Por qué es difícil medir la salud de la población

Los ambiciosos programas para mejorar el sistema de atención de salud de los Estados Unidos suelen incluir mejorar la salud de la población en sus objetivos. Por ejemplo, ese es uno de los «Triples objetivos» (junto con la mejora de la experiencia del paciente y la reducción del costo per cápita de la atención). Del mismo modo, la Ley de Atención Asequible (ACA) tiene por objeto mejorar la salud de la población de múltiples maneras, siendo la más obvia la mejora del acceso a la atención médica. Pero la ACA también tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención, mejorar la prevención y promover la salud a través de la implementación de organizaciones de atención asequible (ACoS) y el establecimiento de un nuevo Fondo para la Prevención y la Salud Pública.

Uno de los grandes desafíos de estos esfuerzos radica en cómo medir el éxito. En general, la salud de la población se define como los resultados de salud de un grupo de individuos y cómo esos resultados se distribuyen dentro del grupo. Pero la mayoría de las discusiones sobre la medición de resultados se centran en el grupo en su conjunto y descuidan la distribución.

Eso es lamentable porque, como todos los empresarios saben, lo que se mide es lo que se administra. Si simplemente medimos la salud general de la población, es casi seguro que podemos mejorarla centrándonos en la fruta baja, mejorando la salud de los grupos de fácil acceso y más susceptibles de cambiar su comportamiento. (Piense, por ejemplo, en los programas de bienestar que son comunes hoy en día en el mundo de los negocios.) Sin embargo, estos esfuerzos inevitablemente aumentarán las brechas sanitarias, mejorando la salud de algunos y dejando atrás a las comunidades marginadas.

La subsanación de esas lagunas debe estar en el centro de los esfuerzos por medir y mejorar la salud de la población, incluso significa sacrificar cierta eficiencia. Por ejemplo, se ha hecho mucho esfuerzo en aplicaciones de intervención conductual, como aquellas diseñadas para ayudar a las personas a renunciar. Aunque los datos todavía están fuera, es plausible que estas aplicaciones marcan la diferencia para las personas que las usan. Pero esos usuarios son casi con seguridad personas que tienen acceso rápido a la tecnología y la disciplina para aplicarla. Las personas que no pueden permitirse un teléfono inteligente ni llevar vidas lo suficientemente organizadas como para ser impulsadas por las aplicaciones son excluidas, lo que aumenta la brecha de salud entre usuarios y no usuarios de aplicaciones.

Estos enfoques probablemente explican lo que ha sucedido con la disminución del consumo de tabaco en los Estados Unidos. Sólo alrededor de 1 de cada 5 adultos fuma, un mínimo histórico, pero estamos atrapados allí porque la mayoría de los fumadores están en los grupos socioeconómicos más bajos. Un enfoque alternativo apuntaría explícitamente a reducir la brecha haciendo la labor más difícil y costosa de apuntar a los fumadores con menos medios y matricularlos en programas de cesación del tabaco. Esto podría desviar los esfuerzos de la estrategia de teléfonos inteligentes, lo que tal vez resulte en tasas generales de tabaquismo algo más altas, sacrificando cierta eficiencia y ahorro de costos en favor de una mayor equidad.

¿Por qué deberíamos estar dispuestos a aceptar tales sacrificios, especialmente en un momento en que los costos de la atención médica dominan los titulares? Hay tres razones:

• La equidad en salud podría salvar las divisiones sociales, generando dividendos mucho más grandes que los simples ahorros de costos. La salud es un bien público que forma parte del tejido social. Las desigualdades en salud deshilachan ese tejido, contribuyendo a que se generen resentimientos más amplios por las desigualdades sociales.
• La reducción de las brechas en materia de salud es un valor que impulsa mucha atención médica. El hecho de descuidar esa equidad desaparece en la credibilidad y el prestigio de las organizaciones de atención de la salud. Nada socava esa posición como cargos de «Cuidado de Cadillac,» disponible sólo para los «que tienen» de la sociedad. Y la credibilidad y la posición son recursos esenciales para las organizaciones de salud que buscan promover nuestra salud colectiva.
• En un mundo cada vez más interconectado, es imposible separar a los grupos sociales. La mala salud en algunos grupos amenaza la salud de todos los grupos. Consideremos el reciente brote de sarampión que comenzó en Disneyland y se extendió ampliamente porque algunos padres se oponen a las vacunas para sus hijos. Cuando una parte crítica de una comunidad es inmunizada contra una enfermedad contagiosa, la mayoría de los miembros de la comunidad están protegidos. Esta «inmunidad de rebaño» es una función no sólo de si un niño individual está inmunizado, sino que cuántos también se inmuniza a los niños.

O consideremos la reciente epidemia de ébola en África occidental, que amenazó con convertirse en una pandemia mundial. Si bien la preocupación por la salud de los africanos occidentales puede parecer un problema distante para algunos de nosotros, su salud en una era de viajes listos está inextricablemente ligada a la salud de los estadounidenses, un hecho ineludible que debería impulsar incluso a los más conscientes de los costos a exigir inversiones en una mejor salud para todos.

Hay varias maneras en que podemos cambiar el enfoque de la medición de los indicadores de salud del logro absoluto a la medición que tenga en cuenta las diferencias entre grupos. En primer lugar, podemos hacer de cerrar las brechas de salud entre los grupos uno de los principales objetivos en la mejora de la salud.

En segundo lugar, podemos incluir indicadores relativos de salud junto con indicadores absolutos en las métricas. Esto requerirá que los sistemas de salud miden los factores en torno a los cuales podemos esperar diferencias, como la raza, el origen étnico y los ingresos, y tabular, informar y responsabilizarse de los logros relativos de los indicadores de salud en estos grupos.

Por último, podemos establecer incentivos que promuevan tanto la eficiencia en la mejora de los números absolutos como la equidad en el cierre de las brechas. La tarea de estimular la adopción de esos incentivos puede tener que recaer inicialmente en el gobierno. Sin embargo, con el tiempo podrían incorporarse a la cultura de proveedores, produciendo un cambio en los indicadores del sistema que valoramos y recompensamos. Con esos incentivos, los pagadores y proveedores podrían ampliar sus expectativas sobre los resultados para incluir la equidad, que en última instancia beneficia a todos.

— Escrito por Sandro Galea