La innovación de Kaiser Permanente en primera línea

Chris McCarthy se presenta a una entrevista a primera hora de la mañana con un uniforme color frambuesa. Más tarde, irá a uno de los hospitales del Área de la Bahía de Kaiser Permanente para ver a las enfermeras trabajar. McCarthy, especialista en innovación de KP, acaba de iniciar un proyecto destinado a optimizar el tiempo que los enfermeros dedican a sus pacientes. A menudo se encuentra en entornos clínicos, observando cómo los proveedores de atención médica hacen su trabajo; cómo interactúan entre sí, con la tecnología y con los pacientes; y cómo responden los pacientes.

McCarthy forma parte del Consultoría de innovación, un pequeño equipo de Kaiser Permanente que nació de la participación de la empresa en la firma de diseño IDEO. En 2003, KP contrató a IDEO para que la ayudara a desarrollar formas mejores y más eficientes de realizar determinadas actividades de gran valor y, en el proceso, adquirió una metodología de innovación distintiva.

Lo que McCarthy hará todo el día es observar a la gente, tomar notas, tomar fotografías y hacer bocetos. (Es una mosca en la pared, pero una mosca muy activa.) Algunas de las cosas que le importan son físicas o logísticas: ¿quién está dónde, qué, se comunica más, menos o mejor? ¿Qué herramientas se utilizan? ¿Se utilizan con facilidad, eficacia y elegancia? ¿Cómo se llevan? Si no se llevan, ¿están en una posición cómoda? Pero a McCarthy también le interesan las pruebas subjetivas. Preguntará a las enfermeras qué piensan de lo que están haciendo y a los pacientes qué piensan de lo que se está haciendo. Intentará hacerse una idea de la atmósfera: color, luz, energía, estado de ánimo. Sabe que la información que al principio puede parecer poco importante puede significar mucho después. Así que pasar por alto cualquier cosa tiene un coste desconocido. O a cualquiera.

Tras un día viendo a otras personas trabajar, McCarthy trata de captar las experiencias desde los puntos de vista de todos los involucrados. Es una combinación de antropología, periodismo y empatía. El objetivo es encontrar pistas ocultas sobre la naturaleza del problema en cuestión y alguna línea de investigación para avanzar hacia posibles soluciones.

La consultoría de innovación se ocupa de proyectos cuidadosamente seleccionados en Kaiser Permanente, que tiene su sede en Oakland (California), y atiende las necesidades de salud de más de 8,6 millones de miembros en nueve estados y el Distrito de Columbia. Es un laboratorio enorme para aprovechar las oportunidades de mejorar la práctica de la atención médica. McCarthy y sus colegas buscan una versión de la innovación amplia y centrada en los servicios, no la convencional que, por definición, lo excluye todo excepto las nuevas tecnologías o los productos tangibles. Sorprendentemente, se ha prestado poca atención a esta versión. Pero, como Kaiser está descubriendo, los dólares son relativamente pocos y la explosión puede ser desproporcionadamente grande. En comparación con la costosa innovación a largo plazo e impulsada por la investigación, la innovación centrada en los servicios se puede realizar de forma rápida y económica.

Si se puede decir que la consultoría de innovación tiene un propósito social más amplio, es mejorar la calidad de la atención médica incluso más allá de las fronteras corporativas de Kaiser Permanente. Su trabajo se encuentra aún en una etapa relativamente temprana, en la que puede haber abundancia de fruta fácil de alcanzar. Y dada la profundidad y la magnitud del problema, es posible que las mejoras generalizadas tarden en llegar. Por eso McCarthy, deseoso de acelerar el ritmo de la transferencia de conocimientos entre sus colegas del sector de la salud sin fines de lucro, fundó la Innovation Learning Network, un consorcio de 16 organizaciones de salud que se reúnen periódicamente para compartir ideas y los resultados de sus respectivas iniciativas de innovación. Queda por ver si sus objetivos se lograrán. Pero vale la pena observar el enfoque experimental de los innovadores, sea cual sea su sector.

Pensemos, por ejemplo, en el retorno de la inversión de un proyecto llamado KP MedRite, un esfuerzo por reducir los errores de medicación en los hospitales de KP. Desarrollarlo costó unos 470 000 dólares. El proyecto se diseñó y puso a prueba en 2007 y se había implementado en el 75% de los hospitales de KP a principios de 2008. Desde entonces, ha permitido evitar costes por 965.000 dólares (para la atención relacionada con el tratamiento de las consecuencias de los errores de medicación). El proceso también ha generado beneficios intangibles y difíciles de medir, como una mayor satisfacción de los empleados y la tranquilidad de los pacientes. Es probable que los ahorros aumenten a medida que MedRite se implemente en el resto de los hospitales de la empresa y se requiera poca inversión adicional.

Intercambio de conocimientos sobre enfermeras

IDEO se hizo una reputación practicando un «diseño centrado en las personas» (consulte «Pensamiento de diseño», HBR, junio de 2008). La idea de la empresa era que no se puede innovar con éxito en el vacío; tiene que explorar las formas en que viven las personas, lo que piensan y lo que piensan acerca de las cosas antes de poder entender el problema que su nuevo producto o servicio debe abordar.

Uno de los primeros proyectos que KP llevó a cabo con IDEO tenía como objetivo mejorar la forma en que las enfermeras intercambiaban la información de los pacientes entre turnos, un proceso que normalmente tardaba 45 minutos o más y retrasaba el primer contacto de las enfermeras que llegaban con sus pacientes. No es sorprendente que el proyecto revelara que los pacientes sentían un «vacío en su atención» durante los cambios de turno. Peor aún, las enfermeras recopilaban e intercambiaban información sobre los pacientes de formas idiosincrásicas y poco fiables (algunas incluso garabateaban notas en su bata). A menudo se omiten detalles importantes o se repetía innecesariamente el cuidado que ya se había dado.

Cómo se llamó Intercambio de conocimientos sobre enfermeras creó un proceso para transmitir información de mayor calidad de forma más rápida y fiable. Ahora el intercambio se realiza junto a la cama del paciente y no en la enfermería. Se anima a los pacientes a participar, lo que reduce las probabilidades de que algo importante relacionado con su atención pase desapercibido. El nuevo software ayuda a los enfermeros a recopilar información en un formato estándar a lo largo de sus turnos. Y es menos probable que horas después sufran una oleada de pánico por haberse olvidado de comunicar algo importante. Desde entonces, el intercambio de conocimientos sobre enfermeras se ha extendido a todos los hospitales de KP.

La participación de los pacientes reduce las probabilidades de que algo importante relacionado con su atención pase desapercibido.

A medida que avanzaba la relación entre KP e IDEO, lo que se había concebido como una inmersión de tres meses se convirtió en un aprendizaje de dieciocho meses. «Estábamos intentando moldear el ADN de la IDEO en Kaiser Permanente, para crear aquí una especie de puesto avanzado de la IDEO», dice McCarthy. «Al final de ese período, estaba bastante claro que la metodología nos funcionaba muy bien».

Cómo cambiar el paquete

Cada proyecto de consultoría de innovación incluye un «paquete de cambios»: un conjunto de guías detalladas y escritas con claridad que describen con detalle la innovación, el

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La consultoría de innovación se creó para ayudar a institucionalizar lo que KP había aprendido de su trabajo con IDEO. Al principio, dice McCarthy, el equipo supuso que eso «esparciría el método por toda la organización», propagando grupos de innovación que estuvieran familiarizados con la forma IDEO y que pudieran iniciar proyectos por sí mismos. Ahora admite que esa suposición fue ingenua. En primer lugar, la metodología no es tan fácil de dominar; después de seis años utilizándola, dice McCarthy, su grupo sigue aprendiendo y perfeccionándose. Y, por supuesto, no todo el mundo tiene el temperamento ni quiere ser innovador. Es más importante que el equipo espolvoree algo diferente: ganas de probar cosas nuevas. Eso se puede lograr en parte sustituyendo a los miembros del personal de línea para que actúen como «codiseñadores» por proyectos.

Descubriendo la historia no contada

En demasiadas empresas, la innovación se trata como un espectáculo secundario. Puede que reciba lo que se merece de labios para arriba sin recibir el apoyo o la comprensión adecuados. Peor aún, no está integrado en la estructura ni en el comportamiento de la empresa. Las posibles ideas innovadoras luchan por sobrevivir en medio de sistemas y valores arraigados. En un Encuesta mundial de McKinsey de 2007 de más de 1400 ejecutivos, el 70% citó la innovación como crucial para el crecimiento futuro de sus empresas, pero solo el 35% estaba «muy» seguro de poder ejecutar la innovación con éxito. Imagínese si el 65% de los directores ejecutivos dudaran de la capacidad de su empresa para planificar una estrategia ganadora, gestionar su cadena de suministro o gestionar sus finanzas.

Kaiser Permanente forma parte de una minoría de empresas que adoptan enfoques innovadores de la propia innovación. Dentro de su sector, Kaiser disfruta de algunas ventajas:

• Es un proveedor de atención médica autónomo y de servicio completo con sus propios hospitales y otros centros, su propia red de médicos asalariados y sus propios planes de seguro e infraestructura administrativa, lo que significa que puede ejercer un control relativamente sencillo sobre todos los aspectos de la atención de sus 8,6 millones de miembros.

• Siempre ha rechazado el modelo de pago por servicio, ahora dominante, al que se suele culpar del crecimiento vertiginoso de los costes de la atención médica. Las primas financian todo lo que necesiten los miembros de la atención. Como los médicos de KP cobran un salario y no se les paga en función del número de pruebas que soliciten o de los procedimientos que realicen, la atención no está contaminada por ningún conflicto de intereses económico.

• Su enorme población de miembros y la interconexión cooperativa de sus componentes le permiten recopilar enormes cantidades de pruebas sobre la superioridad de ciertos regímenes de tratamiento, y hacerlo a un nivel que se acerca al ideal de la atención médica personalizada.

• Actualmente, es el mayor y más avanzado del sector privado en adoptar sistemas de historiales médicos electrónicos (EMR). Cualquier miembro puede entrar en cualquier centro de salud de KP sabiendo que los médicos locales pueden acceder fácilmente a todos sus datos médicos. La base de datos alimentada por el sistema EMR constituye un activo valioso para líneas de investigación casi ilimitadas.

En este contexto, la consultoría de innovación prospera. Una de las claves de su éxito es una forma de investigación que McCarthy denomina «descubrir la historia no contada». Por ejemplo, cuando se les pide que digan qué pasa con la forma en que se dispensan los medicamentos a los pacientes del hospital, las enfermeras suelen responder «nada». Pero cuando se les pide que se hagan dibujos de sí mismos en medio de la tarea, «se les eriza el pelo», dice McCarthy. «Así que empieza a explorar con ellos: ‘¿Por qué se dibuja con una cara triste y el pelo cansado?’ Luego comienzan a decir cuáles son los problemas: «Tengo exceso de trabajo. Necesito ayuda durante el proceso. Es caótico, está lleno de interrupciones, no está claro. ‘»

Eso es lo que ocurrió durante el proyecto KP MedRite. Dispensar los medicamentos correctamente significa administrar el medicamento recetado correcto en la dosis correcta al paciente correcto en el momento adecuado. Las consecuencias de un error de medicación pueden ser catastróficas para el paciente y muy costosas tanto para la reputación de la institución como para sus resultados.

Un informe de 1999 del Instituto de Medicina ( «Errar es humano: crear un sistema de salud más seguro») documentó la magnitud del problema: los errores de medicación causaban un daño mensurable a 1,5 millones de personas al año, costaban 3 500 millones de dólares en tratamiento adicional por las lesiones resultantes y provocaban unas 7 000 muertes evitables. La fase de observación del proyecto MedRite sugería claramente que las interrupciones y las distracciones eran la principal causa de errores. «Una enfermera que intentaba dar un medicamento a una persona fue interrumpida 17 veces durante una sola pasada de medicación», dice McCarthy.

«Un enfermero que intentaba dar un medicamento a una persona fue interrumpido 17 veces durante una sola pasada de medicación», afirma un miembro del equipo de consultoría de innovación.

Para las enfermeras, las interrupciones son una característica habitual de la vida en el hospital. Y por lo general no son para charlar ociosamente sobre el partido de los Giants de la noche anterior o Anatomía de Grey episodio. Se pide y se da información importante constantemente. Las tareas urgentes van y vienen de forma impredecible, por lo que la distracción no puede o no debe eliminarse por completo. El desafío para MedRite consistía en crear «zonas libres de interrupciones» situacionales para las enfermeras.

A medida que el proyecto avanzaba, enfermeras, médicos, farmacéuticos y pacientes participaron en lo que se conoce como la fase de inmersión profunda del proceso de innovación de KP. Esto suele tener lugar en el Centro de Innovación Sanitaria Sidney R. Garfield, el centro de intercambio de ideas y creación de prototipos de Kaiser en Oakland. Durante dos días, un grupo de 70 codiseñadores adjuntos abordó el problema de los errores de medicación. Produjeron unas 400 ideas, que iban desde graduales hasta extravagantes. Un equipo propuso una «cama médica», una cama de hospital equipada con una unidad de dispensario automatizada y personalizada para el paciente.

«Era como el Ferrari de las camas», dice McCarthy. «Tenía una nevera integrada. Tenía un microondas incorporado. Quiero decir, era una cama bastante loca. Pero lo hicieron un prototipo en el Garfield Center, quitaron una cama y le pegaron todos esos dispositivos con cinta adhesiva». La cama médica no se adoptó finalmente, pero la demostración del prototipo aclaró las características deseables que se incorporaron a la solución final. «Al mostrarnos el proceso de uso de la cama médica», dice McCarthy, «lo que realmente pedían era tener todo al alcance de la mano».

Una de las principales innovaciones físicas de MedRite es el «uso ininterrumpido», que indica que no hay que molestar a quien lo lleve puesto.

En el buceo profundo, dice: «A una enfermera se le ocurrió la idea de una bata que dijera «Déjeme en paz». Numerosos prototipos dieron lugar a una de las principales innovaciones físicas de MedRite, la «ropa sin interrupciones», una banda reflectante de color amarillo brillante que indica que no hay que molestar a quien la lleve puesta. Otra innovación física consistió en colorear el suelo alrededor del dispensario central de medicamentos para indicar una «zona sagrada» a la que nadie puede entrar si alguien más ya está trabajando allí. Pero la principal innovación fue un proceso de cinco pasos para garantizar que los medicamentos se dispensen correctamente.

Coordinadores de cuidados

KP ha hecho hincapié en diseñar mejores medios de entrega, que puedan mejorar la calidad de la atención de forma mucho más drástica y rápida que cualquier tecnología avanzada. Estas reformas también pueden ahorrar dinero, al evitar las costosas tareas de los médicos que pueden realizar los empleados con salarios más bajos. (Kaiser no está exento de críticos que cuestionan algunos de sus motivos y prácticas, a veces alegando que su énfasis en el control de costes se pasa de la raya y pasa a la atención racionada).

Lyle Berkowitz es un médico de atención primaria de Chicago que también dirige el Programa de innovación sanitaria de Szollosi, una fundación caritativa que pertenece a la Red de aprendizaje sobre innovación. Berkowitz ha trabajado con la ILN en un proceso para ayudar a los pacientes que han recibido un diagnóstico aterrador a negociar más fácilmente la consiguiente oleada de actividades necesarias: pruebas de seguimiento, visitas a especialistas, toma de decisiones sobre el tratamiento y la atención.

El proceso se denomina Navegador de inflexión, porque un diagnóstico de cáncer o una enfermedad cardíaca grave, por ejemplo, presenta al paciente un punto de inflexión profundo. En esos momentos, muchos pacientes se sienten demasiado abrumados como para hacer preguntas importantes o realizar tareas importantes. Inflection Navigator asigna a cada paciente un coordinador de cuidados que explica, ayuda, programa las citas, anticipa las preguntas y responde.

El coordinador de cuidados programa las actividades para minimizar las molestias para los pacientes y maximizar el valor del tiempo que pasan con los médicos. Por ejemplo, la visita de un paciente a un especialista puede programarse solo después de que se hayan realizado las pruebas necesarias y los resultados pueden servir de guía para una recomendación. «Reduce la carga tanto para el paciente como para el médico», afirma Berkowitz.

También reduce la curva de costes. Los coordinadores de cuidados no tienen que estar altamente capacitados ni recibir una gran compensación. Dependen de una base de datos de protocolos médicos que reflejan las mejores prácticas para los procedimientos de diagnóstico y los tratamientos más recientes para diversas enfermedades. Esto permite a los médicos dedicar más tiempo a donde su experiencia marca la mayor diferencia.

El proceso también cambia la curva de aprendizaje. Si, por ejemplo, el tratamiento estándar de la fibrilación auricular cambia, «lo mejor es que no tengo que ir a tratar de educar a todos mis médicos», afirma Berkowitz. «Porque puede llevar años hacerlo. Todo lo que tengo que hacer es cambiar el protocolo que ya está integrado en el sistema». El médico hace el diagnóstico y, a continuación, entrega el paciente al coordinador de cuidados.

Democratizar la atención médica

Lyle Berkowitz ocupa una esquina de un pequeño stand en la modesta sala de exposiciones de una conferencia y exposición en Boston. El evento es una producción conjunta de la Red de Aprendizaje e Innovación y el Centro de Integración de la Medicina y la Tecnología Innovadora, un consorcio sin fines de lucro de hospitales universitarios y escuelas de ingeniería del área de Boston. La mejor manera de describir el acto es como un festival para fanáticos de la salud.

Inyectar genialidad al proceso

La cirujana cardíaca india Devi Shetty ha demostrado que se pueden aumentar la velocidad y la eficiencia de la derivación coronaria sin sacrificar la calidad de los resultados.

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Berkowitz está ocupado explicando Inflection Navigator a los asistentes interesados. Aquí se hace hincapié en compartir, no en vender. Sin conejos de cabina, música a todo volumen, luces parpadeantes o baratijas de marca, solo conversación, conversación suficiente como para que se necesiten habilidades de escucha superiores para escucharla por encima del estruendo. Los expositores tienen un celo en común. Quieren que la atención médica sea mejor, más inteligente, más barata y más accesible.

Chris McCarthy flota y circula. Es el último día del evento y tiene el aspecto semirrelajado de alguien que ha esquivado o lidiado con lo que podría haber salido mal y que finalmente se rinde a la satisfacción. Compartir pruebas del mundo real de lo que funciona (ideas, prácticas, protocolos) entusiasma a personas como McCarthy y Berkowitz. Para ellos, no hay nada raro en que 16 organizaciones independientes se unan para mejorar más rápido de lo que podrían si se las dejara solas. Simplemente tiene sentido difundir la mejora de la manera más amplia posible.

Esta no es la visión del cuidado de la salud que surgió en el agotador pero caricaturesco debate que llevó a la aprobación de lo que ahora se llama Obamacare. Era fácil entonces imaginarse que todo el sistema estaba comprometido deliberadamente con la crueldad, la codicia, la vanidad y la ineptitud. Sin embargo, más allá de la lucha, la creatividad florece. McCarthy y otros, al democratizar los métodos de innovación, están democratizando la atención médica y dan a los pacientes y a los cuidadores no médicos una voz más fuerte a la hora de diseñar el futuro.