](/2020/01/managing-the-most-expensive-patients) una tercera estrategia, que es, con diferencia, la más prometedora. Tiene especial sentido para los Optum-UHGS y CVS-Aetna del mundo. Ya asumen el riesgo financiero del coste de la atención en nombre de sus clientes totalmente asegurados y gestionan esos gastos de los clientes que están autoasegurados. Este enfoque de capitación crea un argumento empresarial claro para utilizar la atención primaria como una técnica para reducir los costes y aumentar la calidad mediante la maximización de la atención preventiva, la gestión eficaz de las enfermedades crónicas para evitar hospitalizaciones y visitas innecesarias a la sala de emergencias y minimizar la costosa atención especializada para las afecciones que los médicos de cabecera pueden tratar de forma eficaz. Las reducciones de costes resultantes permiten a las aseguradoras ofrecer primas más competitivas y, al mismo tiempo, aumentar las ganancias retenidas. Los ingresos resultantes podrían permitirles aumentar la compensación de la atención primaria y proporcionar a los médicos de atención primaria el apoyo y el prestigio de los que han carecido hasta ahora. Ningún sistema de salud moderno puede funcionar sin el equivalente a lo que ofrece el médico de familia. Los Estados Unidos no lo han ofrecido. Quizás las empresas estadounidenses puedan acudir al rescate, obtener beneficios, mantener la calidad y mantener un servicio nacional vital. Que tengan éxito podría marcar una enorme diferencia para el futuro del sistema de salud de los EE. UU.