¿Por qué los proveedores de atención médica se ven obligados a reducir su personal justo cuando más los necesitamos?

Los contratos de atención médica que corren riesgos están diseñados para alejar el reembolso de la tarifa tradicional por el servicio al proporcionar un pago fijo per cápita o para una población durante un período determinado. La epidemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto las formas en que estos acuerdos comunes amenazan a las organizaciones de proveedores de atención médica, a los médicos de atención primaria de primera línea y, en última instancia, a los pacientes.

••• _**Nota del editor (4/2):** Una versión anterior de este artículo y su título decían que Atrius Health estaba dando de baja a médicos y enfermeras. No lo son. Están suspendiendo al personal administrativo y médico. Se han redistribuido los médicos. Atrius Health retiene un porcentaje de los salarios a la mitad mejor pagada de sus empleados, incluidos los médicos. Pedimos disculpas por el error._ El otro día reaccioné con sorpresa cuando Atrius Health, el mayor grupo de consultorios multiespecialidades de Massachusetts, y mi proveedor de HMO con Medicare Advantage,[anunció licencias importantes](https://www.bizjournals.com/boston/news/2020/03/27/atrius-health-to-temporarily-close-sites-furlough.html) de muchos miembros del personal médico, retenciones salariales parciales para los médicos y cierre de varios de sus centros de atención primaria y de múltiples especialidades. Desde el punto de vista de la salud pública, los recortes y las interrupciones en una HMO como Atrius Health se producen precisamente en el momento equivocado. ¿Cómo podría tener sentido que Atrius hiciera esto durante la peor crisis de salud pública desde 1918? Creo que la respuesta se encuentra en la forma complicada y disfuncional en que pagamos los servicios de salud en este país. Había leído[informes del CEO de Atrius](https://commonwealthmagazine.org/the-download/atrius-health-reaching-back-to-its-managed-roots/) diciendo que solo una pequeña parte de los ingresos de la HMO proviene del sistema tradicional de reembolso de comisiones por servicio (FFS). El 80 por ciento de sus ingresos proviene de las aseguradoras y los pagadores del gobierno, que ofrecen un pago fijo per cápita (o para una población de pacientes en particular) durante un período determinado. Este enfoque de capitación (un tipo de contrato que asume riesgos) aparentemente garantizaría que una HMO no se quedara sin dinero durante una crisis, al menos a corto plazo. Entonces, me preguntaba, ¿por qué Atrius se enfrentaría a una crisis de flujo de caja en las primeras etapas de la epidemia de COVID-19? Al fin y al cabo, sus costes son más bajos de lo habitual: los hospitales en los que compra servicios prácticamente han eliminado las cirugías electivas. Incluso los casos de la UCI relacionados con el virus cuestan menos que muchos cuidados en la UCI. Además, muchas visitas rutinarias al consultorio se han pospuesto o sustituido por telesalud. Si los pagadores pagan una cuota global anual, ¿por qué debería quedarse corto Atrius? I[publicó esa pregunta en Twitter](https://twitter.com/Paulflevy/status/1243712026129641472). En respuesta, la empresa [explicado](https://twitter.com/AtriusNews/status/1243897197726502912): «Ahora mismo el tema es el flujo de caja. Los ingresos se pagan en FFS con una liquidación al final. Y es muy difícil predecir cómo serán los gastos médicos totales durante el pico y la recuperación». Me pareció novedoso que los pagos mensuales a Atrius y a otras personas siguieran basándose en un modelo de pago por servicio (volumen de pacientes, gravedad de la enfermedad o número de visitas de diagnóstico y tratamiento) y solo se «conciliaban» con el pago global al final del año. ¡Qué mezcolanza de incentivos y desembolsos financieros! Decir que no es ni pescado ni ave da poca importancia a ambas familias del reino animal. Respondí que este acuerdo «lo pone en riesgo mucho más allá del significado habitual de atención médica, incluido el riesgo de condiciones económicas generales, desastres naturales, etc.» Atrius respondió: «Nuestra preferencia [es] claramente el pago anticipado, pero muchos de los pagadores, incluido Medicare, aún no pagan de esa manera». El dilema de Atrius es solo una parte de un problema mucho mayor, por supuesto. En un reciente[Artículo de HBR](/2020/03/hospitals-need-cash-health-insurers-have-it) Sean Nicholson y David Asch señalaron lo inadecuado del marco de seguro médico actual en una situación como la epidemia de la COVID-19, cuando los ingresos totales de la atención médica se desploman. Con el argumento de que las aseguradoras de salud deberían destinar el exceso de ingresos a primera línea para mejorar esta crisis de salud, señalaron: «Las aseguradoras de salud gestionan _nuestro_ dólares premium. Las aseguradoras privadas cobran las primas a los empleadores, los empleados y los trabajadores autoasegurados, y utilizan ese dinero para pagar a los proveedores de cuidados cuando nos prestan servicios. Medicare y Medicaid también recaudan impuestos que utilizan para pagar a los proveedores por los servicios que prestan a personas mayores, discapacitadas y personas de bajos ingresos. Las aseguradoras son las administradoras de nuestro dinero. No es su dinero». ¿Cuánto más en este caso? ¿Quién acaba corriendo riesgos en esta forma de contrato arriesgado si tenemos en cuenta un grupo de múltiples especialidades como Atrius? Como vemos ahora, son los médicos y enfermeras y los profesionales de la salud afines. La forma de estos contratos, tal como se negociaron, es una receta para una devastadora inseguridad financiera para todo el consultorio multidisciplinario. Entre todas las cosas que la COVID-19 ha enseñado está que el acuerdo actual de reparto del riesgo es una perversión de las finanzas y los propósitos, simplemente una forma de que los pagadores transfieran la responsabilidad financiera a quienes menos pueden permitírselo.