Para controlar los costes de la atención médica, los empleadores estadounidenses deberían formar alianzas de compra

En lo que respecta a los costes de la atención médica, los empleadores estadounidenses se encuentran en una encrucijada. Al competir por la escasa mano de obra en un mercado ajustado, tendrán problemas para seguir transfiriendo las facturas médicas a los empleados, como lo han hecho durante varias décadas. Eso significa que, para controlar los costes en el futuro, es posible que los empleadores tengan que enfrentarse a las verdaderas causas subyacentes del aumento de los gastos de atención médica: los precios altos y las ineficiencias subyacentes de la atención médica. Para abordar estos desafíos, tendrán que unirse en coaliciones de compras que les den el poder del mercado local para obligar a los sistemas de salud a reformarse.

••• En lo que respecta a los costes de la atención médica, los empleadores estadounidenses se encuentran en una encrucijada. Al competir por la escasa mano de obra en un mercado ajustado, tendrán problemas para seguir transfiriendo las facturas médicas a los empleados, como lo han hecho durante varias décadas. Eso significa que, para controlar los costes en el futuro, es posible que los empleadores tengan que enfrentarse a las verdaderas causas subyacentes del aumento de los gastos de atención médica: los altos precios y la ineficiencia de la atención médica. Para abordar estos desafíos, tendrán que unirse en coaliciones de compras que les den el poder del mercado local para obligar a los sistemas de salud a reformarse. Los empleadores son los principales proveedores y compradores de seguros médicos de los Estados Unidos, ya que cubren a más de 150 millones de trabajadores y sus dependientes y compran el 34% de toda la atención médica que se dispensa en el país. Como posible fuerza de cambio, solo el gobierno de los Estados Unidos puede rivalizar con la comunidad empresarial estadounidense. Y en los últimos años, los empleadores han tenido cierto éxito a la hora de controlar el aumento de los costes de la atención médica. Sus primas han sido[aumentar del 3 al 5% anual, bastante modesto según los estándares históricos](https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/oct/slowdown-employer-insurance-cost-growth-why-many-workers-still?redirect_source=/publications/issue-briefs/2016/oct/slowdown-in-employer-insurance-cost-growth). Como porcentaje de la compensación laboral, el gasto en atención médica de los empleadores se ha mantenido estable entre el 8 y el 9% desde 2010. Gran parte de este éxito parece atribuirse a la expansión de los planes de salud con deducibles altos (HDHP), que han transferido una mayor parte de los costos de la atención a los empleados. La proporción de trabajadores con HDHP (deducibles de más de 1300 dólares/2600 dólares para una persona o familia) aumentó de [Del 6 al 22% entre 2006 y 2018](http://files.kff.org/attachment/Report-Employer-Health-Benefits-Annual-Survey-2018). Los deducibles altos tienen el doble efecto de [reducir el uso de los servicios por parte de los trabajadores y la responsabilidad de los empleadores por los servicios que utilizan los empleados](https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0610). Entonces, ¿cuál es el problema? Parece que hay un creciente nerviosismo entre los empleadores por haber hecho subir los deducibles en la medida de lo posible. Los crecientes gastos de bolsillo de los trabajadores están creando un descontento generalizado con los costes subyacentes de la atención, un problema que se debe en gran medida a los altos precios que se cobran a los pagadores privados por los servicios de salud y los productos farmacéuticos. Los datos de la encuesta bienal del Commonwealth Fund entre el público estadounidense muestran que el porcentaje de trabajadores estadounidenses que tienen un seguro insuficiente (se enfrentan a gastos de bolsillo de atención médica superiores al 10% de sus ingresos, sin incluir las primas)[aumentó del 10 por ciento en 2003 al 24 por ciento en 2016](https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2017/oct/how-well-does-insurance-coverage-protect-consumers-health-care). Entre 2011 y 2017, las primas y los deducibles de los empleados crecieron más rápido que su ingreso medio. Más allá de esto, los estudios muestran claramente que cuando los trabajadores se enfrentan a pagos iniciales elevados, con frecuencia se saltan los servicios, algunos de los cuales son fundamentales para su salud y productividad a largo plazo, un patrón que debe preocupar a los empleadores responsables. Agregue a este panorama el mercado laboral cada vez más competitivo, que limita las herramientas que las empresas pueden utilizar para limitar el gasto en salud, y queda claro que los empleadores pueden tener que encontrar nuevas formas de controlar el aumento de los costes de la atención médica en el futuro. Puede que tengan que abordar las razones subyacentes del aumento de las primas de atención médica, en lugar de simplemente sacar una mayor parte de esos gastos de sus propios libros. Esas razones fundamentales son variadas y complejas, pero destacan al menos dos. La primera es que los proveedores de atención médica cobran a los empleadores precios muy altos —[mucho más que los que pagan las aseguradoras públicas como Medicare](https://www.cbo.gov/system/files/115th-congress-2017-2018/workingpaper/53441-workingpaper.pdf) y Medicaid. La segunda es que nuestro sistema de salud es[muy ineficiente y derrochador](https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1148376?redirect=true). Tiene [enormes costes administrativos](https://www.commonwealthfund.org/publications/journal-article/2014/sep/comparison-hospital-administrative-costs-eight-nations-us) . La atención está fragmentada y descoordinada. Tenemos demasiados especialistas caros y no hay suficiente atención primaria de alta calidad como para mantener a los pacientes fuera de las salas de emergencia y los hospitales cuando podrían ser atendidos en entornos menos costosos (y peligrosos). En otras palabras, los empleadores tienen que conseguir mejores ofertas en los precios y rehacer nuestro sistema de salud mientras lo hacen. Los empleadores no son nuevos en este juego. Durante décadas, grandes empresas sofisticadas han llevado a cabo experimentos pioneros en la remodelación del sistema de salud. Ya a principios de la década de 1990, Pitney Bowes se centró en la educación de los pacientes y el consumismo y en la prevención y la gestión de la atención para frenar el crecimiento de los costes. Empresas como Boeing han experimentado con la compra directa de atención médica a los proveedores, lo que garantiza mejores precios y elimina los costes administrativos de las aseguradoras. Otros empleadores, como Walmart, han hecho ofertas para enviar sus procedimientos electivos de alta gama (por ejemplo, cirugías a corazón abierto, artroplastias de cadera y rodilla) a centros de excelencia que ofrecen precios más bajos y mayor calidad. Los empleadores han instituido programas de bienestar con la (ahora decepcionante) esperanza de que el mantenimiento de la salud pueda reducir los costos de la atención. Y las empresas se han unido en coaliciones regionales, como el Grupo Empresarial de Salud del Pacífico y el Grupo Empresarial de Salud del Medio Oeste con el fin de compartir lecciones sobre cómo convertirse en mejores compradores de atención médica. La última apuesta en materia de innovación sanitaria para los empleadores es, por supuesto, la alianza de[Amazon, Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase](https://www.nytimes.com/2018/01/30/technology/amazon-berkshire-hathaway-jpmorgan-health-care.html). La empresa conjunta, aún sin nombre, dirigida por el respetado Dr. Atul Gawande, promete resolver el dilema de la atención médica para sus empresas matrices y quizás para el país en su conjunto. Sin embargo, el hecho es que hasta que los empleadores no se cambiaron a planes con deducibles altos, tuvieron relativamente poco éxito a la hora de restringir el gasto en salud. Este decepcionante historial refleja los persistentes desafíos en sus esfuerzos de control de costes. El primer desafío es la falta de poder adquisitivo. Toda la atención médica es local y los esfuerzos por negociar mejores precios y reformar la prestación de la atención médica dependen de la capacidad del empleador de forzar a los médicos e instituciones de salud locales a hacer concesiones de precios y a cambiar el comportamiento de los médicos e instituciones de salud locales. En conjunto, los empleadores pueden constituir una parte importante del mercado de los proveedores de salud. Pero individualmente, con la excepción de unas pocas empresas en algunos mercados, como Boeing y Amazon en Seattle, ningún empleador tiene la suficiente influencia como para conseguir concesiones de precios a los médicos y hospitales de la zona o inducirlos a remodelar su forma de hacer negocios. Esto es cierto incluso para las grandes empresas nacionales, ya que su fuerza laboral total está repartida en decenas o cientos de localidades. Los esfuerzos por formar coaliciones de compras en los mercados locales han tenido un impacto modesto, en el mejor de los casos, porque los empleadores tienen muy poco más en común y porque las leyes antimonopolio limitan su capacidad de colaboración. El[creciente consolidación entre los proveedores](https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2017.0556) — El 90% de las áreas metropolitanas tienen mercados hospitalarios altamente concentrados y el 65% tienen mercados de médicos especializados altamente concentrados, lo que también perjudica a los empleadores. Un segundo desafío al que se enfrentan los empleadores es la falta de sofisticación como compradores de atención médica. La medicina es complicada y, aunque hay un puñado de grandes empleadores, como Comcast o Walmart, con los fondos y la motivación para contratar a especialistas sofisticados en prestaciones de salud, hay entre 7 y 8 millones de empleadores medianos y pequeños que tienen las manos ocupadas simplemente de gestionar su actividad principal en tiempos turbulentos._ _ Incluso si tuvieran la oportunidad de exigir reformas del sistema de prestación por parte de los proveedores, la mayoría de los directores ejecutivos y directores financieros carecen en gran medida del tiempo y la paciencia para comprender las intervenciones complejas, poco intuitivas y, a menudo, experimentales que implican: organizaciones de cuidados responsables, compras basadas en el valor, precios de los productos farmacéuticos basados en los resultados, etc. Es mejor aumentar los deducibles y seguir adelante. Un tercer desafío es que cuando los empleadores tratan de reformar la atención médica, pueden alejar fácilmente a los empleados. Para conseguir mejores ofertas de atención médica, los empleadores suelen tener que canalizar a sus trabajadores hacia un grupo selecto de proveedores que ofrecen precios más bajos o de mejor calidad. A veces, esto puede significar evitar los centros y especialistas locales más importantes, pero más caros, donde los trabajadores ya reciben su atención o quieren tenerla si alguna vez la necesitan, por ejemplo, el sistema Partners HealthCare de Boston, el Memorial Sloan Kettering en la ciudad de Nueva York y el MD Anderson Cancer Center de Houston. En mercados laborales ajustados, lo último que quieren hacer los empleadores es interponerse entre los trabajadores y sus médicos. Para lograr el tipo de avances en el control de los costes de la atención médica que desean los empleadores, tendrán que crecer y ser más inteligentes en el futuro. Tendrán que unirse en alianzas de compras locales, llegar a un acuerdo sobre las características comunes de los productos de seguro médico y, luego, trabajar con las aseguradoras locales, conseguir descuentos en precios y entrega con los proveedores locales. Es probable que esto requiera una nueva voluntad por parte de los empleadores de renunciar a la libertad de adaptar cada producto de seguro a sus preferencias específicas. También será necesario que, trabajando juntos, los empleadores se sumerjan en los complejos detalles de la reforma de los sistemas de prestación de atención médica para que presionen a las aseguradoras a insistir en una mayor responsabilidad de los proveedores en materia de costes y calidad, mejorar la atención primaria y la prevención, mejorar la coordinación de la atención, reducir los costos administrativos y una variedad de otras reformas esenciales de la atención médica. Los empleadores no podrán hacerlo sin la ayuda del gobierno. Puede que necesiten franquicias antimonopolio para unirse para la compra conjunta de cuidados. También necesitarán que las autoridades antimonopolio estatales y federales disuelvan las coaliciones de proveedores locales cada vez más dominantes. No cabe duda de que querrán alentar encarecidamente a las autoridades federales y estatales a que sigan programas de pago basados en el valor para las poblaciones con seguro federal, con la esperanza de que las poblaciones empleadas también se beneficien de estas reformas. Es posible que algunos empleadores incluso decidan —a pesar de la oposición innata a la regulación gubernamental— que la única manera de seguir en el negocio de ofrecer seguros a los empleados será que el gobierno regule los precios de la atención médica en sus estados. Esta es la táctica que utilizan la mayoría de los países industrializados para mantener la atención médica asequible para sus poblaciones. La alternativa a estos cambios bastante radicales en el comportamiento de los empleadores es seguir vaciando los seguros patrocinados por el empleador. Además del dolor que esto causará a los trabajadores y sus familias, esta tendencia podría hacer que el público estadounidense en general pierda la fe en nuestro sistema actual de seguro patrocinado por los empleadores y abra el camino político a alternativas, incluida la cobertura proporcionada por el gobierno.