Cómo detener el consumo excesivo de la atención médica

Los médicos y los pacientes de los Estados Unidos deben trabajar juntos para minimizar el despilfarro en la atención médica. Los millones de decisiones de atención médica que se toman cada día (consultar a un proveedor, hacerse un examen médico, surtir una receta o someterse a un procedimiento) conllevan beneficios, riesgos y costes. Muchas de las opciones se basan en las pruebas clínicas y la experiencia. Pero con demasiada frecuencia se ven impulsados por el hábito, las corazonadas o los incentivos económicos desalineados, lo que lleva a un uso excesivo y sustancial de servicios innecesarios e incluso dañinos. El Instituto de Medicina estima que los servicios innecesarios representan alrededor del 10% de todo el gasto en atención médica de los EE. UU., casi 300 000 millones de dólares al año.

En 2012, la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna lanzó el Elegir sabiamente campaña para animar a los médicos y a los pacientes a hablar sobre el tema de las pruebas y tratamientos innecesarios, también conocido como «uso excesivo». Basándose en los esfuerzos iniciales de las organizaciones de atención primaria, más de 60 sociedades de especialidades médicas han identificado más de 300 recomendaciones eso debería abordarse. La campaña Choosing Wisely se centra casi exclusivamente en la educación profesional (a través de las sociedades médicas participantes) y en la educación pública en forma de vídeos y folletos para pacientes producido por Consumer Reports. A medida que más organizaciones de salud, grupos médicos y médicos individuales implementan sus recomendaciones, Choosing Wisely ayuda a transformar la cultura de la atención médica. Ese cambio cultural ayuda a garantizar que los nuevos enfoques de la gestión de la calidad, la transparencia de los precios y los incentivos económicos para los proveedores den, en última instancia, frutos a la hora de reducir el uso excesivo.

Choosing Wisely ha renovado el enfoque en el uso excesivo, pero la campaña tuvo sus precursores. En la década de 1980, investigadores de RAND desarrolló un enfoque para clasificar la atención médica en cuatro categorías de idoneidad, que van desde servicios necesarios, cuyos beneficios superan claramente los riesgos (no prestar estos servicios constituye una infrautilización), a servicios inapropiados, cuyos riesgos de daño superan los beneficios potenciales (prestar estos servicios constituye un uso excesivo). Estudios posteriores han documentado un uso excesivo y sustancial de procedimientos comunes, como la histerectomía, de medicamentos comunes, como los antibióticos, e incluso de la quimioterapia. Es evidente que el uso excesivo de la cirugía o la quimioterapia tiene posibles daños.

Sin embargo, otros ejemplos de uso excesivo son más sutiles. Por ejemplo, una estimación El 25% de los beneficiarios de Medicare someterse a una prueba de imagen para detectar un dolor lumbar sin complicaciones. Eso puede parecer inofensivo a primera vista, pero casi todos los pacientes con este síntoma se recuperan sin un procedimiento invasivo y, en respuesta a los resultados de las imágenes, algunos pacientes se someten a procedimientos adicionales que realmente no necesitan. Del mismo modo, más de la mitad de los antibióticos recetado para los resfriados comunes y la tos puede no ser necesario.

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, explorando las mejores prácticas para mejorar los resultados de los pacientes y, al mismo tiempo, reducir los costes.

Durante los últimos 15 años, nuestro sistema de salud ha logrado avances sustanciales en la reducción infrautilización de servicios de gran valor. Sin embargo, progreso en uso excesivo de servicios de bajo valor (a lo que un cuarto de los beneficiarios de Medicare (pueden estar expuestos) se ha quedado rezagado, especialmente en regiones que tienen niveles de gasto más altos y que tengan más especialistas en comparación con los médicos de atención primaria.

Ha sido difícil abordar el uso excesivo en el cuidado de la salud por varias razones:

1. Los estadounidenses tienden a pensar que más atención médica es mejor, por lo que a menudo se enfadan ante las recomendaciones que parecen limitar las opciones o aconsejan esperar a ver si un síntoma mejora. La perspectiva de no solicitar una prueba o un tratamiento, incluso cuando ese enfoque constituya una mejor calidad, aviva los temores de que se «racione».

2. Algunas creencias erróneas, como las ventajas de tratar un resfriado con antibióticos, están tan arraigadas que campañas de educación pública puede tardar años en tener un impacto.

3. Los médicos suelen sobrevalorar sus propios servicios, a pesar de las pruebas en contrario. Por ejemplo, en 2013, más de un año después de que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos concluyera que la detección rutinaria del cáncer de próstata con pruebas de PSA tiene más posibles daños que beneficios, un urólogo aconsejó a los televidentes De la NBC Programa de hoy, «La detección no tiene complicaciones. Lo que queremos que la gente sepa es que obtenga su PSA basal a los 40 años».

4. Incentivos económicos puede ser perverso, como cuando los pagos de pago por servicio fomentan servicios potencialmente innecesarios o cuando los pacientes no conocen el coste del servicio que reciben.

Choosing Wisely y otras reformas en curso en el cuidado de la salud tienen como objetivo abordar cada uno de esos impedimentos para el progreso, como analizamos más adelante.

Ya en 1986, Los investigadores de RAND escribieron, «Hoy en día, los médicos se enfrentan a presiones crecientes para que utilicen los procedimientos solo cuando los criterios clínicamente válidos indican que son apropiados». Casi 30 años después, esas presiones persisten. La campaña Choosing Wisely y la comunidad médica en general están empezando a hacer mella en el uso excesivo al centrarse en estas dimensiones:

Poner la cantidad en el contexto de la calidad. Choosing Wisely ayuda a los pacientes y a los médicos a darse cuenta de que más atención no siempre es mejor. Los médicos conocen desde hace tiempo algunas de las oportunidades para reducir la cantidad de atención sin comprometer la calidad, como no hacerse una prueba de imagen para la lumbalgia sin complicaciones o no solicitar una prueba de esfuerzo cardíaco anual en pacientes sin síntomas. En estos casos, Choosing Wisely puede ayudar a educar a los pacientes sobre por qué una prueba innecesaria podría acabar siendo mala para ellos, de modo que los médicos y los pacientes puedan mantener conversaciones más constructivas sobre las pruebas. Para otras recomendaciones más recientes, Choosing Wisely puede que primero tenga que ganar terreno entre los médicos. Por ejemplo, la Sociedad Estadounidense de Geriatría recomienda limitar el tratamiento agresivo de los pacientes mayores con diabetes para evitar episodios dañinos de niveles bajos de azúcar en sangre; esta recomendación tiene el potencial de cambiar la forma en que muchos médicos ejercen.

Cambiar la forma en que se gestiona la calidad. Tenemos que pasar de un sistema de evaluación de la calidad que se limite a hacer un seguimiento del uso de los servicios a un sistema de gestión de la calidad que ayude a los proveedores y a los pacientes a tomar mejores decisiones sobre cuándo la atención es necesaria o inapropiada. Eso significa usar evaluaciones personalizadas de los posibles beneficios y daños, además de tener en cuenta la preferencias de los pacientes que estén bien informados sobre sus opciones. Por ejemplo, nuevas directrices para la prevención de las enfermedades cardíacas utilice una evaluación personalizada que ayude a los médicos a identificar el riesgo de un paciente individual de sufrir un ataque cardíaco y si ese paciente debe tomar estatinas para reducir el colesterol y en qué dosis. Aunque Choosing Wisely no desarrolla específicamente este tipo de herramientas, son coherentes con la cultura de una gestión de la calidad más eficiente y centrada en el paciente que promueve la campaña.

Ayudar a los médicos a reconcebir el valor de sus servicios. La mayoría los médicos están entusiasmados sobre limitar el acceso a pruebas caras que tienen poco o ningún beneficio como forma de reducir los excesivos costes de la atención médica. Sin embargo, casi tres cuartas partes de los médicos creen que el médico promedio ordena pruebas innecesarias al menos una vez a la semana, la mayoría de las veces por miedo a una demanda y por la incertidumbre clínica general. En su campaña para educar a los médicos a través de sus sociedades profesionales y al público mediante Consumer Reports, Choosing Wisely es promover la opinión de que no solicitar servicios innecesarios puede tener tanto valor para los pacientes como solicitar las pruebas y los tratamientos adecuados.

Reimaginando los pagos y los precios. Con reformas en la forma en que pagan las aseguradoras para los servicios médicos, los médicos tendrán que pensar más detenidamente qué servicios prestan y a quién. Por ejemplo, un «pago combinado» por un episodio de cuidados, como todos los servicios relacionados con una artroplastia de rodilla, podría resultar en menos servicios innecesarios dentro de ese episodio (aunque algunos episodios de cuidados pueden ser innecesarios para empezar). La captación global (una cuota fija, por persona y por mes, independientemente de los servicios prestados) puede alentar a los médicos a centrarse en limitar el uso excesivo y menos sobre reducir la infrautilización. Más grande transparencia de los precios de la atención médica también may prompt patients and doctors to discuss when medical services are unnecessary. Choosing Wisely no aborda directamente estas iniciativas relacionadas con los costes, pero su enfoque en limitar el uso excesivo (en aras de una atención óptima para los pacientes) complementa esos objetivos.

Todas estas reformas requerirán una cuidadosa consideración de consecuencias imprevistas, para que nuestros esfuerzos por limitar el uso excesivo no fomenten la infrautilización de los servicios de gran valor. Debemos seguir probando enfoques para limitar el uso excesivo y, al mismo tiempo, asegurarnos de que se prestan los servicios necesarios. Los principios de la campaña Choosing Wisely son coherentes con este tipo de enfoque sensato. En un encuesta de 2014, el 21% de los médicos indicaron que conocían la campaña Choosing Wisely, y el 62% de ese subgrupo declaró haber tomado medidas para reducir los servicios innecesarios (en comparación con el 45% de los médicos que no conocían Choosing Wisely). Está claro que muchos médicos han tomado nota de la campaña en sus dos primeros años, pero muchos otros siguen sin participar y necesitaremos nuevos datos para determinar si el uso excesivo de la atención médica realmente está disminuyendo.

Treinta años después de que se desarrollaran los conceptos de adecuación de la atención médica, el profesionalismo, las políticas de pago y la ciencia se están alineando para crear incentivos y herramientas que ayuden a limitar el uso excesivo. Juntos, los médicos y los pacientes pueden elegir un enfoque menos derrochador, ya que su objetivo es mejorar tanto la calidad como la eficiencia de la atención médica.