Cómo Estados Unidos puede reducir el despilfarro en gastos de atención médica en 1 billón de dólares

Durante la campaña presidencial, los estadounidenses serán bombardeados con propuestas para mejorar el sistema de salud de los Estados Unidos en formas grandes y pequeñas, que se basarían en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) o la renovarían radicalmente. Todos afirmarán que reducen los costes y mejoran la calidad. Para lograrlo, las propuestas se centrarán en gran medida en lo que se denomina «despilfarro de gastos» en atención médica, gastos no asociados a una mejora de la calidad que, por algunas estimaciones, representa más de una cuarta parte del gasto total en atención médica.

Pero, como Michael Porter y Robert Kaplan de la Escuela de Negocios de Harvard han argumentado, tenemos que examinar los costes a un nivel más detallado, de forma que los resultados clínicos coincidan con los procesos empresariales y administrativos. Si bien esto ha supuesto un desafío, los expertos han medido mejor recientemente la eficacia de muchas intervenciones, que van desde las opciones del lado de la demanda, como planes de salud dirigidos al consumidor a opciones del lado de la oferta, como métodos alternativos para pagar a los proveedores de cuidados. Estas intervenciones son beneficiosas porque eliminan en su mayoría el despilfarro del sistema y evitan las difíciles concesiones entre el coste, la calidad y el acceso a la atención.

Para evaluar lo que ya sabemos que podemos ahorrar en nuestro sistema y en qué deben centrar su atención los responsables políticos, los empresarios, los inversores y los líderes de la salud, clasificamos las intervenciones medidas por los expertos en las diferentes estrategias presentadas por los distintos candidatos presidenciales y analizamos su ahorro potencial total. Revisamos cuatro estrategias: la trayectoria del sistema de salud actual tal como está; una reforma integral del lado de la demanda; una reforma agresiva del lado de la oferta y una combinación de reformas del lado de la oferta y la demanda.

Hemos hecho dos hallazgos clave:

• La retórica política sobre el lado de la demanda frente al lado de la oferta como una mejor opción carece de fundamento; ambas tienen aproximadamente el mismo efecto en el gasto total.
• Incluso si los Estados Unidos aplicaran todos los enfoques cuya eficacia se ha medido, solo se abordaría el 40% del despilfarro estimado en 1 billón de dólares, lo que dejaría una importante oportunidad de innovación en todos los ámbitos de la atención médica.

Antes de analizar lo que se puede y se debe hacer, es importante señalar que los sectores público y privado ya han logrado avances importantes a la hora de reducir el aumento de los costes de la atención médica y mejorar la calidad. Como resultado, los Estados Unidos experimentaron cinco años con el crecimiento más bajo de los costes de la atención médica de la historia en el período 2009-2013, aunque un repunte de la tasa en 2014 plantea dudas sobre lo que se necesitará para contener los costes de forma sostenible.

Cabe destacar que la adopción de reformas de pago basadas en el valor en el sector privado, como la de Blue Cross Blue Shield of Massachusetts Contrato de calidad alternativo junto con reformas del sector público como organizaciones de cuidados responsables y pago combinado las iniciativas parecen estar cambiando la forma en que se organiza el sistema de entrega y, lo que es más importante, generan dinero. También se ha avanzado en la aplicación de las medidas del lado de la demanda destinadas a lograr que los consumidores tomen decisiones de compra más acertadas. Estos incluyen la adopción generalizada de planes de salud como Planes plateados en las bolsas estatales que exigen que los suscriptores compartan al menos el 30% de los costes hasta un límite específico y en la introducción de la tecnología que permite a los consumidores tomar decisiones informadas, como Castlight Health’s herramientas de transparencia de precios. Es probable que estas tendencias se traduzcan en ganancias de cuota de mercado para los proveedores que ofrecen alta calidad a un coste menor.

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Si bien solo el 20% de los gastos de atención médica se destinan a través de nuevos modelos de pago basados en el valor y solo el 20% de las personas con un seguro patrocinado por el empleador tienen planes de altos gastos compartidos, se espera que ambas acciones crezcan rápidamente. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ha declarado que planea transferir al menos el 50% de todos sus pagos a estos nuevos modelos de pago de aquí a 2018. Como los márgenes de los proveedores son muy reducidos y los costes fijos son muy altos, los pequeños cambios en los incentivos o en la cuota de mercado deberían tener un impacto significativo.

Creemos que el conjunto actual de actividades de los sectores público y privado seguirá funcionando y generará ahorros anuales de 140 000 millones de dólares (logrados en cinco años), lo que representa aproximadamente el 5% del gasto en atención médica en 2014. Para ponerlo en perspectiva, el ahorro anual generado por estos programas representa más de cinco veces el ahorro federal anual promedio que Estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) promulgará esta década.

Hay dos formas principales de reducir los costes y mejorar mucho más la calidad: un estrategia integral del lado de la demanda que dé a los consumidores incentivos e información para que compren mucho mejor la atención médica, y un estrategia agresiva del lado de la oferta eso cambia la forma en que se paga a los proveedores para que sus márgenes de beneficio estén estrechamente relacionados con los resultados y la eficiencia más que con el volumen de los servicios prestados. Creemos que los Estados Unidos deben seguir ambas estrategias.

En concreto, los responsables políticos podrían adoptar las siguientes reformas que se ha demostrado que funcionan:

Reformas integrales del lado de la demanda. Acelerar el crecimiento de los planes de salud dirigidos al consumidor, junto con otras reformas para fomentar que los consumidores sean más sensibles a los precios. Estas reformas deberían incluir un aumento de la regulación para promover la transparencia de precios y calidad e innovaciones en los pagadores para introducir planes de seguro con precios de referencia. Con esta estrategia, el país podría lograr un ahorro adicional de 110 000 millones de dólares, más allá de los 140 000 millones de dólares que ya está en camino de lograr, lo que representa un 3% adicional del gasto en atención médica. Sin embargo, este enfoque no sería del todo positivo: las pruebas sugieren que una parte de la reducción de costes se derivaría de que los pacientes no buscaran la atención necesaria debido a la mayor sensibilidad a los precios. Innovación en productos de seguros, como diseños de seguros basados en el valor que reducen los costes compartidos de los servicios clínicos altamente eficaces, pueden ayudar a abordar estas preocupaciones.

Reformas agresivas del lado de la oferta. Acelere la migración del sistema de pago por servicio a métodos de pago alternativos, como los pagos combinados o los presupuestos capitalizados para las personas, lo que también impulsará a los proveedores a reorganizar sus modelos de prestación de cuidados. Esta estrategia ahorraría una cantidad similar a la estrategia del lado de la demanda y pruebas de las primeras implementaciones sugiere que no se traducirá en ninguna reducción en la calidad ni en el uso de los cuidados «necesarios».

La elección entre reformas del lado de la oferta y de la demanda es artificial. Podemos perseguir ambas cosas juntos. Eso generaría un ahorro adicional de 170 000 millones de dólares (en lugar del total de 220 000 millones de dólares de cada uno) debido a un cierto solapamiento. Si también busca otras oportunidades concretas (por ejemplo, reducir la complejidad administrativa a los niveles de otros sectores de servicios) que generarían 130 000 millones de dólares, los Estados Unidos podrían ahorrar un total de 440 000 millones de dólares al año, o el 14% del gasto total en atención médica. Si se logra en cinco años, esto reduciría a la mitad el crecimiento previsto del gasto en atención médica y reduciría la tasa de crecimiento anual media del 5,5% al 2,4%.

Sin embargo, esto solo representa el 40% del desperdicio del sistema de salud, lo que deja otro 60% del desperdicio, o el 20% del gasto total en atención médica, que podría eliminarse. De esta oportunidad restante de más de 600 000 millones de dólares, el despilfarro de bienes y servicios clínicos representan alrededor de un tercio, el fraude y el abuso ilegales (infringir las normas o no seguir las buenas prácticas médicas) aproximadamente otro tercio, la complejidad administrativa una quinta parte y los precios excesivos o injustificadamente altos el resto.

Por lo tanto, además de implementar todo lo que se ha demostrado que funciona, los Estados Unidos deberían crear un entorno que fomente la innovación que pueda abordar las áreas de despilfarro, como la complejidad administrativa, que las estrategias conocidas no pueden eliminar. Encontrar formas de abordar estos desafíos ayudará a impulsar aumentos de productividad sin precedentes en el sistema de salud, a ampliar la viabilidad del fondo fiduciario de Medicare durante años, a permitir a los empleadores utilizar el dinero que, de otro modo, se destinaría a la atención médica para aumentar los salarios y, al reducir los gastos estatales y federales en atención médica, permitirá a los gobiernos reducir los impuestos.