La entrega justo a tiempo llega a la gestión del conocimiento

El Dr. Bob Goldszer es el jefe médico asociado y jefe del Departamento de Servicios Especiales de Brigham and Women's en Boston, uno de los principales hospitales del país. Profesor de la Escuela de Medicina de Harvard, Goldszer tiene un MD y un MBA. Es un trabajador del conocimiento de alta calidad en la cima de la profesión médica.

Sin embargo, el Dr. Goldszer tiene un gran problema, uno común a todos los médicos. Hay tanto conocimiento disponible sobre su trabajo que no puede absorberlo todo. Necesita saber algo acerca de casi 10.000 diferentes enfermedades y síndromes, 3.000 medicamentos, 1.100 pruebas de laboratorio, y muchos de los 400.000 artículos añadidos cada año a la literatura biomédica. Incluso si sólo consultara aquellos artículos escritos por sus colegas de Partners HealthCare (la organización paraguas con sede en Boston que incluye Brigham and Women's, Massachusetts General, y varios otros hospitales y grupos de médicos), tendría que elegir entre 202 sobre hipertensión, 139 sobre asma, y 313 sobre diabetes. Como médico de atención primaria, debe saber algo así como un millón de hechos, y esos hechos están cambiando constantemente. Claramente, es difícil para Goldszer mantenerse al tanto de una fracción de todo el nuevo conocimiento que se genera en su campo y aún así hacer su trabajo.

Este no es un problema trivial. Es, literalmente, una cuestión de vida o muerte. Durante la última década, los investigadores han realizado una serie de estudios sobre errores médicos. Los resultados son aleccionadores. Informe del Instituto de Medicina de 1999 Err es humano sugiere que más de un millón de lesiones y hasta 98.000 muertes al año son atribuibles a errores médicos. La propia investigación de los socios en 1995 sugirió que más de 5% de los pacientes tuvieron reacciones adversas a los medicamentos mientras estaban bajo atención médica 43;% de esas reacciones de pacientes hospitalizados fueron graves, potencialmente mortales o mortales. De las reacciones prevenibles, más de la mitad fueron causadas por recetas de medicamentos inadecuadas. Alrededor de un tercio de los frotis de Papanicolaou y mamografías marginalmente anormales no recibieron seguimiento documentado. Un estudio de las seis pruebas de laboratorio más comunes ordenadas por los médicos de la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos de Brigham and Women encontró que casi la mitad de las pruebas pedidas eran clínicamente innecesarias. Otro estudio en el Brigham encontró que más de la mitad de las recetas para un medicamento para el corazón en particular eran inapropiadas.

Algunos de estos errores son resultado de descuido, pero creemos que muchos más de ellos ocurren porque los médicos deben rastrear cantidades tan masivas de información compleja. El problema de mantenerse al tanto de todos los conocimientos disponibles en una determinada profesión no se limita a la medicina, por supuesto. Los trabajadores del conocimiento en muchos otros campos tienen problemas similares a los del Dr. Goldszer, aunque generalmente los suyos son menos peligrosos para la vida. No importa cuál sea la industria, los trabajadores del conocimiento a menudo no pueden mantenerse al día con el conocimiento que se está generando. Y aunque no mantenerse al día con la información actual puede no resultar en muertes, puede conducir a proyectos y productos menos exitosos, desperdicios de recursos y negocios rotos.

La gestión del conocimiento, que estuvo de moda a mediados y finales de los años noventa, sigue siendo una buena idea, pero necesita un nuevo enfoque. En los primeros años de la gestión del conocimiento, las empresas establecieron redes de empleados y comunidades de práctica, construyeron repositorios de conocimiento y trataron de fomentar el intercambio de información. Se esperaba que los trabajadores del conocimiento participaran en estas actividades, además de realizar sus trabajos habituales. Eso significaba quedarse un poco más tarde cada noche para compartir lo que habían aprendido en el curso de hacer su trabajo y venir un poco más temprano cada mañana para aprender de los demás. Como resultado, los programas, muchos de los cuales continúan hoy, sólo han tenido un éxito marginal. Incluso los exitosos requieren esquemas motivacionales y algunas torceduras de los altos ejecutivos.

Sin embargo, existe un mejor enfoque para el intercambio y la recuperación de información. La clave del éxito, hemos encontrado, es convertir conocimientos especializados en los puestos de trabajo de trabajadores altamente calificados, para hacer que el conocimiento sea tan fácilmente accesible que no se pueda evitar. Este es el enfoque principal que ha adoptado Partners HealthCare para abordar el problema del Dr. Goldszer. Partners ha facilitado su trabajo ayudándole a evitar errores, aprender de las experiencias de otros empleados y acceder a información importante cuando necesita tomar decisiones. Si bien hay varias maneras de convertir el conocimiento en el trabajo del conocimiento, el enfoque más prometedor es integrarlo en la tecnología que los trabajadores del conocimiento utilizan para hacer su trabajo. Este enfoque garantiza que la gestión del conocimiento ya no sea una actividad separada que requiera más tiempo y motivación.

La clave del éxito es convertir el conocimiento especializado en los puestos de trabajo de trabajadores altamente calificados, para que el conocimiento sea tan fácilmente accesible que no se pueda evitar.

Creemos que este método podría revolucionar la gestión del conocimiento de la misma manera que los sistemas just-in-time revolucionaron la gestión del inventario y siguiendo la misma filosofía. En este artículo, vamos a discutir cómo el conocimiento justo a tiempo se ha incorporado en el trabajo del Dr. Goldszer y en el trabajo de otros médicos en algunos hospitales Partners. También consideraremos las circunstancias que hacen posible —o imposible— convertir el conocimiento en los procesos de trabajo de otros profesionales de alta gama.

Proyecto ambicioso de los socios

La incorporación de conocimientos en los procesos de trabajo cotidianos requiere mucho tiempo y es costosa. No es una empresa que cualquiera en su sano juicio haría frente sin una muy buena razón. Hace una década, Partners tenía esa razón: Investigadores de la Escuela de Salud Pública de Harvard y la Escuela de Medicina de Harvard descubrieron que había un número sorprendentemente alto de errores médicos y reacciones adversas a medicamentos en los hospitales de Partners. El hecho de que estas instituciones pudieran estar actuando inconscientemente en oposición directa a su misión sanadora era profundamente preocupante.

Bajo la dirección de H. Richard Nesson, CEO de Brigham and Women's en ese momento, Partners emprendió un ambicioso y arriesgado proyecto para vincular cantidades masivas de conocimientos clínicos constantemente actualizados a los sistemas de IT que apoyaban los procesos de trabajo de los médicos. El proyecto era ambicioso porque tenía el potencial de mejorar sustancialmente la calidad de la toma de decisiones de los médicos y, por lo tanto, mejorar la calidad de la atención al paciente. Pero también fue arriesgado porque los sistemas basados en el conocimiento tenían un historial muy irregular de éxito en su primera encarnación hace dos décadas y porque Partners realmente no sabía si sería capaz de codificar los millones de datos y datos que los médicos usan para tomar decisiones complejas sobre el tratamiento.

Así que el proyecto se definió de manera relativamente estrecha al principio. Los profesionales de los socios se dirigieron a un proceso de trabajo esencial (entrada de órdenes médicas y un problema que estaba bien documentado) errores en las prescripciones de medicamentos y en el pedido de pruebas de laboratorio. Las interacciones con medicamentos son relativamente sencillas y fáciles de programar; este hecho también mejoró las posibilidades de éxito del proyecto.

La decisión de centrarse en el sistema de ingreso de pedidos fue importante porque el sistema es fundamental para que los médicos brinden una buena atención médica. Cuando los médicos ordenan pruebas, medicamentos u otras formas de tratamiento, están traduciendo sus juicios en acciones. Este es el momento en que el conocimiento externo es más valioso. Sin el sistema, los médicos no tendrían una manera fácil de acceder al conocimiento de otros en tiempo real. La entrada automatizada de pedidos responde a esta necesidad de varias maneras: aumenta la eficiencia y protege contra errores debidos a pedidos mal escritos. Aún más importante, permite a los médicos acceder fácilmente a cantidades masivas de conocimientos médicos actualizados mientras realizan su trabajo diario. De hecho, el sistema de entrada de órdenes obliga a los médicos a comprometerse con consultas o recomendaciones (aunque, como veremos, siempre pueden anular las recomendaciones del sistema).

La entrada de pedidos es un proceso de trabajo clave en este sistema, pero no es el único. El enfoque de los socios se basa en un conjunto de sistemas de información integrados, incluidos sistemas de derivación en línea y registros médicos, que los médicos pueden usar para administrar la atención al paciente. Todos ellos se basan en una única base de datos de información clínica y utilizan un motor lógico común que ejecuta las órdenes de los médicos a través de una serie de controles y reglas de decisión.

Así es como funciona. Digamos que la Dra. Goldszer tiene una paciente, Sra. Johnson, y tiene una infección grave. Él decide tratar la infección con ampicilina. A medida que inicia sesión en la computadora para ordenar el medicamento, el sistema comprueba automáticamente sus registros médicos en busca de reacciones alérgicas a cualquier medicamento. Nunca tomó ese medicamento en particular, pero una vez tuvo una reacción alérgica a la penicilina, una droga químicamente similar a la ampicilina. La computadora trae esa reacción a la atención de Goldszer y pregunta si quiere continuar con la orden. Pregunta al sistema cuál fue la reacción alérgica. Podría haber sido algo relativamente menor, como una erupción, o mayor, como entrar en shock. La reacción de la Sra. Johnson fue un sarpullido. Goldszer decide anular la recomendación de la computadora y prescribir el medicamento original, a juzgar que el beneficio positivo de la receta supera los efectos negativos de una erupción relativamente menor y tratable. El sistema le permite hacer eso, pero requiere que dé una razón para anular su recomendación.

El hecho de que el sistema de ingreso de pedidos esté vinculado no sólo con la base de datos clínica sino también con los registros del paciente aumenta su utilidad en un orden de magnitud. El sistema puede informar a Goldszer que un medicamento que se está recetando no es económico o efectivo, pero también puede decirle que el paciente está tomando otro medicamento que interactúa mal con el nuevo medicamento o que puede exacerbar una afección distinta a la que se está tratando. Cuando se trata de ordenar pruebas para un paciente, el sistema puede notar que una prueba en particular generalmente no es útil para abordar los síntomas identificados o que se ha realizado en el paciente suficientes veces que una nueva prueba no sería útil.

Esa es una explicación relativamente simple de lo que hace el sistema integrado, pero, de hecho, el motor lógico y la base de conocimientos pueden servir como pantallas muy sofisticadas para las decisiones de los médicos. Por ejemplo, imagine que a un paciente con antecedentes de apnea del sueño se le prescribe un narcótico para mitigar el dolor después de la cirugía. Los narcóticos pueden hacer que las personas con apnea del sueño entren en paro respiratorio, pero, siempre y cuando la historia de apnea del sueño se indique en los registros médicos del paciente, el sistema alertará al médico sobre ese problema potencial. También tiene en cuenta la edad del paciente, el metabolismo probable, la probabilidad de insuficiencia renal, las cantidades máximas permisibles de vida de un agente de quimioterapia y cientos de otros factores.

El motor lógico y la base de conocimientos en Partners se utilizan más durante la entrada de pedidos que en cualquier otro momento. Pero también se usan cada vez más durante la revisión normal de los registros médicos de los pacientes. Por ejemplo, el sistema alerta al médico, mientras revisa el historial de la Sra. Smith, para que haga un seguimiento de su mamografía marginalmente anormal o para que vuelva a verificar sus niveles de colesterol. Además, puede recordarle a un médico que un paciente en particular debe recibir una llamada o programar una cita de seguimiento.

Hay, por supuesto, momentos en los que un médico no está tratando directamente a un paciente todavía necesita saber que algo ha sucedido. Para estos tiempos, Partners desarrolló un sistema de detección de eventos que alerta a un médico cuando los indicadores de salud monitorizados de un paciente hospitalizado se apartan significativamente de lo esperado. El médico recibe una notificación a través de un buscapersonas y luego puede visitar al paciente directamente o llamar a un nuevo tratamiento. Las variaciones menores se dirigen a la estación de enfermería, y la enfermera puede decidir si llamar al médico.

El poder de los sistemas de ingreso de órdenes, remisión, registro médico computarizado y detección de eventos basados en el conocimiento es que funcionan en tiempo real. El conocimiento se lleva a cabo inmediatamente sin que el médico tenga que buscarlo. En algunas situaciones, los médicos pueden consultar con otros expertos en tiempo real, a través de teleconferencias y otras tecnologías. Estas prácticas todavía se encuentran en sus primeras etapas, pero son muy prometedoras. Por ejemplo, si un paciente en la isla Nantucket experimenta lo que su médico sospecha que es un derrame cerebral, debe ser diagnosticado y tratado en una hora o sus posibilidades de recuperación total disminuyen precipitadamente. Para cuando lo vuelen al Hospital Cape Cod, podría ser demasiado tarde. Si un especialista en Boston, o en Tel Aviv, puede entrevistar al paciente a través de una pantalla de videoconferencia, observar cómo habla y se mueve, y revisar los resultados de la exploración, la probabilidad de un tratamiento eficaz aumentará.

Los socios también han reunido muchos otros recursos de conocimiento que no son accesibles en tiempo real, pero que no obstante son valiosos. Estas fuentes son más extensas que las que hay en la base de datos de información clínica. Sin embargo, son como sistemas tradicionales de gestión del conocimiento en los que los usuarios necesitan buscarlos. Las fuentes en línea de la organización (denominadas colectivamente El Manual) incluyen revistas y bases de datos en línea, protocolos de atención o directrices para enfermedades particulares, resúmenes interpretativos preparados por médicos de Partners, formularios de medicamentos aprobados y detalles sobre su uso, e incluso libros de texto en línea. Todos estos recursos son accesibles a través de un portal de intranet integrado. Es un conjunto inusualmente bueno de recursos, pero no son diferentes en especie de los que los médicos de otros hospitales pueden consultar. El Manual se accede, en todas las instituciones asociadas, unas 3.000 veces al día. Contraste esto con las 13.000 órdenes enviadas al día solo en Brigham y Women's; aunque es invisible para los médicos, la información incrustada en el sistema de entrada de pedidos se usa mucho más intensamente que El Manual es.

Aunque el programa de conocimientos integrados de Partners ha estado en desarrollo durante más de una década, todavía no está completo. El sistema de entrada de pedidos en línea y los conocimientos relacionados sólo son accesibles en los dos hospitales de buques insignia de la organización, Mass General y Brigham and Women's. El conocimiento médico aún no ha sido codificado para todas las enfermedades que los médicos de Partners tratan. Pero el enfoque es claramente beneficioso. Un estudio controlado del impacto del sistema en los errores de medicación encontró que los errores graves se redujeron en 55%. Cuando los expertos de Partners determinaron que un nuevo medicamento era particularmente beneficioso para los problemas cardíacos, los pedidos de ese medicamento aumentaron de 12% a 81%. Cuando el sistema comenzó a recomendar que se administrara un medicamento contra el cáncer menos veces al día, el porcentaje de órdenes ingresadas para la frecuencia más baja cambió de 6% a 75%. Cuando el sistema comenzó a recordar a los médicos que los pacientes que requieren reposo en cama también necesitaban la heparina anticoagulante, la frecuencia de las recetas para ese medicamento aumentó de 24% a 54%.

Estas mejoras no sólo salvan vidas, sino que también ahorran dinero. Para empezar, el sistema ahora recomienda medicamentos más baratos y más efectivos. Aún más importante, ayuda a prevenir estancias hospitalarias más prolongadas y a repetir las pruebas resultantes de eventos adversos de medicamentos (ADE). Eso puede ahorrar una instalación grandes sumas de dinero, ya que un hospital de 700 camas normalmente incurrirá en aproximadamente$ 1 millón al año en costes de ADE prevenibles. La entrada de pedidos con conocimiento incorporado sigue siendo lo suficientemente rara como para que las aseguradoras estadounidenses aún no hayan visto bajar sus costos, ni hayan cambiado las cifras nacionales de mala praxis. Sin embargo, Partners, que se asegura por negligencia, tiene algunos datos iniciales que sugieren que las reservas por negligencia pueden ser menores debido a un menor número de denuncias relacionadas con drogas.

Claves del éxito

Desarrollar un sistema como el de Partners no es fácil, ya sea desde el punto de vista técnico o administrativo. Pocos paquetes de software disponibles que se utilizan para procesos empresariales intensivos en conocimientos permiten a las personas y las organizaciones incorporar sus propios conocimientos en los sistemas. Los asociados tuvieron que desarrollar la mayoría de sus sistemas desde cero, creando una compleja infraestructura de información y tecnología que combinaba la base de conocimientos y los módulos lógicos con un sistema integrado de registro de pacientes, un sistema de apoyo a la decisión clínica, un sistema de gestión de eventos, un portal de intranet y varios otras capacidades del sistema. Otros hospitales tienen algunas o todas estas capacidades, pero los enfoques de conocimiento en tiempo real de los Partners están sin duda a la vanguardia.

Los fundamentos técnicos de un sistema de conocimientos integrados son fundamentales, pero igualmente importantes son los aspectos no técnicos y de gestión necesarios para mantener el sistema funcionando sin problemas. A continuación se describen varios de estos aspectos, cada uno de los cuales sería relevante para cualquier organización que busque incorporar conocimiento en su trabajo.

Apoyo de los mejores y más brillantes.

Construir un sistema como el de Partners es un proyecto de IT desafiante, sin duda. Pero luego viene una tarea aún más difícil: convencer a los trabajadores del conocimiento, independientemente del entorno o campo en el que se encuentren, para que apoyen el sistema y la nueva forma de trabajar. La creciente preocupación por los errores médicos proporcionó esa motivación en Partners; sin una sensación similar de necesidad apremiante, probablemente no habría salido del suelo.

Una base de conocimientos experta y actualizada.

Si la base de datos clínica de Partners incluyera conocimientos idiosincráticos, no probados u obsoletos, pondría a los pacientes y a los propios Partners en alto riesgo. Por lo tanto, solo los clínicos en la parte superior de su juego pueden crear y mantener el repositorio de conocimientos. Los socios han abordado esta cuestión mediante la formación de varios comités, y el empoderamiento de los ya existentes, para identificar, perfeccionar y actualizar los conocimientos utilizados en cada dominio. Por ejemplo, las recomendaciones de medicamentos en el sistema provienen de comités de terapia farmacológica. Equipos de especialistas diseñan protocolos de atención para enfermedades particulares. Y los comités de utilización de radiología han desarrollado una lógica para guiar el orden de pruebas de radiología. La participación en estos grupos se considera una actividad de prestigio, por lo que los médicos ocupados están dispuestos a dedicar tiempo extra a codificar el conocimiento dentro de sus campos.

Procesos priorizados y dominios de conocimiento.

Dado que estas iniciativas son difíciles y costosas, sólo deberían emprenderse para procesos de trabajo de conocimientos verdaderamente críticos. En Partners, era relativamente fácil identificar qué procesos de atención médica eran los más cruciales, pero aún era necesario tomar decisiones importantes sobre qué dominios de enfermedades y subprocesos médicos abordar (por ejemplo, ordenar medicamentos en lugar de remitir a un paciente a un especialista) y en qué orden. Los campos con muchas variaciones de la enfermedad y múltiples protocolos de tratamiento, como la oncología, son más difíciles de incluir en los sistemas de conocimiento. En general, es preferible desarrollar sistemas en campos con bajos niveles de ambigüedad, una base de conocimientos externos bien establecida y un número relativamente bajo de opciones posibles que enfrentan los tomadores de decisiones.

Las iniciativas de conocimientos integrados sólo deberían emprenderse para procesos de trabajo verdaderamente críticos en materia de conocimientos.

Decisiones finales de los expertos.

Con trabajadores de alto nivel con conocimientos como los médicos, sería un error eliminarlos del proceso de toma de decisiones; podrían terminar resentiendo o rechazando el sistema si desafiara su papel y con una buena razón. Debido a que la excesiva dependencia del conocimiento informatizado puede conducir fácilmente a errores, el sistema de Partners presenta a los médicos recomendaciones, no comandos. La esperanza es que los médicos combinen sus propios conocimientos con los del sistema. De las 13.000 órdenes ingresadas en un día promedio por los médicos de Brigham y Women's, 386 son cambiadas como resultado de una sugerencia informática. Cuando se generan alergias a medicamentos o advertencias de conflicto, se cancelan entre un tercio y la mitad de los pedidos. El sistema de detección de eventos del hospital genera más de 3.000 alertas anuales; como resultado de estas alertas, se modifican los tratamientos 72% de la época, una señal de que el sistema híbrido de conocimiento hombre-computador de Partners está funcionando como debería.

Una cultura de medición.

Para justificar el tiempo y el dinero que se gastan en un sistema de conocimiento integrado, y para evaluar qué tan bien funciona, una organización necesita tener una cultura orientada a la medición. Partners siempre ha tenido una fuerte cultura de medición porque es un centro médico académico y porque la mayoría de sus médicos superiores también son investigadores. Su enfoque de gestión de los conocimientos sólo ha hecho hincapié en la medición. Los mecanismos de seguimiento dentro del sistema de ingreso de pedidos pueden detectar si los médicos utilizan el conocimiento y cambian sus decisiones de tratamiento, que es la única manera de saber que el sistema está funcionando. Las medidas se utilizan como justificaciones y herramientas de reporte de progreso para los esfuerzos por rediseñar y mejorar continuamente los procesos de atención.

La información adecuada y las personas de IT.

Siempre que las tecnologías del conocimiento se aplican a los problemas empresariales, es tentador atribuir cualquier éxito a la tecnología. Pero en el caso del sistema de Partners, y en muchos otros que hemos visto, el éxito se basa principalmente en las personas detrás de la tecnología. IT importante contar con una organización de TI que conozca el negocio y pueda trabajar estrechamente con ejecutivos clave y profesionales ricos en conocimientos. Un grupo de IT de «sala de atrás» nunca podría crear con éxito un sistema de este tipo. También es importante contar con personal capacitado en la gestión de la información. En la atención de la salud, esta disciplina se llama informática médica, y Partners ha reclutado líderes en este campo. Cuenta con varios departamentos de informática médica, incluyendo Análisis Clínico y de Calidad, Imágenes Médicas, Telemedicina e I+D de Sistemas de Información Clínica. Los líderes de cada uno de estos departamentos son médicos, pero también cuentan con títulos avanzados en áreas como informática, estadística y medicina. informática.• • •

En general, es más fácil integrar el conocimiento en el trabajo de los trabajadores menos cualificados; cuanto más alto sea, más difícil será. Sin embargo, las organizaciones están aprendiendo gradualmente a hacer que el concepto funcione a todos los niveles. Los representantes de servicio al cliente sin una gran cantidad de habilidades técnicas ahora tienen puestos de trabajo altamente guiados. Muchos representantes altamente cualificados de empresas de alta tecnología como Hewlett-Packard, Dell y Xerox trabajan con sistemas informáticos que suministran rápidamente conocimientos para ayudarles a resolver los problemas de los clientes. Los trabajadores del conocimiento de nivel medio (programadores, ingenieros, diseñadores) dependen cada vez más de los repositorios de conocimiento integrados en la tecnología que utilizan para realizar su trabajo. Los Centros de Ingeniería de Vehículos de GM, por ejemplo, programan información sobre las dimensiones deseables de los nuevos vehículos y los parámetros de los componentes existentes en los sistemas de diseño asistido por computadora de la empresa para que los diseñadores de automóviles y camiones no puedan evitar emplear el conocimiento.

La incorporación del conocimiento en los procesos de trabajo de profesionales de alta gama como los médicos es relativamente nueva. Estos profesionales son diferentes de otros trabajadores del conocimiento: generalmente se les paga más y reciben una formación más intensiva; toman decisiones basadas en gran parte en la intuición y años de experiencia; históricamente han gozado de altos niveles de autonomía; son lo suficientemente poderosos como para que las organizaciones que son reacios a jugar con sus procesos de trabajo; y, quizás lo más importante, hacen la mayor parte de su trabajo lejos de la pantalla de un ordenador. Todos estos factores hacen que sea más difícil integrar el conocimiento en sus procesos de trabajo. Sin embargo, el ejemplo de Partners ilustra que es posible inyectar conocimientos directa y eficazmente en el trabajo que realizan estos profesionales, mejorando drásticamente su rendimiento. Y para personas como el Dr. Goldszer y sus pacientes, tales mejoras pueden marcar la diferencia.

A version of this article appeared in the July 2002 issue of Harvard Business Review. — Thomas H. Davenport John Glaser Via HBR.org