Cómo funcionan los pagos combinados de atención médica en los Países Bajos

El sistema de pago a los proveedores de atención médica está extremadamente fragmentado. En respuesta, tanto los Estados Unidos como los Países Bajos están experimentando con modelos de pagos combinados, mediante la cual se realiza un único pago prospectivo por todos los servicios para un paciente con una afección determinada, incluso cuando varios proveedores prestan esa atención. Creo que la experiencia holandesa actual con los pagos combinados tiene lecciones únicas para los responsables políticos estadounidenses.

Los esfuerzos de pago combinado en ambos países transfieren la responsabilidad a una única entidad dirigida por el proveedor que debe garantizar la calidad, haciendo así hincapié en el valor por encima del volumen de la atención. El programa de atención integral para la artroplastia (CCJR) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos, por ejemplo, utiliza un pago combinado obligatorio para cirugías de artroplastia total de cadera y rodilla. En 2007, los Países Bajos iniciaron un modelo de pagos combinados para la atención de la diabetes tipo 2 y, posteriormente, para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la gestión del riesgo vascular. (Está en marcha un modelo similar para el embarazo y el parto.)

Las orientaciones de los modelos estadounidense y holandés difieren un poco. El modelo CCJR tiene un enfoque posterior: mejorar la atención durante las estancias de los pacientes hospitalizados y el período de 90 días después del alta, para limitar la necesidad de reingresos en el hospital. El modelo holandés, por el contrario, tiene un enfoque ascendente: mejorar la atención primaria para evitar las costosas hospitalizaciones y cuidados ambulatorios especializados. Describiré cómo funciona el modelo holandés de pagos combinados para el cuidado de la diabetes, así como sus éxitos y desafíos.

Paquetes holandeses

Según nuestro modelo en los Países Bajos, las aseguradoras pagan un pago combinado a una entidad contratante principal, el grupo de cuidados, para cubrir una gama completa de servicios de cuidado de la diabetes durante un período fijo de 365 días. El grupo de cuidados, una nueva entidad legal en el sistema de salud holandés, está compuesto por varios proveedores, a menudo exclusivamente médicos generalistas. Al firmar el contrato de pago combinado, el grupo de cuidados asume la responsabilidad clínica y financiera de todos los pacientes con diabetes asignados a su programa de cuidados. El contrato se limita a la atención general de la diabetes (servicios para controlar la enfermedad subyacente y reducir el riesgo de complicaciones) y no incluye los servicios para tratar las complicaciones complejas que puedan surgir. Por lo tanto, el modelo se centra en la atención primaria.

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Las decisiones generales sobre los servicios incluidos en el paquete de cuidados para la diabetes se tomaron a nivel nacional y, en 2007, se codificaron en un Estándar de atención médica para la diabetes tipo 2. Para los distintos componentes de la atención de la diabetes, el grupo de cuidados presta servicios o subcontrata con otros proveedores. Las aseguradoras y los grupos de cuidados negocian el precio del paquete y el grupo de cuidados negocia con los proveedores de cuidados subcontratados los precios de servicios específicos. Todos los servicios están cubiertos por el paquete de prestaciones básicas para todos los ciudadanos holandeses. El modelo holandés de pagos combinados es coherente con los principios de La agenda de valores estratégicos de Michael E. Porter y Thomas H. Lee para el cuidado de la salud.

Las claves del éxito

En los cuatro años transcurridos desde que se introdujo el modelo holandés de pagos combinados para la diabetes tipo 2, las tasas de mortalidad de los pacientes y los costes se han reducido significativamente. (Mis colegas y yo esperamos publicar las cifras específicas en un artículo de revista en los próximos meses.) El modelo ha tenido éxito por tres razones principales:

1. Estaba codificado. La Norma de Atención Médica (DFHCS) de la Federación Holandesa de Diabetes, acordada por todas las asociaciones nacionales de proveedores y pacientes, especifica los requisitos mínimos para una atención óptima de la diabetes y establece los criterios para las mejoras. Por ley, el contrato de pago combinado debe incluir todos los servicios descritos en la DFHCS, que identifica qué servicios que prestar, pero no quién presta esos servicios ni dónde y cómo se prestan. Además, la DFHCS especifica un conjunto mínimo de datos estandarizado de medidas de calidad, lo que da a los grupos de cuidados un incentivo para adoptar innovaciones y reasignar las tareas para que cada proveedor haga el trabajo que mejor se adapte a sus cualificaciones.
2. Fomentó la transparencia mediante el uso de historiales médicos electrónicos. Para 2010, tres años después de la introducción de los pagos combinados, el 66% de los grupos de cuidados tenían historiales médicos electrónicos (EHR) basados en la web en los que los proveedores subcontratados tenían que registrar sus datos. El sistema EHR puso los datos de los pacientes a disposición de los proveedores de atención primaria en tiempo real y ayudó a reducir la duplicación de servicios. Los EHR basados en la web también permitían a los grupos de cuidados comparar el desempeño de los proveedores de cuidados, quienes luego podían aprender unos de otros. Además, los EHR se utilizaron para generar informes de responsabilidad para las aseguradoras e informar al público sobre los logros de los grupos de cuidados. En entrevistas realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente, la mayoría de los proveedores dijeron que percibían esta mayor transparencia como el principal éxito de la reforma.
3. Optimizó el valor de la experiencia clínica. Los grupos de cuidados están dirigidos por proveedores que utilizan sus conocimientos clínicos directamente en las decisiones para lograr una atención eficiente y de alta calidad. Por lo tanto, se compran menos servicios de bajo valor y se evita tanto el uso excesivo de servicios innecesarios como la infrautilización de los de alto valor. Por ejemplo, tras la introducción de los pagos combinados, el número de chequeos de rutina disminuyó para los pacientes con diabetes con niveles de glucosa en sangre bien controlados, pero aumentó para los pacientes que necesitaban una monitorización más intensiva. Además, a los pacientes con diabetes que no presentaban ninguna anomalía en su examen ocular anual se les cambió a un programa de exámenes oculares semestrales, de acuerdo con las directrices de práctica clínica holandesas.

Desafíos futuros

A pesar de sus éxitos, el modelo holandés de pagos combinados se enfrenta a tres desafíos principales que son relevantes para los responsables políticos estadounidenses:

El modelo se limita a la atención primaria. La atención especializada ambulatoria y la atención a pacientes hospitalizados se siguen pagando a través de los sistemas de pago hospitalarios existentes. Esta distinción probablemente fue acertada en las primeras etapas de la implementación, ya que se instaba a los médicos generalistas (médicos de cabecera) a adoptar paquetes. Sin embargo, podría alentar a los médicos de cabecera a derivar a los pacientes más complejos (y más costosos) a especialistas. Actualmente, algunos grupos de cuidados están estudiando la posibilidad de extender el paquete de cuidados a la atención especializada ambulatoria y a la atención de pacientes hospitalizados.

Las medidas de calidad deberían centrarse más en los resultados. A pesar del objetivo inicial de mejorar los resultados de los pacientes, la mayoría de las medidas de calidad del DFHCS siguen centrándose en la métrica del proceso, como el porcentaje de pacientes con diabetes cuya HbA 1c los niveles se midieron en los últimos 12 meses. Espero que las medidas actuales sean sustituidas por medidas que importan más a los pacientes, como los descritos en el Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados de Salud.

Se necesitan mejores modelos de pago. Hacer que los grupos de cuidados dirigidos por los proveedores asuman los riesgos financieros ha sido un paso importante en la reforma de los pagos, pero el sistema sanitario holandés debe avanzar hacia modelos de pago más disruptivos que se centren en cuidar a los pacientes y no solo en tratar la enfermedad. Modelos tipo pagos globales, analógico al Contrato de calidad alternativo, están siendo objeto de escrutinio en los Países Bajos. Incluso sería prudente aumentar el número de contratos de pagos combinados para las enfermedades crónicas más frecuentes antes de introducir modelos de pago más disruptivos, pero esa opción aún no se ha considerado activamente. Puede que simplemente tengamos que esperar a que una aseguradora holandesa dispuesta a correr el riesgo. Espero que el siguiente paso llegue pronto, para que los proveedores holandeses que estén dispuestos a tomar la iniciativa no se desanimen.

Por ahora, dado que los responsables políticos estadounidenses pretenden reforzar la orientación de los modelos de pago a la atención primaria, deberían considerar la posibilidad de «hacerse holandeses», no dividiendo la factura, sino agrupándola.