La COVID-19 creó una acumulación de cirugías electivas. ¿Cómo pueden los hospitales volver a funcionar?

Ahora que la mayoría de los estados de EE. UU. han levantado las restricciones a la cirugía electiva, los líderes de los hospitales de todo el país se han apresurado a implementar estrategias de aceleración. Si bien hay muchas buenas razones para volver a crecer rápidamente (problemas de salud y crisis de ingresos), es importante que la velocidad no supere a la estrategia. Reiniciar la cirugía electiva al azar puede tener consecuencias no deseadas y crear cuellos de botella que impidan las operaciones generales del hospital. Los investigadores sugieren cinco estrategias que los líderes de la salud pueden emplear hoy en día para cumplir sus objetivos clínicos y, al mismo tiempo, lograr una mejor eficiencia operativa y la equidad en el acceso a la atención: desarrollar algoritmos consistentes, transparentes y sensibles a los sesgos para la priorización quirúrgica; ampliar la capacidad quirúrgica mediante la transición a la atención ambulatoria; formar equipos dedicados a mejorar la eficiencia del quirófano; pensar más allá de la tradicional semana laboral de cinco días; centrarse en simplificar la experiencia de atención quirúrgica de los pacientes.

••• La COVID-19 ha expuesto las vulnerabilidades en los sistemas de salud de los Estados Unidos y el mundo. Para reducir el riesgo de infección para los pacientes y los proveedores y conservar los recursos críticos, como el equipo de protección personal (EPP), los ventiladores y las camas de cuidados intensivos (UCI), la mayoría de los estados de EE. UU. prohibieron temporalmente la cirugía electiva de marzo a mayo de 2020. La prohibición ha provocado una acumulación de procedimientos pendientes que estaban programados para este período de tres meses, así como una acumulación dinámica de cirugías pendientes que se siguen retrasando a medida que el sistema de salud experimenta una disminución de su capacidad. El problema es que «electiva» en la cirugía electiva es en gran medida un nombre inapropiado, ya que solo sirve para distinguir entre cuidados de emergencia y no de emergencia. Si bien «electiva» implica opcional, la mayoría de los casos de cirugía electiva se sitúan entre las medidas preventivas vitales (por ejemplo, la colonoscopia de detección) y la cirugía esencial (por ejemplo, la extracción de cataratas). La amplia literatura sobre las especialidades quirúrgicas demuestra peores resultados para los pacientes y mayores costes cuando estos tratamientos son[retrasado.](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7224620/) En conjunto, estos factores han provocado que un número asombroso de pacientes no reciban la atención médica que necesitan. (Un estudio reciente predice que la acumulación posterior a la pandemia superará el millón de casos de fusiones de columna y artroplastias articulares en el campo de[cirugía ortopédica sola](https://journals.lww.com/jbjsjournal/Fulltext/2020/07010/SARS_CoV_2_Impact_on_Elective_Orthopaedic_Surgery_.10.aspx).) Esta demanda prevista, combinada con la disminución de la capacidad de los proveedores de salud, probablemente se traduzca en la creación de listas de espera y, potencialmente, en un empeoramiento del impacto en la salud de los pacientes. ### Reiniciar eficazmente la cirugía electiva Ahora que la mayoría de los estados han levantado las restricciones a la cirugía electiva, los líderes de los hospitales de todo el país se han apresurado a implementar estrategias de aceleración. La COVID-19 puso de manifiesto que los sistemas de salud no estaban preparados en gran medida para hacer frente a este cierre y aumento. Además de abordar la creciente acumulación de pacientes pendientes, la motivación para reanudar la cirugía electiva incluye moderar la caída de los ingresos debido a la disminución del volumen quirúrgico, lo que contribuye en gran medida a la[margen de hospitales y centros médicos](https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2020/jun/canary-in-a-coal-mine-initial-data-covid-19-impact-hospitals). De hecho, el aplazamiento de la atención médica tiene un impacto más amplio en la economía nacional, ya que aproximadamente la mitad de la caída anualizada del 4,8% del PIB estadounidense en el primer trimestre de 2020 se atribuye a los servicios de salud, especialmente a las clases electivas retrasadas [procedimientos](https://www.barrons.com/articles/health-care-was-the-biggest-drag-on-first-quarter-gdp-here-are-4-other-highlights-from-the-report-51588195277). Si bien hay muchas buenas razones para volver a acelerar rápidamente, es importante que la velocidad no supere a la estrategia. Reiniciar la cirugía electiva al azar puede tener consecuencias no deseadas. Las políticas y procedimientos ambiguos para programar y distribuir los recursos entre los casos de cirugía electiva pueden crear cuellos de botella que impidan las operaciones generales del hospital. Aumentar las estrategias que no prioricen el acceso equitativo a la atención podría favorecer inadvertidamente a los pacientes con privilegios socioeconómicos, lo que reforzaría las disparidades existentes en el acceso y la calidad. Por ejemplo, los pacientes de minorías raciales y étnicas han tenido históricamente[tasas más bajas de operaciones electivas, como una artroplastia de rodilla](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27489314/) y la pandemia de la COVID-19[podría resultar en una mayor reducción del acceso a la atención médica](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32562416/) para minorías y grupos desfavorecidos socioeconómicamente. A medida que los médicos y los líderes de la salud se esfuerzan por abordar los atrasos y tratar a los nuevos pacientes de manera coherente con los objetivos clínicos, financieros y éticos de sus organizaciones, necesitan un enfoque más sistemático. Desarrollar este enfoque ahora es beneficioso para el estado actual de la atención médica y también podría ser beneficioso en posibles suspensiones quirúrgicas en el futuro. A continuación, sugerimos cinco estrategias que los líderes de la salud pueden emplear hoy en día para cumplir sus objetivos clínicos y, al mismo tiempo, lograr una mayor eficiencia operativa y la equidad en el acceso a la atención: **Desarrolle algoritmos coherentes, transparentes y sensibles a los sesgos para la priorización de las cirugías.** Desde que se dio luz verde a las cirugías electivas en mayo de este año (aunque algunos estados están dando marcha atrás en esta decisión), la mayoría de los sistemas de salud han introducido directrices amplias y rudimentarias para la priorización de las cirugías. Sin embargo, la decisión de priorizar en muchos casos queda en manos de los cirujanos individuales o de un pequeño grupo de líderes de la salud, que utilizan sus heurísticas o preferencias personales para tomar decisiones. Por lo general, en estos esfuerzos ha faltado un marco de priorización coherente y transparente. Para hacer frente a su creciente atraso, los cirujanos y los grupos quirúrgicos que compiten por bloques de quirófano (OR) han surgido una mentalidad de fiebre del oro según los métodos de «primero en llegar, primero en ser atendido» y «la voz más fuerte gana». Lamentablemente, esta mentalidad puede llevar al tribalismo en las diferentes especialidades quirúrgicas, ya que cada grupo trata de ampliar su presencia y solicitar más recursos quirúrgicos (por ejemplo, tiempo de quirófano, camas de quirófano y camas de UCI). Este enfoque de optimización local no es lo mejor para los sistemas de salud y puede poner en riesgo a los pacientes de cirujanos con menos voz. Para maximizar los beneficios para los pacientes y minimizar la exposición a la COVID-19, se necesita un marco de priorización que se base en la ética y tenga en cuenta los valores de las múltiples partes interesadas. Un posible lado positivo de la COVID-19 ha sido la creciente aceptación de la transformación digital entre los médicos y los líderes de la atención médica. Este cambio de actitud puede ayudar a facilitar los enfoques algorítmicos de la priorización quirúrgica. Ya se están desarrollando algoritmos para priorizar automáticamente a los pacientes en tiempo real. Por ejemplo, uno de esos algoritmos de priorización, que se está desarrollando a través del trabajo en Johns Hopkins Medicine y la Iniciativa Empresarial de Salud de Hopkins, se inspira en el análisis de decisiones multicriterio y tiene en cuenta tres tipos de factores: factores de riesgo quirúrgico (por ejemplo, edad del paciente, urgencia quirúrgica), factores de requisitos de capacidad (por ejemplo, tiempo de quirófano, consumo de equipo de protección personal, requisitos de cama en la UCI) y factores de riesgo de la COVID-19 (por ejemplo, estado de la COVID-19, riesgo de transmisión de casos y cómica específica de la COVID-19 orbideces), con el fin de proporcionar decisiones de priorización consistentes y sistemáticas entre la población de pacientes que necesitan una cirugía electiva. Por supuesto, esos algoritmos deben ser muy conscientes de[posibles sesgos](https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3467047) para garantizar que reducen, en lugar de ampliar, las disparidades existentes en el acceso a la atención entre los grupos de pacientes. Independientemente del algoritmo específico que se adopte, estas herramientas deberán ser transparentes, coherentes y tener en cuenta los sesgos. **Amplíe la capacidad quirúrgica mediante la transición a la atención ambulatoria.****  ** La transición de la atención de los centros que antes eran pacientes hospitalizados a centros ambulatorios puede ayudar a ampliar la capacidad quirúrgica mediante la descentralización de la atención de los hospitales a centros de cuidados menos intensivos o consultorios médicos. Estos entornos ambulatorios de menor agudeza pueden aumentar el rendimiento de los pacientes y resultar en una atención simplificada y centrada, dado el entorno hospitalario con limitaciones de capacidad y uso intensivo de recursos. Campos como la oftalmología y la cirugía dermatológica llevan mucho tiempo adoptando esta estrategia y lo han hecho con éxito. Por ejemplo, los dermatólogos que tratan el cáncer de piel pueden realizar una cirugía micrográfica de Mohs, que combina la extirpación del tumor, una evaluación completa de los márgenes mediante histopatología de secciones congeladas y técnicas avanzadas de reconstrucción, todo en una sola visita con anestesia local en un consultorio ambulatorio. La COVID-19 ha demostrado el valor de que las especialidades quirúrgicas más tradicionales ancladas en los hospitales se adentren en estos espacios para los casos de menor agudeza. Lograr este cambio requeriría presionar a los legisladores estatales para que renuncien a los requisitos de certificado de necesidad que han supuesto obstáculos históricos en el uso de los centros de cirugía ambulatoria (ASC). Además, las compañías de seguros suelen reembolsar a los sistemas de salud tarifas más altas por la misma atención al paciente que se presta en un hospital que en un ASC. Renegociar los contratos para conseguir mejores tarifas en el entorno del ASC podría impulsar la viabilidad financiera de los sistemas de salud y proporcionar un mejor acceso a los pacientes. **Forme equipos dedicados a mejorar la eficiencia del quirófano.** Un paciente no espera que su cirujano ortopédico le repare la hernia. Sin embargo, cuando se trata del personal quirúrgico, específicamente de las enfermeras y los técnicos quirúrgicos del quirófano, los mismos miembros del equipo de atención suelen trabajar en casos que abarcan una variedad de especialidades quirúrgicas. Con frecuencia, la expectativa de los líderes del hospital y del cirujano es que el personal se capacite de forma cruzada para trabajar de forma intercambiable con una amplia gama de equipos quirúrgicos. Si bien su objetivo es agrupar recursos limitados y reducir las restricciones de personal, estos modelos tradicionales pueden generar una ineficiencia significativa en el quirófano. Es posible que un técnico quirúrgico en concreto no esté tan familiarizado con una cirugía determinada y, por lo tanto, perjudique la eficiencia quirúrgica en comparación con un técnico experimentado que tiene experiencia en el mismo tipo de cirugía. Esta falta de familiaridad y la presión por «dominarlo todo» también pueden aumentar el riesgo de error. En respuesta a las pérdidas de ingresos causadas por la COVID-19, los líderes de los hospitales podrían verse tentados a reducir su fuerza laboral y centrarse en la formación cruzada y en el despliegue de un grupo de personal más reducido en general. Sin embargo, a la luz de los desafíos operativos posteriores a la pandemia, hacerlo podría resultar autodiscapacitante a medida que los hospitales avancen. Investigaciones sustanciales muestran dedicación[O equipos](https://pubsonline.informs.org/doi/abs/10.1287/msom.2016.0597) ayuda a aumentar el rendimiento, reducir las tasas de error, reducir el despilfarro y mejorar la satisfacción de los miembros del equipo. Reforzar los equipos dedicados puede ayudar a los hospitales a lograr una rápida recuperación hasta alcanzar los niveles de eficiencia anteriores a la pandemia. **Piense más allá de la tradicional semana laboral de cinco días.** La progresión de la enfermedad no se detiene los fines de semana. Sin embargo, la mayoría de los hospitales funcionan en quirófanos solo de lunes a viernes, y los fines de semana se reservan franjas horarias para emergencias. La razón obvia de esto es la programación de la fuerza laboral. Sin embargo, ampliar la programación puede mejorar el acceso equitativo para los pacientes, especialmente para aquellos que tienen dificultades para ausentarse del trabajo para su cirugía electiva, y la flexibilidad para el personal que puede tener dificultades con el cuidado de los niños u otras responsabilidades en el hogar. A medida que la cirugía se reinicia a raíz de la COVID-19, queda claro que las franjas de quirófano son un obstáculo importante. Una «victoria rápida» para muchos hospitales que están superando su cartera de cirugías electivas sería ampliar el acceso al quirófano los fines de semana. La expansión no significa que ningún cirujano o miembro del equipo perioperatorio trabaje los siete días de la semana, sino que los proveedores y los pacientes tengan la flexibilidad de realizar casos quirúrgicos los fines de semana. Además de ampliar inmediatamente la capacidad del quirófano y aumentar la equidad en el acceso a la atención, esta solución reducirá el horario de lunes a viernes y permitirá un mejor distanciamiento social. **Céntrese en simplificar la experiencia de atención quirúrgica de los pacientes.** En última instancia, el objetivo principal de la atención médica debería ser mejorar la calidad de vida de los pacientes. Lamentablemente, la pandemia ha provocado un miedo significativo a contraer el virus al ir al hospital, lo que ha llevado a muchos pacientes a evitar acudir a la atención médica. Los líderes de la salud deberían diseñar estrategias que faciliten la vida de los pacientes, de modo que buscar atención no parezca una carga excesiva. Por ejemplo, la telemedicina se ha expandido sustancialmente en respuesta a la pandemia y ha demostrado ser un medio eficaz de conectar con los pacientes y sus familiares. Incluso cuando las clínicas comiencen a reabrir, debemos seguir aprovechando la telemedicina para obtener asesoramiento y autorización preoperatorios, a fin de seguir ofreciendo la increíble comodidad que implica. Al mismo tiempo, una consecuencia desafortunada de la pandemia ha sido el aumento del desempleo en medio de la recesión económica. Históricamente, un problema importante en la atención médica ha sido el precio[opacidad.](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2752049?resultClick=3) Los pacientes suelen tener que pasar por varios obstáculos para obtener una estimación de los gastos de bolsillo. Si bien no todos los aspectos del coste son predecibles, simplificar este proceso para proporcionar los gastos de bolsillo medios esperados con intervalos de confianza puede infundir confianza y permitir una mejor planificación para los pacientes y sus familiares. Una estrategia que puede mejorar la experiencia del paciente es utilizar navegadores quirúrgicos especializados empleados por el sistema de salud que ayuden a los pacientes con la planificación logística y proporcionen información financiera y clínica fundamental. Esta persona podría ayudarlo con las citas preoperatorias y los estudios necesarios, incluidas las pruebas de la COVID-19, la logística de la telemedicina, los detalles de llegada y entrega el día de la cirugía y la coordinación de los cuidados posoperatorios. Pensando detenidamente en la experiencia del paciente y[diseño de estrategias](/2017/08/health-care-providers-can-use-design-thinking-to-improve-patient-experiences) aliviar algunos de estos desafíos puede contribuir en gran medida a aumentar los resultados y la satisfacción de los pacientes. Las perturbaciones causadas por la COVID-19 brindan la oportunidad de replantearse muchos aspectos de la atención médica. Para evitar un aumento fortuito y abordar la gran acumulación de cirugías pendientes, es importante adoptar estrategias que sean eficientes desde el punto de vista operativo y éticamente sólidas. No cabe duda de que estos problemas son multifacéticos y requieren soluciones que se basen en múltiples comunidades y disciplinas de las partes interesadas. Somos optimistas de que una comunidad de profesionales dedicada pueda unirse para abordar estos desafíos y devolver una atención quirúrgica de alta calidad a quienes la necesiten.