Los escollos de la telesalud y cómo evitarlos
La telesalud es una bendición, pero a medida que su uso se ha incrementado con la pandemia de la COVID-19, sus desventajas se hacen más evidentes. A menos que los proveedores tengan cuidado, esto puede agravar las disparidades en el acceso y aumentar la carga de trabajo de los médicos. Al aprender la lección de la adopción de la historia clínica electrónica, los autores recomiendan cuatro formas de evitar que las consecuencias no deseadas de la telesalud socaven sus beneficios.
••• La revolución de la telesalud ha transformado la forma en que interactúan los médicos y los pacientes. En el punto álgido de la pandemia de la COVID-19, entre el 50 y el 80% de las visitas médicas se realizaban a través de[telemedicina](https://www.ehrn.org/articles/telehealth-fad-or-the-future), en comparación con solo el 1% anterior. Esta tendencia tiene muchas ventajas: una mayor comodidad, la posibilidad de reducir los gastos generales clínicos e incluso una nueva visión de la vida de los pacientes. Durante una visita de telesalud con uno de nuestros colegas, por ejemplo, un paciente con diabetes cogió una lata de cola azucarada. En ese momento, nuestra colega vio las barreras para el control de la diabetes de esta paciente de una manera que nunca lo habría hecho durante una visita al consultorio. Sin embargo, a pesar de la promesa de la telesalud, ya estamos viendo consecuencias no deseadas para los pacientes, los médicos y la sociedad. En todas las especialidades, sabemos que la tecnología puede[exacerbar las disparidades](https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0123) en el acceso para las poblaciones vulnerables de los EE. UU., incluidas las minorías raciales y étnicas, las personas que no hablan inglés, las personas mayores, las personas con bajos ingresos y otras. Los médicos están experimentando fatiga por el vídeo, jornadas de trabajo más largas y erosión de los límites entre la vida laboral y personal, todos ellos desafíos para el bienestar de una profesión que ya sufre altas tasas de agotamiento. Y aunque a largo plazo la telemedicina podría reducir los gastos generales, puede[aumentar el gasto en atención médica](https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.2016.1130) cuando las visitas representan una nueva utilización. Si bien la transformación de la telemedicina puede parecer sin precedentes, hay un cambio tecnológico previo del que podemos extraer lecciones sobre cómo gestionar el actual. Tras la aprobación en 2009 del[Ley HITECH](https://www.hipaajournal.com/what-is-the-hitech-act/#:~:text=HITECH%20Act%20Summary,HIPAA%20Privacy%20and%20Security%20Rules.), que creó incentivos financieros para la adopción de historiales médicos electrónicos, los EHR comenzaron su abrupta penetración en el sector. No cabe duda de que ha habido beneficios. Pero los médicos y los administradores están muy familiarizados con las consecuencias imprevistas de la tecnología. Algunas, como la interrupción de la vida laboral y el agotamiento, están directamente relacionadas con el desafío actual. Basándonos en esta experiencia con los EHR, vemos cuatro estrategias principales que podrían ayudar a evitar los impactos no deseados de la telesalud. ## Proteja la relación entre el médico y el paciente EHR insertó una pantalla y un teclado entre los médicos y los pacientes en la sala de examen, lo que interrumpió una relación sagrada. La telemedicina también podría perjudicar esta relación: esta nueva pantalla podría ampliar las brechas de acceso existentes. Por ejemplo, un[estudio reciente](https://academic.oup.com/jamia/advance-article/doi/10.1093/jamia/ocaa216/5899728) de un gran sistema de salud de la ciudad de Nueva York, descubrió que los pacientes mayores de 65 años tenían las probabilidades más bajas de utilizar la telesalud, y los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades de utilizar la telesalud que sus homólogos blancos o asiáticos. Entre las muchas posibles intervenciones, facilitar el acceso equitativo puede incluir proporcionar asistencia digital e interpretación de idiomas, prestar a los pacientes el hardware que necesitan y proporcionar acceso a Wi-Fi. Por ejemplo, a principios de la pandemia, UC San Diego Health hizo que estudiantes de medicina (que no podían brindar atención clínica) enseñaran a los pacientes a utilizar las plataformas de telesalud, comprobar la conectividad y, en general, solucionar los problemas de acceso a la telesalud. La Administración de Salud para Veteranos estableció un[programa de préstamos para tabletas](https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/cat.20.0327#:~:text=Commentary-,Expanding%20Access%20through%20Virtual%20Care%3A%20The%20VA's%20Early%20Experience%20with,advances%20after%20the%20pandemic%20subsides.) para ayudar a los veteranos con sus necesidades de acceso digital. Mientras tanto, el estado de Washington estableció[Puntos de acceso Wi-Fi](https://www.commerce.wa.gov/news-releases/community-programs-facilities/drive-in-wi-fi-hotspots-launch-statewide-push-for-universal-public-access-broadband/) para aquellos que necesiten acceso a banda ancha. La interpretación adecuada de los idiomas sigue siendo un desafío importante, en parte debido a los costes y la disponibilidad. A medida que aumentan las presiones financieras sobre los proveedores, necesitamos enfoques creativos de reembolso, como el reembolso basado en los costes y la consideración de las necesidades lingüísticas en los posibles modelos de pago,[como sugirieron Shivani Shah y sus colegas](https://jamanetwork.com/channels/health-forum/fullarticle/2771859). ## Involucrar a los pacientes y sus familiares Aunque al principio hubo resistencia a dar a los pacientes acceso a su historial médico, con el tiempo los proveedores aprendieron que las interacciones de los pacientes con el EHR podían potenciar y mejorar la atención. A pesar de algunos problemas de implementación, los portales de pacientes han permitido a millones de pacientes acceder a su historial médico, leer las notas de los médicos, enviar mensajes a los proveedores y aportar información valiosa y correcciones. Las oportunidades de interactuar con los pacientes a través de la telemedicina son aún más inmediatas, y deberíamos actuar más rápido que con los EHR para aprovechar esta tecnología y hacer que los pacientes participen en sus propios cuidados. Las tecnologías móviles y los dispositivos con Bluetooth están llevando la monitorización remota a los pacientes que tal vez no necesiten servicios intensivos de hospitalización, pero que se beneficiarán de una atención adicional. Durante el apogeo de la pandemia, New York Health and Hospitals lanzó un mensaje de texto basado en mensajes de texto[programa de monitorización de síntomas](https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2020.00903) para los pacientes dados de alta que necesitaban un seguimiento minucioso. En M Health Fairview de Minnesota, software de monitorización remota y educación y participación de los pacientes[ayudó a los pacientes a controlar e informar los síntomas,](https://academic.oup.com/jamia/article/27/8/1326/5835871) which could prompt further action if the alert was concerning. Abundan las oportunidades para que los pacientes se midan sus propios signos vitales, síntomas e incluso parámetros como el recuento de pasos y los patrones de ECG en casa. La telemedicina también ofrece la oportunidad de implicar a los familiares de los pacientes y entender el entorno doméstico del paciente. Los proveedores ahora pueden ver los botiquines, conocer a las personas que viven con un paciente e incluirlas en los planes de cuidados o entender mejor las circunstancias del hogar de los pacientes, como el aislamiento, que pueden comprometer su salud. ## Evite crear trabajo extra El EHR digitalizó las notas y los laboratorios, facilitó las búsquedas y el intercambio de la información y creó una revolución de los datos en la atención médica. Sin embargo, también ocupa cada vez más los días y las noches de los profesionales de la salud, y algunos médicos gastan más de la mitad de sus[días de trabajo](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28893811/) en el EHR. Si no se gestiona con cuidado, la proliferación de la telesalud podría remodelar la jornada laboral de los médicos de manera similar, por ejemplo, añadiendo visitas virtuales a la lista completa de responsabilidades clínicas existentes o, si los sistemas no son interoperables, permitiendo que llegue información duplicada o solicitudes de trabajo desde varios canales (mensajería, monitorización remota, visitas virtuales, visitas presenciales). Brigham Health y otros centros médicos han progresado para controlar la creciente carga de trabajo, por ejemplo, programando sesiones de visitas virtuales exclusivas para los proveedores de atención primaria en lugar de añadirlas a una jornada laboral completa. En el[Medicina de Yale](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213076420300816) grupo de práctica clínica multiespecialidad, los «asistentes de habitación virtuales» mejoran la eficiencia de la telemedicina al admitir a los pacientes en las salas de examen virtuales, hacer historiales y notificar a los proveedores cuando sus pacientes están listos para ser atendidos. También se aseguran de que los equipos multidisciplinarios participen en la prestación de la atención virtual. Por último, en New York Health and Hospitals,[Visitas FastCheck](https://www.nychealthandhospitals.org/pressrelease/health-system-re-engineers-clinic-space-to-provide-safe-care-after-covid-19-surge/) permitir que los pacientes vayan a la clínica antes o después de una visita de telesalud para una cita de 15 minutos para recibir cuidados vitales, de laboratorio u otros cuidados que no puedan prestarse de forma virtual. Será necesaria una creatividad operativa continua para aprovechar los beneficios de la telemedicina y, al mismo tiempo, evitar la expansión innecesaria de la carga de trabajo de los médicos. ## No construya muros La interoperabilidad entre diversos sistemas electrónicos se convirtió rápidamente en un problema a medida que aumentaba la adopción del EHR. Los registros electrónicos que no intercambian información fácilmente han provocado la duplicación de las pruebas, han inhibido la colaboración de los proveedores y han aumentado el tiempo que los pacientes y los proveedores dedican a obtener registros externos. A medida que los sistemas de salud de todo el país desarrollen sus propias soluciones para competir en un panorama cada vez más digital, deben evitar la creación de una proliferación de herramientas digitales incompatibles con las que los médicos y los pacientes tengan que hacer malabares y que bloqueen el nuevo y rico flujo de datos de pacientes virtuales en una sola aplicación o sistema. De Apple[Kit sanitario](https://developer.apple.com/documentation/healthkit) es uno de los primeros ejemplos de un ecosistema a través del cual los datos de los pacientes, que van desde los signos vitales hasta las métricas, como el recuento de pasos, los síntomas, los medicamentos y el historial de salud, pueden transferirse fácilmente. Se necesitan más soluciones similares que conecten la variedad de dispositivos y aplicaciones que pueden utilizar los pacientes y los proveedores. El[21 st Ley Century Cures](https://www.fda.gov/regulatory-information/selected-amendments-fdc-act/21st-century-cures-act), que establece los requisitos de la interfaz de programación de aplicaciones para facilitar el acceso de los pacientes a su información de salud, se espera que facilite estas soluciones. La proliferación de empresas de telemedicina con fines de lucro plantea un desafío de interoperabilidad adicional. Si bien los servicios de telemedicina bajo demanda disponibles a través de compañías como Doctor on Demand y Teladoc han mejorado el acceso para algunos pacientes con problemas médicos simples, pueden aumentar las barreras para compartir información. Por ejemplo, en algunos casos, es posible que estas empresas independientes no utilicen sistemas de historiales médicos que se integren de manera eficiente con otros sistemas (o al menos no sin un esfuerzo concertado), lo que complica la continuidad de la atención y la comunicación. A medida que la expansión de la telesalud continúa, debemos asegurarnos de que los nuevos sistemas de atención mantengan o mejoren la comunicación entre los proveedores y los pacientes, mejoren las relaciones y mejoren la calidad y la eficiencia de la atención médica. _Los autores desean dar las gracias al Dr. Dave Chokshi, comisionado de Salud de la ciudad de Nueva York, por sus conversaciones iniciales sobre este tema._
