Una forma comprobada de mejorar la atención médica de los EE. UU.: ampliar Medicare Advantage

Hayon Thapaliya

El porcentaje del PIB de EE. UU. que se gasta en atención médica sigue aumentando y alcanzó el 17,9% en 2017. Al mismo tiempo, las primas del seguro médico han aumentado hasta un 60% en el mercado individual de algunos estados. Las bolsas de seguros federales y estatales no han logrado controlar los costes. Ahora, con la revocación de la obligación de que las personas compren un seguro médico, aumentará el número de personas sin seguro en el país. Mientras tanto, es incierta la financiación federal continua del subsidio al seguro para los pobres.

Es hora de una idea mejor que aborde tanto el coste como la calidad. Una idea mejor es ampliar el exitoso programa Medicare Advantage a las poblaciones cubiertas por Medicaid y por los empleadores.

Este programa de Medicare tiene un historial comprobado en cuanto a preservar la calidad y generar la satisfacción de los clientes. Si todos los estadounidenses estuvieran cubiertos por el programa, se eliminaría el sesgo de selección (las aseguradoras buscan cubrir a personas más sanas y rentables y evitar a las más enfermas y caras) (ya que todos corren el mismo riesgo). Y los costos de la atención médica se gestionarían mejor, ya que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) acelerarían los pagos basados en el valor a los proveedores y se eliminaría el traslado de los costos de las poblaciones cubiertas por Medicare a las poblaciones cubiertas por planes de seguro comerciales patrocinados por el empleador. (Como Medicare y Medicaid pagan menos a los proveedores y no cubren todos los costos del tratamiento de su población, los planes comerciales se ven obligados a pagar más de lo que les corresponde para cubrir este déficit).

Antes de entrar en detalles sobre cómo funcionaría este enfoque, entendamos primero los problemas que hay que resolver.

Las razones por las que los costes de la atención médica están fuera de control son muchas, pero hay dos importantes. Empecemos con el problema del seguro. Los programas de Medicare y Medicaid no financian el costo de la atención en la mayor parte de los Estados Unidos. A algunos estados, debido a las peculiaridades de la ley de Medicare de 1965, les va mejor que a otros. Los precios regionales se basaban en los costes existentes en varios mercados cuando la ley entró en vigor en 1966, ajustados según el costo de vida de esas comunidades. Desde el principio, si un hospital era eficiente en un mercado de bajo coste, los pagos de Medicare eran mucho más bajos que los que se hacían a hospitales ineficientes y costosos en mercados de alto coste.

Este problema no se ha abordado en más de 50 años porque resulta que los mercados ineficientes y costosos se encuentran en estados con una gran población e influencia política, como Nueva Jersey, Nueva York y Florida. Los legisladores de esos estados no ganarían la reelección si votaran a favor de la redistribución de los pagos de manera justa. Esta es una de las razones por las que el traslado de los costes de los contribuyentes del gobierno a los pagadores comerciales es aún mayor en estados como Iowa y Wisconsin. Hace la diferencia cuando los CMS pagan a un hospital de Iowa tan solo el 50% de lo que pagan en Nueva Jersey. Pero incluso en Nueva Jersey, Medicare es el segundo que peor paga después de Medicaid, por lo que se siguen desplazando los costos. Este cambio de costes es un juego interminable del que los empleadores se han estado quejando, con razón, durante muchos años.

Las organizaciones de cuidados responsables, una característica destacada de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (conocida como Obamacare), están empeorando la situación. Son agrupaciones de hospitales, médicos, agencias de atención domiciliaria y otros componentes de la prestación de cuidados. Medicare tiene contratos con estas entidades para ofrecer una atención coordinada a los beneficiarios del pago por servicio de Medicare, lo que ha llevado a la fusión de muchos sistemas de prestación. Quedan pocos hospitales o grupos de médicos independientes y no hay competencia en algunos mercados. La consecuencia es que los sistemas de entrega más grandes tienen más influencia a la hora de negociar los precios en el mercado comercial. Las pruebas sugieren que el resultado los precios altos son uno de los principales contribuyentes al aumento del coste total de la atención médica de EE. UU. (Sin embargo, no hay pruebas de que más grande signifique una atención de mayor calidad y más eficiente).

El otro problema importante son los incentivos financieros perversos. Cada año se producen cientos de miles de muertes en hospitales y centros ambulatorios debido a error médico. Además de eso, millones de personas están heridas. Pero los incentivos financieros en realidad recompensan los errores. Las aseguradoras comerciales siguen pagando por los errores y la mala atención pagando a los proveedores en función del uso de los procedimientos y los ingresos hospitalarios, sin importar el motivo del servicio. Esto se llama pago por servicio y, literalmente, nos está matando.

El CMS ha hecho algunos avances en cambiar el modelo de pago por servicio y avanzar hacia un modelo de pago por valor mediante la aplicación de sanciones a los hospitales que tengan tasas de error altas. Los hospitales que tienen más infecciones adquiridas durante la estancia de un paciente en el hospital, por ejemplo, reciben menos pagos que a los hospitales con tasas de infección bajas. Los hospitales también están atracados para los pacientes readmitidos dentro de los 30 días de su última hospitalización. (La administración Trump ha diluido algunos programas de pago por valor) como la iniciativa de pagos combinados, pero en su mayor parte, los CMS siguen lanzando estos programas.) A medida que estos pagos basados en el valor pasan a formar parte de la corriente principal, los sistemas de salud se ven obligados a utilizar los principios de la excelencia empresarial, que requieren la resolución diaria de los problemas de primera línea y la priorización constante de los proyectos por parte de los líderes para mejorar el coste y la calidad de la atención.

Lamentablemente, los pagos basados en el valor no llegan a muchas de las grandes empresas que se autofinancian. Simplemente contratan planes nacionales que siguen pagando en una plataforma de pago por servicio, lo que fomenta una mayor utilización de hospitales y centros de cirugía ambulatoria caros, no mejores resultados de salud. Algunos empleadores que se autofinancian han tomado medidas para reducir los costes, como establecer clínicas in situ e instituir incentivos para fomentar conductas saludables. Y algunas empresas, como Serigraph en Wisconsin, han descubierto que dar a los empleados el control (y la responsabilidad) de sus gastos de atención médica con un seguro médico con deducibles altos puede ahorrar dinero a la empresa. Sin embargo, la mayoría de los empleadores no son tan agresivos.

¿Cuál es una alternativa a este lío? Una idea es buscar un programa que haya estado funcionando: el Programa Medicare Advantage . Ha crecido rápidamente y ahora cubre a más del 30% de todos los beneficiarios de Medicare. También tiene uno de los índices de satisfacción de los clientes más altos de todos los planes de seguro médico. El tipo de plan dominante del programa tiene el formato de organización de mantenimiento de la salud (HMO) y lo administran aseguradoras comerciales, que compiten en función del servicio, las redes de proveedores y la calidad. Las importantes funciones de pago por relación calidad-precio que ha introducido CMS están integradas en el programa. Las aseguradoras comerciales tienen contratos con CMS y, en general, están satisfechas con el acuerdo financiero y los procesos de contratación.

El programa debería reemplazar tanto a los programas estatales de Medicaid como a las poblaciones que actualmente cubren los empleadores.

Medicaid. Los CMS seguirán garantizando que los planes de salud participantes que ahora cubren Medicaid y los empleadores cumplan con los estrictos requisitos de calidad ya establecidos para los planes Medicare Advantage existentes. No es ningún secreto que Medicaid, que se administra de forma completamente diferente en cada uno de los 50 estados, tiene costes fuera de control y una baja participación de los proveedores. Incorporar Medicaid a Medicare Advantage crearía un estándar único para el plan y aumentaría la participación de los proveedores.

Empleadores. Todos los empleadores con los que he hablado consideran que los costes de su seguro médico son un gran riesgo para su empresa. Pero les preocupa ceder el control de la administración de su propio plan de prestaciones de atención médica. Creo que si se les diera una alternativa razonable y comprobada para administrar las prestaciones y controlar los costes de la atención médica, cambiarían.

Así es como se podría estructurar Medicare Advantage para los empleadores: los empleadores pagarían un impuesto sobre la nómina. Tendría un límite y tendría que ser inferior a la media del porcentaje de la nómina que los empleadores pagan actualmente por el seguro comercial. Un impuesto que comience entre el 20 y el 21% de la factura total de la nómina ahorraría mucho dinero a la mayoría de los empleadores. (Incluso las empresas que gestionan bien los gastos de atención médica siguen pagando más del 25% de sus nóminas por el seguro médico).

El empleador podría ofrecer diferentes planes Medicare Advantage a través de bolsas públicas o privadas. El empleador pagaría a un fondo común administrado específicamente para Medicare Advantage. O podría contratar directamente a las aseguradoras para que le ofrezcan planes. Esto podría resultar ventajoso para las empresas que quieran ofrecer el mismo plan en varios centros comerciales de todo el país.

¿Cuáles son algunas de las ramificaciones de este enfoque? La inyección de nuevos dólares proporcionaría la respuesta al problema de la insolvencia de Medicare y, al mismo tiempo, estabilizaría los costes de la atención médica de los empleadores. El gobierno federal negociaría los precios de los implantes, los dispositivos y los medicamentos, lo que reduciría la enorme variación de los precios. Habría un contratista final (CMS), lo que reduciría significativamente los gastos administrativos. Los precios en los mercados de los Estados Unidos se estandarizarían en función de las diferencias actuales en los costes regionales, no de lo que sucedía a mediados de la década de 1960. Se eliminaría la diferencia en los pagos de los tratamientos de Medicare y los que no son de Medicare, lo que devolvería a muchos proveedores al mercado de antiguos pacientes de Medicaid. Es importante destacar que el gobierno podría alejar al país del pago por servicio más rápido mediante la creación de sistemas de incentivos que permitan a los proveedores centrarse en mejorar la salud y reducir la utilización de los hospitales y otros servicios costosos.

La monopolización de los proveedores en algunos mercados pasaría a ser irrelevante porque el gobierno establecería un sistema de precios estándar. Es posible que a los proveedores de los mercados donde hay monopolios se les pague menos, pero hoy en día se les paga de más. Las fusiones de proveedores se producirían por las razones correctas (para mejorar la experiencia del paciente y los resultados de salud) y no por razones incorrectas (para crear gigantes que ejercen un enorme poder de fijación de precios). Las organizaciones de cuidados responsables podrían seguir compitiendo como amplias redes de proveedores, pero competirían en función de los factores correctos, como la calidad y el servicio, más que en el precio, ya que eso estaría preestablecido. Las aseguradoras comerciales podrían competir en el servicio, la calidad y las redes de proveedores y mantener márgenes de beneficio razonables.

El principal argumento en contra de Medicare Advantage para todos es que podría reducir las opciones de los pacientes. Es cierto que las aseguradoras crean redes de proveedores para sus ofertas de Medicare Advantage que no incluyen a todos los médicos u hospitales de los Estados Unidos. Sin embargo, el rápido crecimiento de este producto en el mercado y la gran satisfacción de los consumidores que ha obtenido sugieren que la mayoría de los beneficiarios de Medicare están satisfaciendo sus necesidades.

Cualquier mejora en el coste y la calidad de la atención requerirá la participación del paciente: sabemos que hasta el 70% de los costes de la atención médica se deben a la elección del estilo de vida. Los CMS no han incluido incentivos en los planes Medicare Advantage actuales para que los beneficiarios tomen buenas decisiones personales, pero deberían hacerlo, y utilizando zanahorias, no palos. Cuando era CEO de un sistema de prestación de servicios integrado en Wisconsin, teníamos un precio de prima de un solo plan de salud con una cuota del 25% para los empleados. Esta contrapartida podría reducirse significativamente si los empleados dejaran de fumar, perdieran peso o controlaran mejor sus enfermedades crónicas (por ejemplo, la hipertensión arterial o la diabetes).

El nuevo sistema que propongo no sería tan exagerado para los proveedores. En la actualidad, reciben cerca del 60% de los ingresos de fuentes gubernamentales. Y una encuesta reciente de la Asociación Médica Estadounidense sugiere que El 58% de los médicos del país apoyarían como un sistema pagado por el gobierno.

No creo que el sistema de salud se reforme solo. Se necesita un nuevo y audaz experimento más allá del Obamacare, o simplemente volveremos a tener 50 millones de personas sin seguro en este país y aumentaremos drásticamente las primas comerciales para el resto de nosotros. Ninguno de nosotros puede permitírselo.