Cómo el ejército de los Estados Unidos personalizó su atención de salud mental

Los esfuerzos del Ejército de los Estados Unidos para hacer frente al drástico aumento de las condiciones de comportamiento relacionadas con la guerra en los últimos 13 años ofrecen valiosas lecciones para llevar una atención de salud mental de precisión al mundo civil.

Prácticamente todo el mundo se da cuenta de que la medicina de precisión, cuyo objetivo es adaptar la atención a las necesidades individuales de los pacientes, es esencial. Sin embargo, en los últimos años, en un intento de adoptar enfoques de la atención médica centrados en el paciente y basados en los resultados, la salud mental ha pasado a un segundo plano frente a otras áreas de la atención médica. Casi el único de los países industrializados, los Estados Unidos no recopilan sistemáticamente datos sobre los resultados de la atención de la salud mental y carecen de medios nacionales para aprovecharlos. Además, la amplia gama de afecciones difíciles, las terapias que compiten y las diferentes profesiones dentro de la atención de la salud mental han hecho que no parezca un buen candidato para la evaluación precisa, la monitorización continua y los comentarios individualizados que son componentes necesarios para hacer realidad la medicina de precisión.

Los tres componentes esenciales de la medicina de precisión se están abordando ahora en el Ejército mediante un sistema llamado Portal de datos de salud conductual (BHDP). Hace posible la recopilación rutinaria de los datos informados por los pacientes mediante instrumentos de detección estandarizados, incorpora flujos de trabajo rediseñados de los pacientes y los equipos de atención para permitir una monitorización coherente e incorpora sistemas de apoyo a las decisiones clínicas para proporcionar comentarios y medidas individualizados en el lugar de atención. Y aborda dos de los desafíos más difíciles de la atención de precisión continua: seguir a los pacientes a lo largo del tiempo y a medida que se desplazan de un lugar a otro y de un proveedor de cuidados a otro.

Entre 2003, cuando comenzó la guerra de Irak y el conflicto en Afganistán tenía dos años, el volumen de visitas de salud mental del ejército se triplicó, pasando de 1,1 millones a 3,3 millones. Entre 2007 y 2011, se gastaron más de 2.500 millones de dólares en abordar el problema, pero no había forma de determinar si los soldados con problemas estaban mejorando ni de adaptar su tratamiento con mayor precisión.

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Con ese telón de fondo, el Ejército comenzó con experimentos a nivel hospitalario centrados en la detección temprana y exhaustiva de los problemas de salud conductual. El equipo de gestión centralizada del Ejército, responsable de su línea de servicios de salud conductual, creó un consenso entre los psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales clínicos con licencia del Ejército sobre los instrumentos estándar que se utilizarían para la detección y el seguimiento de afecciones específicas, como el TEPT, la depresión y el consumo de alcohol, y para la evaluación general del funcionamiento.

Los esfuerzos anteriores por evaluar a los pacientes de manera coherente empleaban un proceso manual. Los soldados rellenaron formularios en papel, que luego fueron puntuados por el personal de apoyo o el proveedor de cuidados. Según las respuestas a la evaluación inicial, los soldados rellenaron más formularios antes o durante la sesión. Este proceso manual requiere mucha mano de obra y es potencialmente propenso a errores. También reduce el tiempo de sesión con un proveedor.

Hoy, cuando los soldados hacen el check-in para las citas, se les proporciona un ordenador portátil o tableta con información de inicio de sesión individualizada. Según la naturaleza de la cita, completan una pantalla de admisión estandarizada para su cita inicial o un conjunto de instrumentos de detección específicos de la enfermedad. Los datos declarados por los pacientes se recopilan de manera compatible con la HIPAA en el BHDP, y el servidor de fondo calcula la puntuación y grafica el progreso. Los proveedores inician sesión en el sitio web del BHDP, donde pueden ver inmediatamente los datos informados por los pacientes y utilizar la función de gráficos integrada para visualizar el progreso a lo largo del tiempo. Estos datos persisten en todas las ubicaciones geográficas y se pueden transferir a otros sistemas de salud si es necesario cuando un soldado deja el ejército.

El BHDP exige el uso de un sistema de información adicional porque el sistema de historia clínica electrónica (EHR) utilizado por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos no permite capturar ni visualizar los datos de salud mental declarados por los pacientes. Incluso en la comunidad civil, las empresas de software de EHR no se han centrado en la atención de la salud mental y el uso de arquitecturas patentadas ha impedido la interoperabilidad entre las diferentes organizaciones de atención y, por lo tanto, la portabilidad de los registros de salud de los pacientes.

Al principio, los proveedores que utilizaban el BHDP expresaron su preocupación por el tiempo que tardaban los soldados en completar los instrumentos de control estandarizados antes de acudir al proveedor. Así que durante la implementación inicial, de mayo de 2012 a febrero de 2014, examinamos 80 000 encuestas del BHDP en cuatro centros de tratamiento militar. Descubrimos que, de media, la primera visita tardó menos de 30 minutos y la visita de seguimiento menos de ocho minutos. Luego se modificó el proceso de citas, y los soldados tuvieron que registrarse 45 minutos antes de la primera visita y 15 minutos antes para cada visita posterior para garantizar que la recopilación de datos no redujera el tiempo cara a cara con el proveedor de cuidados. El Ejército ahora recopila de forma rutinaria más de 60 000 puntos de datos al mes, menos del 1% de los cuales están incompletos.

A los proveedores también les preocupa que algunos soldados malinterpreten las preguntas o informen mal de sus síntomas, lo que pone en duda la validez de los datos. Pensemos en el caso de una soldado que completa un instrumento de detección del TEPT en el que afirma tener problemas para recordar partes importantes de una experiencia estresante del pasado, pero es capaz de reconstruir vívidamente la experiencia en sus conversaciones con el proveedor. La disponibilidad de los datos de control en tiempo real permite al proveedor entender que el soldado ha malinterpretado la escala, marcando 5 por muy molesto en lugar de 1 por no preocuparse en absoluto. El proveedor no puede cambiar los datos declarados por los pacientes, pero ahora puede incorporar esa información autorreportada cuando se reúna cara a cara con el paciente, para mejorar la planificación del tratamiento y el seguimiento del progreso.

A pesar de que el BHDP recopila las respuestas de los pacientes y puntúa el instrumento de evaluación, no reemplaza a la entrevista clínica ni dicta a los proveedores de atención los tratamientos y terapias que deben emplear. A diferencia de las enfermedades físicas que requieren pruebas de laboratorio o procedimientos médicos estándar, las enfermedades mentales pueden responder a una variedad de tratamientos diferentes. Además, la naturaleza contextual e individual de las enfermedades mentales exige un tratamiento altamente individualizado, que es el objetivo de la medicina de precisión que ahora es posible en el Ejército gracias al suministro sistemático y coherente de datos procesables por parte del BHDP.

El sistema BHDP ha permitido al Ejército desarrollar nuevas formas de examinar a los pacientes y mejorar la calidad de la atención de enfermedades clave, como el TEPT y el trastorno depresivo mayor. Antes de la introducción del BHDP, era difícil examinar la calidad de la atención del TEPT en el ejército. Se basó en medidas de estructura y proceso, como el acceso a la atención y el número de visitas en un episodio de atención, para actuar como indicadores de la calidad de la atención. Hoy en día, el Ejército puede utilizar el gran volumen de datos de práctica que se recopilan en el BHDP para responder a la pregunta más importante: ¿Los soldados sienten que están mejorando? Antes del BHDP, no había medios sistemáticos de recopilar y analizar estos datos. Las notas de la historia clínica electrónica suelen ser la percepción del proveedor sobre los efectos del tratamiento, mientras que los datos del BHDP son únicamente datos declarados por los propios pacientes.

Las ventajas de un sistema de este tipo son muchas, ya sea en un entorno militar o civil: los proveedores de cuidados y los pacientes tienen una forma más rica y detallada de ver los efectos de la atención. Otros miembros del equipo de atención pueden ver la evolución del paciente y garantizar que los demás cuidados sean coherentes con el tratamiento en curso actualmente. Los directores de consultorios pueden utilizar sus proveedores de manera más eficiente y eficaz para satisfacer las necesidades de su base de pacientes. Los líderes del sistema de salud pueden identificar las mejores prácticas locales y difundirlas en todo el sistema de salud. Los datos sobre los resultados se pueden utilizar para elaborar una imagen completa del desempeño del sistema de salud. Y el volumen de datos permite entender mejor la progresión de las enfermedades a nivel de la persona, el proveedor, la ubicación y el país.

El Ejército, por supuesto, disfruta de cierto grado de centralización y de una estructura de mando y control que hace que las mejoras integrales en todo el sistema sean más fáciles de lograr que en el sistema civil. Sin embargo, el alto costo de la atención médica y la urgencia de mejorar la calidad de la atención han dado un impulso significativo a una gestión más sistemática de la salud en el mundo civil.

Las estructuras organizativas, como las organizaciones de atención responsable (ACO) (grupos de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que se unen para gestionar la salud integral del paciente), son un paso hacia una atención coordinada de alta calidad. La implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible ha ampliado el acceso a la atención de salud mental a más de 62 millones de beneficiarios. Esto requerirá que los sistemas de salud coordinen, evalúen y mejoren la atención de salud mental.

La creación de un sistema de salud que aprenda requerirá normas de datos uniformes para la tecnología de la información sanitaria y una mayor interoperabilidad entre los sistemas de historiales médicos electrónicos como base necesaria para ofrecer un tratamiento coordinado y un seguimiento del progreso de los pacientes. Pero incluso sin la centralización, los sistemas de salud individuales pueden aprovechar la experiencia del Ejército para mejorar la precisión de la atención de la salud mental. Será necesario desarrollar sistemas de apoyo a las decisiones clínicas, como el BHDP, para recopilar datos más precisos sobre los resultados de salud mental y rediseñar los flujos de trabajo de atención clínica para proteger el tiempo cara a cara de los pacientes con los proveedores de atención. Los sistemas de salud pueden mejorar el diseño del Ejército al incorporar las capacidades del BHDP directamente en la historia clínica electrónica. Esta combinación de políticas claras, tecnología bien diseñada y flujos de trabajo rediseñados pueden unirse para permitir una atención mental precisa.

Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Ejército de los Estados Unidos, el Departamento de Defensa de los Estados Unidos o el Gobierno de los Estados Unidos.