Los sistemas de salud deben reevaluar por completo la forma en que gestionan los costes

Una encuesta reciente de Navigant reveló que los hospitales y sistemas de salud estadounidenses experimentaron una reducción media del 39% en sus márgenes operativos entre 2015 y 2017. Esto se debió a que sus gastos crecieron más rápido que sus ingresos, a pesar de las iniciativas de reducción de costes. Mientras hablo con los ejecutivos del sector, un estribillo común es «He hecho todas las cosas fáciles». Está claro que se necesita más. La reducción de costes requiere una reevaluación honesta y exhaustiva de todo lo que hace el sistema de salud y, en última instancia, un cambio en la cultura operativa de la organización.

••• Un Navigant reciente[encuesta](https://www.navigant.com/insights/healthcare/2018/health-systems-financial-analysis?utm_source=pr&utm_campaign=hs-financial) descubrió que los hospitales y sistemas de salud estadounidenses experimentaron una reducción media del 39% en sus márgenes operativos entre 2015 y 2017. Esto se debió a que sus gastos crecieron más rápido que sus ingresos, a pesar de las iniciativas de reducción de costes. Mientras hablo con los ejecutivos del sector, un estribillo común es «He hecho todas las cosas fáciles». Está claro que se necesita más. La reducción de costes requiere una reevaluación honesta y exhaustiva de todo lo que hace el sistema de salud y, en última instancia, un cambio en la cultura operativa de la organización. Cuando la gente habla de haber hecho «las cosas fáciles», quieren decir que no han cubierto puestos vacantes y que han eliminado parte del personal corporativo, congelado o reducido los viajes y la educación en régimen de pensión, congelado los gastos de capital y la consultoría, pospuesto las mejoras de su infraestructura de TI y, en algunos casos, lanzado compras para los miembros de más edad de su fuerza laboral, con la esperanza de reducir sus beneficios y costes. No cabe duda de que estas acciones ahorran dinero, pero normalmente menos del 5% de su base de gastos total. Tampoco representan un cambio sostenible a largo plazo. Estos son algunos ejemplos de lo que se necesitará para cambiar la cultura operativa: **Racionalización de contratos.** Los servicios contratados representan fracciones importantes de todos los gastos de operación de los hospitales. La enorme expansión de estos servicios subcontratados es desconcertante, incluso en las organizaciones medianas: limpieza, servicios de alimentación, gestión de materiales, TI y personal clínico, incluida la enfermería temporal y también la cobertura médica para la sala de emergencias, la UCI y los hospitalistas. Más recientemente, ha adoptado la forma de enjambres de «aplicaciones» que se venden a departamentos individuales para resolver problemas de programación y coordinación de la atención y para «crear vínculos» con los «consumidores». Hay una gran dispersión de la responsabilidad a la hora de firmar y supervisar estos contratos y, a menudo, hay una brecha no gestionada entre la promesa y el cumplimiento. Un ejecutivo de un hospital propiedad de inversores cuya empresa había adquirido importantes empresas de atención médica sin fines de lucro comparó la proliferación de contratos con el crecimiento de percebes en el fondo de un carguero. Una de las primeras medidas de transición de su empresa tras el cierre de una adquisición es poner su nueva entidad en «dique seco» y eliminarla (es decir, cancelarla o volver a pujar). Los contratistas ofrecen millones en concesiones para mantener los contratos, dijo. La eliminación de percebes es un elemento clave para un control serio de los costes. Para los contratos pendientes, y también para los contratos de consultoría que suelen ser de menor duración, debe haber un objetivo explícito de rentabilidad de la inversión y el contratista debe asumir algún riesgo financiero para lograr esa rentabilidad. Los contratos de servicios clínicos para la cobertura de unidades hospitalarias, como la sala de emergencias y la UCI, representan un problema especial, del que hablaré más adelante. **Eliminar los niveles de gestión.** Una cosa que distingue a una organización sin fines de lucro típica de un hospital propiedad de inversores de tamaño comparable es el número de niveles de administración. Los hospitales propiedad de inversores rara vez tienen más de tres o cuatro niveles de supervisión entre la enfermera que se ocupa de los pacientes y el CEO. En algunos hospitales sin fines de lucro más grandes, puede que haya seis. Los estratos intermedios pasan todo el día en reuniones o conferencias telefónicas, yendo a reuniones fuera del hospital o negociando contratos con los vendedores. En los grandes sistemas multihospitalarios sin fines de lucro, hay un problema adicional: las decisiones que deben tomarse en el hospital, en varios centros, a nivel regional y corporativo están mal definidas y, como consecuencia, existe una costosa superposición funcional. Esto se traduce en un «exceso de títulos» (por ejemplo, «directores financieros» que no gestionan las inversiones ni negocian los contratos de pago o suministro, sino que se limitan a supervisar las actividades del ciclo de ingresos, elaborar presupuestos, etc.). Un gran sistema de organizaciones sin fines de lucro que ha tenido problemas con sus costes tenía un «presidente de estrategia», _prima facie_ ¡evidencia de un grave problema cultural! Dado que los cuidadores directos suelen estar alejados de la burocracia empresarial, reducir el número de niveles que separan a los médicos de los líderes (reducir la proporción de personas que asisten a las reuniones y cuidadores) no solo es una fuente prometedora de ahorros operativos, sino también una forma de permitir que un poco de sol y la atención de la alta dirección lleguen a la fábrica. Sin embargo, hacerlo con la eliminación total de capas conlleva un riesgo: eliminar inadvertidamente a la próxima generación de talentos de liderazgo. Para evitar este peligro, se necesita una capacidad exigente de gestión del talento en el departamento de recursos humanos. **Reducir la cartera de instalaciones y servicios.** Muchas empresas de salud actuales son combinaciones de centros individuales que, con el tiempo, consideraron conveniente o esencial para su supervivencia combinarse en sistemas multihospitalarios. Aproximadamente dos tercios de todos los hospitales forman parte de estos sistemas. Sin embargo, sigue siendo cuestionable que realmente existan economías de escala en las operaciones hospitalarias. Las modestas reducciones en el coste de los préstamos y en los costes de suministro logradas en las fusiones suelen verse anuladas por una mayor compensación de los ejecutivos, más niveles de administración y gastos en tecnología de la información, lo que se traduce en gastos operativos más altos, en lugar de más bajos. Una pregunta clave que debe abordar un sistema más grande es ¿cuántos centros que no podrían haber sobrevivido por sí solos puede gestionar sin perjudicar su situación financiera? Como nos mostró la crisis de la industria estadounidense de ahorros y préstamos en las décadas de 1980 y 1990, añadir suficientes franquicias marginales a una cartera sólida puede hundir a la empresa. En mi opinión, este factor —un número mayor de lo sostenible de franquicias hospitalarias marginales— puede haber contribuido al desempeño operativo desproporcionadamente negativo de muchos sistemas de salud católicos multirregionales entre 2015 y 2017. Además de este problema, muchos sistemas regionales compuestos por varios hospitales que atienden a geografías superpuestas siguen respaldando varios programas clínicos que compiten e infrautilizados (por ejemplo, obstetricia, ortopedia, cuidados cardíacos) que podrían beneficiarse de la consolidación. En los centros más grandes, a menudo hay una asombrosa proliferación de unidades de cuidados especiales, UCI y cuasiUCI que son caras de dotar de personal y tienen perfiles de costes fijos altos. Racionalizar las líneas de servicios clínicos, reducir la duplicación y consolidar las unidades de cuidados especiales es otra oportunidad importante de reducción de costes, lo que, a su vez, permite reducir el personal clínico y de apoyo. Los costes políticos y las perturbaciones que implica lograr que los médicos colaboren con éxito en todos los centros a veces hacen que los líderes pospongan la solución de la duplicación y, como resultado, un rendimiento subóptimo. **Plantilla clínica y variación.** Es esencial abordar la forma en que el sistema de salud gestiona a sus médicos, especialmente a los médicos. Esta ha sido un área de crecimiento explosivo de los costes en los últimos 15 años, ya que el número de médicos empleados en los hospitales casi se ha duplicado. Además de pagar a los médicos los salarios estipulados en sus contratos, los hospitales han aumentado su compensación (por ejemplo, pagándoles más por el trabajo administrativo a tiempo parcial y estando de guardia fuera del horario laboral y dándoles dividendos de empresas conjuntas en áreas como la imagenología y la cirugía ambulatoria, donde el hospital asume la mayor parte del riesgo). El crecimiento de estos costes compite con el de los productos farmacéuticos especializados y con el mantenimiento y la actualización de los sistemas de historiales médicos electrónicos. Solucionar este problema es un desafío político porque implica reducir el número de médicos, los ingresos de los médicos o ambas cosas. A medida que se vayan renovando los contratos de trabajo de los médicos, los sistemas de salud tendrán que solicitar al[preguntas sobre «por qué estamos en este negocio» y «cuánto podemos permitirnos pagar legítimamente»](/2018/05/do-most-hospitals-benefit-from-directly-employing-physicians) sobre cada uno de ellos. Ya no se justifica mantener las pérdidas basándose en visiones confusas de la «integración» o en teorías no comprobadas sobre el empleo que conducen a la disciplina clínica. Pero esta no es la capa más profunda de los costes evitables relacionados con el médico. Como comenté en[este artículo de HBR](/2017/11/5-ways-u-s-hospitals-can-respond-to-medicares-mounting-costs), las pérdidas de los hospitales por el tratamiento de los pacientes de Medicare se están disparando porque el costo del tratamiento de la admisión de los pacientes de Medicare está prácticamente descontrolado, mientras que el pago del DRG de Medicare es fijo y no crece al ritmo de la inflación. El resultado: los hospitales perdieron 49 000 millones de dólares en 2016 en el tratamiento de los pacientes de Medicare, una cifra que sin duda es más alta ahora. La causa principal de estas pérdidas es la falta de «planificar» o crear protocolos para las decisiones de rutina sobre la atención de los pacientes, lo que se traduce en variaciones absurdas en el consumo de recursos (tiempo en el quirófano, duración de la estancia, especialmente en la UCI, exámenes de laboratorio e imagen por ingreso, etc.). El hecho de que los hospitales hayan subcontratado el personal de las unidades cruciales que consumen recursos, como la UCI y la sala de emergencias, dificulta esta tarea. Los pacientes tienen que analizarlos de manera eficiente o el hospital pierde dinero, a menudo en grandes cantidades. ¿Cuántos de esos contratos obligan a los cuidadores contratados a asumir la responsabilidad de gestionar los costes de entrega del DRG y los recompensan por hacerlo? ¿La compensación en estos contratos está supeditada al impacto en los beneficios (o la evitación de pérdidas) de su supervisión clínica? Todos estos son temas difíciles, pero hasta que no se aborden, muchos sistemas de salud seguirán teniendo resultados operativos subóptimos. Si bien no estoy diciendo que los sistemas de salud abandonen sus esfuerzos por crecer, a menos que esos esfuerzos se ejecuten con una disciplina estratégica y operativa, el desempeño financiero seguirá perjudicándose. Un colega me dijo una vez que cuando se entera de que alguien ha recogido toda la fruta fácil de alcanzar, en realidad es un comentario sobre su altura. Dados los crecientes desafíos operativos a los que se enfrentan muchos sistemas de salud, puede que ya sea hora de que la alta dirección encuentre una escalera.