Hacer que la competencia en la atención médica funcione

La reforma del sistema de salud en los Estados Unidos está en curso de colisión con la realidad económica. La mayoría de las propuestas se centran en medidas que producirán un ahorro de costes único al eliminar el desperdicio y la ineficiencia. La pregunta en el centro del debate político actual es si estos ahorros serán lo suficientemente grandes como para pagar los costes añadidos de la cobertura universal. Pero esta es una pregunta equivocada si los reformadores se toman en serio el logro de una cura duradera para la atención médica estadounidense.

El derecha pregunta, y una que está notablemente ausente en el debate sobre la atención médica, es cómo lograr reducciones de costos dramáticas y sostenidas a lo largo del tiempo. ¿Qué se hace necesario para fomentar enfoques totalmente nuevos para la prevención y el tratamiento de enfermedades, nuevas formas de prestar servicios e instalaciones más rentables?

La respuesta está en las poderosas lecciones que las empresas han aprendido en las últimas dos décadas sobre los imperativos de la competencia. En una industria tras otra, la dinámica subyacente es la misma: la competencia obliga a las empresas a ofrecer un valor creciente a los clientes. El motor fundamental de esta mejora continua de la calidad y la reducción de costes es la innovación. Sin incentivos para mantener la innovación en la atención médica, el ahorro de costos a corto plazo pronto se verá abrumado por el deseo de ampliar el acceso, las crecientes necesidades de salud de una población que envejece y la falta de voluntad de los estadounidenses de conformarse con nada menos que los mejores tratamientos disponibles. Inevitablemente, el fracaso en la promoción de la innovación dará lugar a una menor calidad o a un mayor racionamiento de la atención, dos resultados igualmente indeseables.

El supuesto equivocado que subyace en gran parte del debate sobre la reforma de la atención médica es que la tecnología es el enemigo. Al suponer que la tecnología aumenta los costos, los reformadores descuidan la importancia central de la innovación o, peor aún, intentan frenar su ritmo. De hecho, la innovación impulsada por una competencia rigurosa es la clave del éxito de la reforma. Aunque la atención de la salud es única en cierto modo, en este sentido, no es diferente de cualquier otra industria. Estados Unidos puede lograr el acceso universal y reducir los costos sin sacrificar la calidad, pero solo permitiendo que la competencia funcione en todos los niveles del sistema de salud.

¿Qué hay de malo en la competencia en la atención médica?

En los Estados Unidos existe más competencia en la atención médica que en cualquier otro país industrial. El rompecabezas que confunde a los reformadores es que, si bien la competencia ha tenido un enorme éxito en la producción de innovación que mejora la calidad, parece haber fracasado en la dimensión crucial del coste. Una mirada más cercana sugiere que no competencia está fallando, pero eso incentivos en todo el sistema han sido tan sesgadas que las reglas normales de competencia simplemente no se aplican. Los precios siguen siendo elevados incluso cuando hay exceso de capacidad. Las tecnologías siguen siendo caras incluso cuando se utilizan ampliamente. Los hospitales y los médicos siguen en el negocio incluso cuando cobran precios más altos por la misma calidad o no proporcionan un servicio de alta calidad. Hasta hace poco, los incentivos solo existían para las innovaciones que aumentaban los costos o aumentaban la calidad independientemente del costo.

Hasta hace poco, los incentivos solo existían para las innovaciones que aumentaban los costos o aumentaban la calidad independientemente del costo.

El éxito de la reforma debe comenzar con una comprensión clara de cómo el sistema actual crea incentivos para la competencia improductiva.

Los incentivos de los pagadores convierten a los pagadores en adversarios de pacientes y proveedores

En la mayoría de las industrias, el consumidor toma la decisión de compra y paga el producto o servicio. En la atención médica, la decisión de compra, el pago y la recepción de los servicios están separados. Como resultado, hay varios niveles de clientes: empleadores, que compran cobertura de atención médica para sus empleados; terceros pagadores, como compañías de seguros y organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), que cobran las primas y luego pagan a los proveedores por los servicios prestados a sus suscriptores; pacientes, que reciben en última instancia los servicios de atención médica; y los médicos, que determinan o aconsejan sobre las pruebas y tratamientos para los pacientes.

Estos clientes tienen intereses diferentes. El empleador se preocupa por pagar las primas más bajas y, al mismo tiempo, ofrecer un seguro suficiente para retener a los empleados o cumplir con las obligaciones contractuales. Al tercero pagador le preocupa gastar menos en atención al paciente de lo que recibió en las primas. El paciente asegurado se preocupa por encontrar la mejor calidad de atención, independientemente del costo. Y el médico que asesora a menudo tiene incentivos para solicitar más servicios.

Dado que los pagadores no tienen la responsabilidad legal final de las facturas de los pacientes asegurados, los pacientes son los pagadores de último recurso. El conflicto de intereses entre pagadores y pacientes crea incentivos para que los pagadores compitan sobre la base de métodos creativos y complicados de denegar cobertura a personas que podrían necesitar cuidados costosos. El pagador se convierte en el adversario del paciente, en lugar de defensor, negando el pago de las reclamaciones siempre que sea posible. Los incentivos para no pagar las reclamaciones también hacen que el pagador se opone al proveedor al exigirle que asuma los costes que ni el pagador ni el paciente han pagado. Como resultado, los proveedores gastan escasos recursos en el cobro de facturas y evitan a los pacientes cuyas compañías de seguros pueden negar las reclamaciones. Estos incentivos sesgados conducen a comportamientos que se interponen en el camino de una verdadera reducción de costos.

Sin embargo, el conflicto entre pagadores, pacientes y proveedores es innecesario. Los pagadores deberían poder beneficiarse únicamente de mejorar realmente la calidad de los resultados médicos y reducir los costos, no de trasladar la responsabilidad de pago a los pacientes o proveedores. Deben concentrarse en identificar proveedores de alta calidad con buenos resultados médicos y negociar precios más bajos para sus servicios. Los estudios demuestran que una atención de mejor calidad suele tener un costo menor debido a la eficiencia de los equipos médicos experimentados, al menor número de complicaciones y a los mejores resultados a largo plazo.¹ Por ejemplo, The Prudential Insurance Company of America estima que ahorra más del 20%% en costos con su programa Institutes of Quality al dirigir a los pacientes con trasplante de médula ósea a proveedores de alta calidad, que se examinan sobre la base de los limitados datos disponibles sobre instalaciones, personal, credenciales, procesos y resultados anteriores. Programas recientes como este son respuestas productivas a las nuevas presiones para encontrar formas de reducir costos, no solo evitar pagar reclamaciones.

Los incentivos de los pacientes desalientan la sensibilidad a los costos

En situaciones urgentes o potencialmente mortales, los pacientes y sus familias rara vez son sensibles a los precios. Pero incluso cuando se trata de recibir servicios de rutina y discrecionales o elegir un plan de salud, la mayoría de los pacientes han tenido pocos incentivos para considerar el costo. Los pacientes rara vez tienen acceso a información relativa sobre precios; rara vez comparan; y a menudo se sienten incómodos preguntando sobre los precios por temor a ofender al médico en quien confían.

De hecho, la mayoría de los empleados eligen planes de seguro sin tener en cuenta el precio. A veces los empleados no pagan nada por sus beneficios de salud. Otras veces los precios de los planes competidores son igualados por el empleador, que se empapa la diferencia, eliminando el incentivo para que los empleados elijan un plan de menor precio. Los planes de salud o las aseguradoras más eficientes tienen pocos incentivos para reducir los precios si los precios más bajos no les ayudan a ganar cuota de mercado. Y una vez que una persona tiene seguro, el sistema actual hace que los pacientes sean insensibles a los precios incluso para tomar decisiones como dónde someterse a una cirugía electiva, surtir una receta u obtener pruebas diagnósticas. Los copagos y los deducibles solo pueden compensar en la medida en que el paciente pueda tomar decisiones sobre qué proveedor utilizar.

Incluso bajo el sistema actual, el paciente no tiene otra opción cuando se trata de muchos tipos de decisiones. Por lo general, una vez que el paciente elige un médico, un plan de salud u hospital, las decisiones como qué laboratorio, centro de diagnóstico por imágenes o especialista debe utilizar están predeterminadas. Esto es especialmente cierto en las organizaciones de atención administrada y en las redes de proveedores.

Una opción que hacen todos los pacientes es la frecuencia de las visitas por inquietudes rutinarias. Los copagos ayudan a que el precio sea un factor en estas decisiones. Uno de los resultados de la mayor atención a los costos de la atención médica en los últimos años ha sido aumentar el uso de copagos para reducir las primas y desalentar el uso excesivo de las consultas de atención primaria.

Los clientes fragmentados tienen poco poder de negociación

El buen funcionamiento de la competencia se caracteriza por clientes exigentes con suficiente influencia para impulsar a los proveedores a mejorar la calidad y, al mismo tiempo, reducir los costos. Pero cuando los clientes están fragmentados, al igual que en el sector sanitario, su poder disminuye considerablemente.

Los Estados Unidos tienen 1.500 terceros pagadores diferentes, como compañías de seguros y HMO, de los que aproximadamente 200 prestan servicios en una región determinada. Por lo general, entre 3 y 12 pagadores (el número varía según la región) representan volúmenes de compra importantes para un hospital, médico u otro proveedor determinado, mientras que el resto de los pagadores y los pacientes individuales tienen poco poder de negociación. Además, con el sistema actual, los pacientes tienen poco poder de negociación con sus compañías de seguros u otros pagadores.

Esta fragmentación de pacientes y pagadores no solo limita la presión competitiva sino que también aumenta los costos de transacción, ya que muchos de los pagadores tienen políticas, procedimientos y formas diferentes para el reembolso a los proveedores. Los formularios largos y personalizados, los diferentes requisitos de presentación de informes y las burocracias desarrolladas para manejar los formularios y requisitos contribuyen a elevados costos administrativos, que representan casi 25% de los gastos de atención de salud.²

Los proveedores, pacientes y pagadores carecen de información

Los clientes de atención médica tampoco tienen acceso a información que mejore las decisiones y, a su vez, presione a los proveedores para que mejoren los resultados médicos y reduzcan los costos. En la mayoría de las industrias, los clientes pueden comparar el rendimiento y el precio de los productos con los de la competencia. Los compradores de automóviles, por ejemplo, pueden realizar pruebas de manejo, comparar precios en diferentes concesionarios, basarse en sus experiencias pasadas y las de sus amigos, y consultar publicaciones que proporcionan información sobre costos, márgenes, calificaciones de calidad y fiabilidad y valores de automóviles usados.

La atención médica difícilmente podría ser más diferente. Los pacientes, los pagadores y los médicos remitentes no disponen de medidas de calidad ni de la relación entre precio y calidad para un médico, procedimiento, curso de tratamiento u hospital determinados. Los datos del Consejo de Contención de Costos de Atención Médica de Pensilvania revelan que tanto los médicos remitentes como los pacientes continúan recomendando y utilizando los servicios de proveedores que tienen resultados peores y costos más altos que los rivales cercanos.³ Dado que muchas compras de atención médica son eventos que se realizan una sola vez, los pacientes no pueden recurrir a experiencias personales pasadas. Por lo general, solo reciben la opinión de un médico (o a veces de dos si el paciente obtiene una segunda opinión) y con frecuencia tienen dificultades para juzgar la calidad de ese consejo.

Incluso bajo la atención administrada, en la que un médico guardián toma decisiones supuestamente informadas sobre cómo se trata a un paciente, falta buena información sobre el mejor tipo de atención y proveedor para un paciente determinado. Peor aún, los médicos a menudo deben derivar a los pacientes dentro de una red de proveedores aprobados, que son seleccionados por los administradores. Estos administradores basan su selección principalmente en las negociaciones de precios porque tienen poca información sobre la calidad de la atención o los resultados. Sin medidas de calidad e información adecuadas, los peligros son que la red puede excluir a los proveedores de alto precio que ofrecen una atención de mejor calidad o incluir proveedores de calidad inferior a pesar de las buenas intenciones de los administradores y los médicos.

Esta falta de información relevante y comparativa basada en medidas significativas de resultados médicos: no la complejidad de los medicamentos en sí: impide tomar decisiones de compra informadas. Los clientes de otros campos complejos y altamente técnicos, como el aeroespacial y el software informático, requieren ofertas competitivas para productos o servicios y definen criterios precisos con respecto a los cuales se evalúan los productos. Por el contrario, la escasa información comparativa y la falta de medidas de resultados significativas en la atención de salud crean incentivos para que los hospitales y los médicos compitan sobre la base de lo que se observa: el entorno físico agradable del hospital, los equipos de alta tecnología o la amplia gama de servicios; la comodidad del médico al lado de la cama; incluso los precios altos.

Las medidas de satisfacción de los clientes son medidas de calidad inadecuadas. La información correcta se refiere a los resultados a corto y largo plazo de los tratamientos para determinadas enfermedades por parte de proveedores específicos, teniendo en cuenta la salud general del paciente. La atención médica no es un servicio monolítico, sino un sinfín de tipos de servicios. Los reformadores deben desarrollar información y medidas de resultados a nivel de afecciones y tratamientos específicos en lugar de basarse en comparaciones agregadas de redes de proveedores o planes de pago. Comprar tratamiento para el cáncer nunca será como comprar un automóvil. Sin embargo, los incentivos en el sistema de salud estadounidense mejorarán drásticamente cuando los pagadores, los pacientes, los proveedores y los médicos remitentes puedan basar sus decisiones en comparaciones de precios y medidas de resultados relevantes.

Los incentivos de atención médica mejorarán drásticamente cuando los clientes puedan basar sus decisiones en medidas de resultados relevantes.

A medida que la atención médica avanza cada vez capitación de proveedores (una cantidad fija en dólares por paciente en el plan por período de tiempo), la necesidad de información significativa es más crucial que nunca. Históricamente, la actitud del sistema de salud estadounidense fue: «Si funciona, pruébalo». Hoy en día, el sesgo igualmente arriesgado es: «Si no estamos seguros, no lo hagamos». Este tipo de pensamiento solo puede sofocar la innovación y erosionar la calidad. Una mejor información es el antídoto contra cualquier sesgo, lo que permite que las decisiones se basen en los resultados esperados.

Los incentivos de los proveedores aumentan los costos

En un mercado competitivo que funciona bien, los deseos de los productores de aumentar los precios o crear más demanda se ven contrarrestados por los compradores que compran solo lo que necesitan y pueden pagar. La demanda aumenta cuando bajan los precios o cuando aumenta la calidad a un precio determinado. Estas simples leyes económicas no se aplican a los proveedores de atención médica en los Estados Unidos porque el sistema de atención médica sesga sus incentivos de varias maneras.

Hospitales y centros ambulatorios: incentivos para maximizar el reembolso.

A partir del período posterior a la Segunda Guerra Mundial, los hospitales recibieron reembolsos en función del costo más, lo que a su vez produjo un rápido aumento de los costos hospitalarios. El Sistema de Pago Prospectivo de Medicare, implementado en 1983, otorgó a los hospitales una tarifa fija basada en el diagnóstico que resultó en el ingreso del paciente en el hospital. (Los cambios en Medicare tienen especial importancia porque otros jugadores tienden a seguir Medicare e implementar las mismas reglas). Este reembolso grupal relacionado con el diagnóstico (DRG) creó incentivos para reducir las estancias hospitalarias y los costos de tratamiento. En la década siguiente a su introducción, las normas de reembolso del DRG redujeron la duración media de la estancia de un paciente hospitalizado en medio día, y el número de hospitalizaciones se redujo en un 20%%.

Era necesario hacer correcciones en el sistema de costo plus, lo que creaba incentivos para que los proveedores trataran de manera excesiva. Sin embargo, el reembolso a precio fijo sesga los incentivos en la dirección opuesta, lo que presiona a los proveedores para que no traten de forma insuficiente y den el alta prematuramente a los pacientes. Estos incentivos crean el riesgo de que el tratamiento insuficiente o el alta prematura aumenten los costos generales al aumentar la tasa de problemas de salud recurrentes o prolongados. También alientan a los hospitales a admitir a algunos pacientes innecesariamente y luego darles el alta rápidamente.

El reembolso para pacientes ambulatorios aún no ha cambiado a un sistema similar al de DRG. El reembolso de costos más combinados con incentivos para el alta más temprana de los pacientes hospitalarios ha llevado a los hospitales y a otros proveedores a abrir muchos nuevos centros ambulatorios. Algunos de los cambios resultantes fueron productivos. El tratamiento ambulatorio y las cirugías eficaces ayudan a reducir los costos. Sin embargo, también ha habido resultados improductivos. Por ejemplo, los proveedores manipularon las reglas del DRG cuando se implementaron por primera vez retrasando la admisión de algunos pacientes y administrando medicamentos o tratamientos costosos en la sala de urgencias. Si bien esta práctica específica ha sido prohibida, siguen existiendo incentivos para el sobretratamiento de los pacientes ambulatorios.

Médicos: incentivos para aumentar los servicios.

Si bien las reglas del DRG alientan a los hospitales a que no reciban el tratamiento, los médicos tienen actualmente incentivos para aumentar el volumen de servicios que prestan, incluso si esos servicios adicionales no reducen los costos ni mejoran los resultados médicos. Aunque capitación médica (una cantidad fija en dólares por paciente de atención primaria por período de tiempo) tiene como objetivo corregir los incentivos, puede llevar a un tratamiento insuficiente porque los médicos ganan más al limitar la atención, incluidas las pruebas y las derivaciones. El salario también es cada vez más común y sus incentivos son neutros en cuanto al volumen. Pero la mayoría de los médicos siguen enfrentándose a una estructura de incentivos en la que ganan más al realizar más pruebas o procedimientos costosos porque se les paga por cada servicio prestado. El Sistema de Valor Relativo Basado en Recursos (RBRVS) recientemente implementado reduce el reembolso de procedimientos técnicos como la cirugía en comparación con los servicios cognitivos como las visitas al consultorio. Pero un menor salario por procedimiento crea incentivos para que los médicos realicen más procedimientos para mantener sus ingresos.

No estamos argumentando que los médicos se aprovechen sin escrúpulos de los pacientes y de los pagadores. La práctica médica es compleja y requiere un juicio profesional. Además, muchos esfuerzos legítimos para atender al paciente aumentan el uso de los servicios médicos. Los médicos no pueden, en buena conciencia, hacer menos por un paciente ni seguir tratamientos menos costosos sin evidencia de que estas decisiones mejoren los resultados o la calidad de vida.

Pero la complejidad de la medicina no puede explicar por qué la demanda de servicios médicos es mayor en las áreas donde hay más médicos. Los médicos con el tiempo y las instalaciones pueden aumentar la demanda realizando más pruebas y procedimientos, atendiendo a los pacientes con más frecuencia u operando a pacientes con enfermedades menos graves. Por ejemplo, la tasa de cirugías a corazón abierto en residentes de Manchester, New Hampshire, se duplicó el año en que un hospital local abrió un servicio de cirugía a corazón abierto.⁴ Antes de que se abriera el servicio local, 90% de las operaciones de bypass en pacientes de la comunidad involucraron tres o más arterias. Tres años después de la apertura del centro local, más de 50% de los bypass sólo afectaron a una o dos arterias. Sin embargo, este tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria de menor gravedad no acompañó a una mejora apreciable de la mortalidad por enfermedad coronaria, y no está claro si se mejoraron otras medidas de los resultados sanitarios. Los cardiólogos pueden debatir los méritos médicos de operar a pacientes con enfermedad coronaria menos grave. Simplemente utilizamos este ejemplo para ilustrar el punto de que los médicos pueden aumentar la demanda de servicios médicos sin pruebas claras de mejora de los resultados.

Esta tendencia de la oferta a crear demanda es parte de la razón por la que Estados Unidos tiene una escasez general de médicos de atención primaria en comparación con el número de especialistas. En un sistema competitivo, el potencial de ingresos de los especialistas, ahora superior al de los médicos de atención primaria, se reduciría con el exceso de oferta. Pero dado que la disponibilidad de especialistas genera demanda de atención especializada, la sobreoferta se perpetúa. La creciente carga de la deuda de los graduados de las facultades de medicina, que los lleva a especialidades bien remuneradas, solo sirve para acentuar esta tendencia.

Médicos: incentivos para hacer derivaciones costosas.

Además de brindar atención, los médicos también actúan como agentes de compras en nombre de sus pacientes solicitando pruebas o haciendo derivaciones. Los médicos remitentes tradicionalmente no han tenido ningún incentivo para elegir un laboratorio, un servicio auxiliar u otro proveedor menos costoso, ya que el seguro de los pacientes pagaba las facturas. En cambio, la conveniencia, las relaciones establecidas, la calidad percibida o las recompensas financieras directas de las participaciones patrimoniales en laboratorios o instalaciones han determinado los patrones de derivación para médicos independientes.

El incentivo para realizar más pruebas y procedimientos es más fuerte cuando el médico tiene un interés financiero en la instalación o el equipo. Por ejemplo, un estudio de la Universidad Estatal de Florida descubrió que los laboratorios propiedad de médicos de Florida realizaban el doble de pruebas por paciente que los laboratorios independientes. Del mismo modo, un estudio de la Universidad de Arizona demostró que los médicos con equipo de diagnóstico por imágenes en sus consultorios solicitaron cuatro veces más exámenes por imágenes que los médicos que derivaron a los pacientes para pruebas por imágenes.

Los médicos deben tener incentivos para mejorar salud en lugar de aumentar el uso de la atención médica servicios.

El Congreso aprobó el proyecto de ley Stark, que entró en vigor en 1992, que prohibía a los médicos facturar a los pacientes de Medicare por los servicios prestados en laboratorios clínicos en los que el médico tiene una participación patrimonial. Y otra legislación ha sido aprobada o está pendiente de limitar aún más la autorreferencia. Pero el problema subyacente más fundamental, los incentivos de los médicos, sigue sin resolverse. Si los laboratorios de propiedad de médicos son más eficientes, prohibir su existencia sería un error. Idealmente, los médicos deberían tener incentivos para promover y mejorar salud en lugar de aumentar el uso de la atención médica servicios.

Médicos: Incentivos para aumentar los honorarios.

A medida que las tecnologías sanitarias evolucionaron en los Estados Unidos, se pusieron precios elevados a procedimientos novedosos, como la endoscopia gastrointestinal, porque estos procedimientos conllevaban un mayor riesgo y eran ofrecidos por relativamente pocos médicos altamente calificados. En un mercado competitivo, la difusión de la tecnología y el aumento de la oferta de tales servicios reducirían sus precios con el tiempo. En la atención médica, sin embargo, las tarifas no disminuyeron porque los pacientes no eran sensibles a los precios y los pagos del seguro a los médicos se basaban en los cargos habituales y no en los costos.

En la mayoría de las industrias, las fuerzas del mercado determinan cuánto puede cobrar una empresa; los precios deben ser lo suficientemente altos como para cubrir los costos pero lo suficientemente bajos para atraer clientes. Las empresas solo pueden cobrar precios más altos por productos o servicios diferenciados, es decir, productos y servicios que proporcionan más beneficios al cliente. Sin embargo, en la atención de la salud no se aplican las reglas normales. Los precios altos tienen sus raíces en los «cargos habituales, habituales y razonables» en los que las compañías de seguros tradicionalmente basaban sus pagos a los médicos. Esta estructura tenía sentido en los primeros años de la industria de los seguros de salud en los Estados Unidos, cuando la mayoría de los pacientes no tenían seguro, pagaban su propia atención médica y eran sensibles a los precios. En ese momento, los médicos se enfrentaban a fuertes limitaciones a la hora de establecer sus cargos habituales.

A medida que el seguro médico se generalizó, los pagadores conservaron la estructura «habitual, consuetudinaria y razonable», a pesar de que dejó de existir un mercado competitivo en los servicios médicos. Con los seguros como norma, los médicos ya no atraen a los pacientes estableciendo precios más bajos. De hecho, los pacientes con seguro llegaron a ver los precios bajos como una señal de menor calidad. Dado que cualquier tarifa podía convertirse en «habitual, habitual y razonable» siempre y cuando suficientes médicos la cobraran, los médicos podían aumentar sus ingresos aumentando regularmente sus honorarios, de modo que los cálculos de reembolso futuros se basaran en cargos más altos.

Durante la última década, los cambios en el reembolso de los médicos han limitado la capacidad de los médicos para aumentar los honorarios. Pero las regulaciones fragmentarias se pueden eludir. Por ejemplo, cuando Medicare implementó una congelación de tarifas en 1984 que duró dos años, los consultorios del grupo de médicos respondieron estableciendo tasas artificialmente altas para los nuevos médicos del grupo. Del mismo modo, algunos pagadores han impuesto estructuras de tarifas fijas a los médicos, pero los médicos las han eludido con la llamada facturación de saldo: los médicos simplemente facturan a los pacientes la diferencia entre sus «cargos de lista» y la «tarifa fija» aprobada. Esta estrategia reduce la sensibilidad a los precios de los pagadores y su incentivo para trabajar en la reducción de precios, ya que ya no son responsables de toda la factura. Si bien la facturación del saldo puede hacer que los pacientes sean más sensibles a los precios, a menudo no saben de antemano si la factura será significativa. Y cuando el saldo es pequeño, los pacientes suelen inclinarse a pagar. Afortunadamente, un número creciente de contratos de seguro ahora restringe a los médicos de facturar el saldo de los pacientes.

Médicos: incentivos para practicar medicina defensiva.

La amenaza de la mala praxis o la insistencia de los pacientes empuja incluso a los médicos pagados por salario o capitación a practicar la medicina defensiva ordenando más pruebas y procedimientos de los que suelen ser necesarios. El estudio más citado estima que el costo directo de la medicina defensiva es de aproximadamente 1% del gasto sanitario total.⁵ Pero tales medidas subestiman el problema porque la amenaza de negligencia también puede afectar indirectamente los costos al colorear los juicios de los médicos. Sin embargo, la noción popular de que la amenaza de la negligencia es el meollo del problema de la atención médica se simplifica en exceso. La reforma legal es esencial para abordar el problema de la mala praxis y ayudar a retener a buenos médicos en campos como la obstetricia. Sin embargo, la reforma de la mala praxis por sí sola no producirá los cambios dramáticos que necesita la atención médica estadounidense.

Los incentivos de los proveedores fomentan la sobreinversión

El sistema de salud estadounidense sigue proporcionando incentivos para la inversión excesiva de capital por parte de los proveedores. Las empresas de un mercado competitivo invierten para mejorar la diferenciación o reducir los costes. Debido a que soportan los costos y riesgos de la inversión, solo invierten cuando anticipan un rendimiento razonable. Aquellos que realizan inversiones inapropiadas se enfrentan a la disminución de los beneficios y, finalmente, se van a la quieta.

Las empresas de un mercado competitivo solo invierten cuando anticipan un rendimiento razonable, no así en la atención médica.

Este no ha sido el caso de los gastos de capital en la industria sanitaria estadounidense. Hasta 1992, el reembolso por parte de Medicare por inversiones de capital era costo-plus. Por lo tanto, los proveedores se beneficiaron de la construcción de instalaciones y la adición de nuevos equipos sin la habitual restricción del mercado de tener que asegurarse de que las inversiones de capital darían sus frutos. Los reguladores se dieron cuenta del incentivo resultante para invertir en exceso y trataron de manejarlo creando juntas de revisión para determinar las necesidades de la comunidad. No intentaron corregir el incentivo por sí mismo.

Además, el exceso de capacidad de camas o equipos, como máquinas de imagen o helicópteros médicos, no produjo precios más bajos. La atención médica desafió las leyes habituales de la gravedad por tres razones. En primer lugar, el reembolso no dependía de la totalidad de la utilización de un servicio. En segundo lugar, los proveedores estaban protegidos contra el fracaso no solo mediante el reembolso de costos más sino también por los intereses de la comunidad en mantener los centros de atención médica locales. En tercer lugar, una vez que existían las instalaciones, había una fuerte tendencia a crear demanda para llenarlas. En última instancia, los hospitales y los centros de tratamiento ambulatorio tenían incentivos para invertir en exceso en equipos e instalaciones porque estas inversiones atrajeron tanto a médicos como a pacientes. Sin mediciones reales de los resultados, las instalaciones de última generación se convirtieron en el foco de la competencia sanitaria.

En 1992, las reglas de reembolso de capital de Medicare cambiaron, limitando la tasa a la que se podían amortizar las grandes inversiones de capital. Este cambio, junto con la creciente atención nacional a los costos de la atención médica, mejora sustancialmente los incentivos para mejorar la productividad de los equipos de capital. Las innovaciones de ahorro de costes en la productividad de la inversión comenzarán a surgir tras un desfase temporal. Pero los beneficios de este cambio se diluyen innecesariamente por demasiadas lagunas legales permitidas en las nuevas reglas de Medicare. Estas reglas incluyen ajustes significativos, como los de ubicación geográfica (regional y urbana frente a rural), población de pacientes (gravedad de la enfermedad o «combinación de casos») y características de reembolso (porcentaje de pacientes sin seguro o indigentes). Juntos, los ajustes hacen que el sistema siga siendo rentable.

Las barreras de salida protegen a los pagadores y proveedores deficientes

Los incentivos para la reducción de costos solo serán plenamente efectivos si se permite que los proveedores y las compañías de seguros ineficientes y de menor calidad fracasen. Cualquier mercado competitivo saludable obliga a la salida de actores deficientes, que se ven desplazados por otros eficientes. El resultado neto es una reducción de los costes sin comprometer la calidad.

En las últimas dos décadas se han producido reducciones drásticas en la demanda de instalaciones hospitalarias, pero se ha eliminado relativamente poca capacidad. La penalización de costo y calidad para el país de demasiadas instalaciones es alta. Los volúmenes bajos aumentan los costos, ya que los gastos generales fijos deben repartirse entre unos pocos pacientes. Al mismo tiempo, la calidad se ve afectada. Por ejemplo, los proveedores que realizan menos de 150 procedimientos a corazón abierto al año tienen tasas más altas de mortalidad y complicaciones. Como resultado, el Colegio Americano de Cirujanos ha recomendado que cada equipo de cirugía cardíaca realice al menos 150 operaciones al año. Otros estudios muestran que los hospitales que realizan un mayor volumen de un procedimiento determinado tienen tasas de mortalidad más bajas y hospitalizaciones más cortas.⁶

No es beneficioso contar con reglas de reembolso que garanticen a cualquier proveedor la capacidad de ofrecer cualquier servicio aunque su calidad y tasas de utilización sean bajas. Sin embargo, en la atención médica estadounidense, ha habido una sorprendente renuencia a obligar a los proveedores deficientes a salir, ya sea cerrando instalaciones enteras o abandonando servicios específicos.

La idea de que el cierre de algunos hospitales y algunos servicios dentro de los hospitales sería una buena política pública es radical dada la historia de proporcionar incentivos públicos para abrir hospitales en todas las comunidades estadounidenses. El sistema hospitalario estadounidense se desarrolló en un momento en que la gama completa de atención médica podía proporcionarse razonablemente en un hospital comunitario. Las comunidades todavía se benefician hoy en día de la disponibilidad inmediata de servicios como atención de emergencia de rutina, atención obstétrica de rutina y atención para trastornos comunes que requieren hospitalización. Sin embargo, para cuidados complejos como obstetricia de alto riesgo, atención traumatológica y trasplante de órganos, regionalización y racionalización podría mejorar notablemente la calidad y la eficiencia.

Si bien viajar a un centro regional preeminente puede parecer costoso e incómodo, el ahorro en costos y la promesa de mejores resultados médicos a corto y largo plazo pueden hacer que valga la pena tanto para los pacientes como para los pagadores. Un mayor volumen de tratamientos especializados conduce a mejores resultados y menores costos, no solo porque los médicos se vuelven más hábiles con más práctica, sino también porque equipos enteros de profesionales médicos aprenden rutinas eficaces y desarrollan experiencia en protocolos y detección de problemas. Como resultado, las instalaciones que tienen un gran volumen en un servicio especializado también tienden a tener costos más bajos en ese servicio.

Sin embargo, las tendencias actuales de consolidación en redes de proveedores podrían tener efectos perjudiciales sobre el costo y la calidad de los servicios especializados. Una red de atención administrada está bien para la atención primaria y la atención especializada relativamente sencilla. Sin embargo, se corre el riesgo de que se excluya a los proveedores de alta calidad porque no pueden demostrar de manera concluyente la rentabilidad o que los proveedores de atención compleja y altamente especializada de calidad deficiente queden ocultos y protegidos dentro de las redes. Aunque los gerentes no mantendrán intencionalmente servicios claramente deficientes, medir los resultados es difícil y las redes se mostrarán reacias a perder su estatus de servicio completo basándose en pruebas inciertas de atención deficiente. El flujo de pacientes garantizado hacia los proveedores dentro de la red crea nuevas barreras de salida.

Es deseable cierta consolidación. Demasiado corre el riesgo de crear proveedores poderosos con poca necesidad de responder a los clientes.

Las políticas públicas deben desempeñar un papel fundamental en el fomento de la competencia. Aunque es deseable una cierta consolidación para reducir el exceso de capacidad, es importante no relajar las normas antimonopolio hasta el punto de socavar la competencia. Una consolidación excesiva corre el riesgo de crear proveedores muy poderosos con menos necesidad de responder a sus clientes. También limitará la experimentación que es fundamental para estimular nuevos procedimientos y tratamientos.

Las soluciones por etapas tratan solo los síntomas

Los incentivos sesgadas del sistema de salud estadounidense no son el resultado de la falta de atención. Gran parte del esfuerzo regulatorio se ha centrado en solucionar los problemas. Lamentablemente, gran parte de este esfuerzo se ha dirigido a tratar los síntomas en lugar de las causas subyacentes. De hecho, las nuevas regulaciones hacen que el sistema sea menos eficiente y no mejora la calidad.

Por ejemplo, cuando el reembolso del DRG acortó las estancias hospitalarias al alentar el alta más temprana, surgió la preocupación de que los esfuerzos de los hospitales por reducir los costos pudieran disminuir la calidad de la atención. Por lo tanto, el gobierno añadió nuevas regulaciones y amplió la burocracia para abordar los problemas de calidad y utilización. Los hospitales respondieron a estas regulaciones de calidad mediante la creación de personal de revisión de la utilización paralela. El resultado neto fue atención de salud reducción, no costo reducción. El dinero gastado anteriormente en la atención de los pacientes se trasladó a la administración.

Otro resultado de estas soluciones fragmentarias ha sido una compleja colección de reglas a veces incoherentes que ofrecen recompensas a quienes saben cómo manipular el sistema. Los consultores de facturación han enseñado a los médicos y administradores de hospitales a maximizar los reembolsos. Por ejemplo, cuando se establecieron tarifas fijas para un procedimiento determinado, los médicos aprendieron la práctica de la separación: facturar por separado los componentes de un procedimiento para aumentar los honorarios. El aumento de los terceros pagadores de tarifas fijas y la creciente carga de los no asegurados fomentaron el cambio de costos: aquellos pacientes con planes de pago menos restrictivos absorbieron los costos de cuidar a los demás. Solo los cambios en los incentivos pueden cerrar estas lagunas. Se eludirán capas adicionales de regulación y crearán nuevas cargas de costes administrativos.

El hecho de que no se mire el sistema de salud de manera integral y no se centre en el largo plazo también ha aumentado los costos en todo el sistema. Por ejemplo, muchas madres estadounidenses reciben poca atención prenatal, pero el costo de la atención prenatal universal es casi insignificante en comparación con el costo de los cuidados intensivos para bebés prematuros y el costo de la atención a largo plazo para niños con problemas de salud considerables como resultado de una atención prenatal deficiente. A medida que se desarrollan mejores medidas de resultados, es importante determinar cuándo la atención aparentemente costosa en una etapa de una enfermedad reduce realmente los costos generales o mejora los resultados en etapas posteriores.

Además, las políticas gubernamentales aparentemente no relacionadas contribuyen al aumento de los costos de la atención médica. El ejemplo más evidente es la subvención del tabaco. Dados los riesgos para la salud demostrados del tabaco, los subsidios aumentan los costos de la atención médica. El aumento de impuestos sugerido por la administración Clinton sobre los productos del tabaco fortalece los incentivos para un comportamiento saludable al encarecer el tabaquismo. Pero subvencionar el tabaco y luego gravarlo es otro ejemplo de regulación complicada y fragmentaria que podría simplificarse si examináramos los costos y beneficios de políticas específicas en todo el sistema.

El progreso reciente en la reducción de costos no es suficiente

En respuesta a la atención nacional al aumento de los costos y al sistema de reembolso de DRG, comenzaron a surgir varios avances en la reducción de costos a finales de la década de 1980. De hecho, los resultados de los nuevos incentivos, aunque incompletos, para la reducción de costes se han hecho evidentes a nivel nacional. Aunque el componente médico del índice de precios al consumidor sigue aumentando más rápido que la inflación, la tasa de aumento ha bajado lo suficiente como para afeitarse$ 15.000 millones de dólares de descuento en el gasto sanitario previsto en Estados Unidos en un solo año.

Los ejemplos específicos de innovaciones para reducir costes abarcan una amplia gama de tratamientos y procedimientos. Considera el antibiótico ceftriaxona. Hasta mediados de la década de 1980, los avances en el desarrollo de antibióticos tendían a proporcionar antibióticos de mayor espectro. La introducción de la ceftriaxona en 1988 ofreció un fármaco con esencialmente el mismo espectro que los fármacos existentes de la misma clase, pero a un costo menor debido a la necesidad de una sola dosis intravenosa cada 24 horas en lugar de cada 3 o 4. Una dosificación menos frecuente significa menos tiempo de lactancia y menores costos agregados del tratamiento, a la vez que proporciona resultados igualmente buenos; también permite que algunos pacientes reciban el alta hospitalaria y reciban la inyección de forma ambulatoria diaria. Debido a estas ventajas farmacoeconómicas, la ceftriaxona se convirtió rápidamente en el producto farmacéutico más vendido en los hospitales. Otros ejemplos incluyen nuevas terapias y técnicas quirúrgicas. La laparoscopia reduce el costo y el tiempo de recuperación de procedimientos como colecistectomías y apendicectomías. La terapia génica está creando el potencial para reducir drásticamente los costos mediante el restablecimiento de la función normal en enfermedades congénitas como la fibrosis quística y la deficiencia de ADA. La mayoría de las empresas farmacéuticas y biofarmacéuticas están analizando conscientemente los avances clínicos y económicos de los nuevos productos potenciales para decidir qué productos buscar y qué inversiones en investigación y desarrollo deben realizarse.

Todavía hay otros indicios del poder de mejorar los incentivos para restablecer la salud en el sistema de salud de los Estados Unidos. Numerosas iniciativas del sector privado han empezado a reducir la tasa de crecimiento de la atención médica. Los grandes empleadores están empezando a pedir a los empleados que paguen más cuando eligen planes de atención médica más caros. Las coaliciones de pequeñas empresas exigen y reciben mayor valor por parte de las aseguradoras y los proveedores. Los empleadores están descubriendo información para potenciar sus opciones de beneficios de salud, y los proveedores y las aseguradoras están aprendiendo a responder más eficazmente a los compradores informados.

Estos son signos positivos, pero no son suficientes. Las tendencias actuales no deben utilizarse como excusa para evitar la verdadera reforma de los incentivos. De hecho, la anticipación de la reforma está impulsando la reducción de costes. Y si unos incentivos débiles y descoordinados pueden fomentar esa innovación, una introducción sistemática de incentivos de mercado claros y competitivos debería poder lograr resultados espectaculares. La innovación en respuesta a las fuerzas competitivas controlará los costes sanitarios sin racionalizar la atención ni retrasar la búsqueda de curas para las enfermedades que actualmente no se pueden tratar.

La reforma puede curar la competencia en la atención médica

La competencia en la atención médica estadounidense ha producido un impresionante avance en los tratamientos de última generación para una amplia gama de enfermedades y lesiones. Personas de todo el mundo vienen para recibir tratamiento por médicos estadounidenses en hospitales estadounidenses con tecnologías desarrolladas por los Estados Unidos. La reforma debe preservar esta excelencia y ampliar el alcance de la innovación. Una cura duradera para la atención médica estadounidense debe incorporar cuatro elementos básicos: incentivos corregidos para estimular la competencia productiva, seguro universal para garantizar la eficiencia económica, información relevante para garantizar una elección significativa e innovación vigorosa para garantizar una mejora dinámica.

Incentivos para la competencia productiva.

Gran parte del debate sobre la salud se basa en la premisa de que, debido a que la competencia no ha logrado controlar los costos en el pasado, no podrá hacerlo en el futuro. Paradójicamente, la competencia, que suele ser una fuerza poderosa tanto para la mejora de la calidad como para la reducción de costos, parece estar llevando los costos de la atención médica a un límite máximo. Pero el problema, como hemos visto, radica en los incentivos sesgados que permiten a los proveedores, pagadores y proveedores de medicamentos y equipos prosperar mientras los costos aumentan.

La «competencia gestionada» se ha ofrecido como solución. Alienta a los pacientes y a los empleadores a unirse a grandes cooperativas de compras, que contratarán planes de salud con grandes pagadores y organizarán a los proveedores y médicos en redes de prestación integradas. Pero la agrupación de clientes y proveedores podría crear monopolios bilaterales con pocos incentivos para innovar. Los pagadores más poderosos podrían frenar la innovación al negarse a pagar nuevos tratamientos en un esfuerzo por contener los costos. Grupos más igualitarios de clientes y pagadores, sin incentivos reestructurados, podrían aumentar las montañas de papeleo generado por las batallas sobre quién debe pagar las facturas. De hecho, sin incentivos reestructurados, la competencia gestionada solo aumentará el poder de las partes involucradas en una competencia disfuncional.

La reforma debe eliminar los incentivos que crean una competencia disfuncional. En lugar de administrado competencia, la reforma debe fomentar riguroso competencia entre proveedores y pagadores para ofrecer valor a los clientes. Los proveedores y sus proveedores deberían obtener mayores beneficios solo cuando hagan avances rentables en los resultados médicos.

Cuatro condiciones ayudarán a fomentar la competencia productiva en la atención médica:

• Evite la consolidación excesiva. Los proveedores deben verse obligados a competir entre sí sobre la base de la calidad y el precio de servicios específicos.
• Mantener las leyes antimonopolio para garantizar una rivalidad sana.
• Permitir la salida de proveedores de calidad inferior cuando la competencia regional no esté restringida. La oportunidad de prosperar debe ir acompañada del riesgo de fracaso. Además, se debe establecer una red de seguridad para proteger a los suscriptores si su plan de seguro falla.
• Rechazar los topes de precios porque tendrán efectos devastadores en la innovación en nuevo fármacos y dispositivos. En cambio, debe fomentarse la competencia entre productos establecidos para hacer bajar sus precios.

Los incentivos de los pagadores y los pacientes también deben estar alineados. Los pagadores deben obtener ganancias cuando negocian un buen valor para sus suscriptores. Los pacientes deben beneficiarse cuando buscan buenos valores. No basta con agrupar a los pacientes en grupos de compras o crear redes de proveedores simplificadas. A menos que se cambien los incentivos, los pagadores seguirán intentando cambiar los costos en lugar de identificar buenos valores, y los proveedores seguirán manipulando las reglas de reembolso sin mejorar necesariamente la calidad.

Cuatro pasos ayudarán a alinear los incentivos de los pacientes y los pagadores y evitar el infructuoso cambio de costos que se produce hoy en día:

• Alinee los intereses. Los pagadores deben tener la responsabilidad legal de pagar las facturas de sus suscriptores.
• Simplifique el contenido del seguro médico para reducir las disputas sobre reclamaciones.

• Facturación de saldo fuera de la ley.
• Aumente la responsabilidad del paciente. Los pacientes deben asumir parte de los costos mediante un copago notable hasta un tope graduado de ingresos.

Cobertura de seguro para la eficiencia económica.

La cobertura universal es esencial tanto para la eficiencia económica como para la equidad. Muchos de los incentivos e ineficiencias sesgados se deben a problemas creados por la atención no compensada.

La mejor manera de eliminar prácticas costosas como el cambio de costos y el dumping de pacientes no es crear más revisiones, auditorías o sanciones. La reforma debería convertir a todos en clientes de pago. El costo de la cobertura universal no será tan alto como algunos temen porque el gasto de los no asegurados ya es soportado en gran medida por el sistema de atención médica a través de evaluaciones de atención no compensadas que los proveedores recuperan al aumentar los precios promedio. Además, los costos que ahora se soportan para atender a los no asegurados se reducirán porque los pacientes que carecen de acceso a la atención primaria utilizan actualmente la costosa atención de urgencias como sustituto.

La cobertura universal también es importante para garantizar que la competencia funcione en interés de todos los pacientes. De lo contrario, muchos proveedores que actualmente atienden a los pobres se verán obligados a abandonar. La solución es convertir a los pobres en clientes que pagan y deciden qué proveedores les servirán mejor.

Información para una elección significativa.

La competencia efectiva requiere libre elección, pero elegir sin una buena información es inútil. La competencia solo funcionará cuando las decisiones de los proveedores, los médicos remitentes, los pagadores y los pacientes se basen en información relevante y comparable sobre precios y resultados médicos. Esa información debe estar al nivel de los tratamientos específicos de proveedores específicos y debe incluir resultados a largo plazo y resultados inmediatos. Se ha discutido mucho acerca de proporcionar a los consumidores información sobre los planes de seguro para ayudarles en sus decisiones de compra. Es mucho más importante proporcionar a todas las partes información específica sobre los resultados y los precios del tratamiento.

Sin este tipo de información, la reforma corre el riesgo de sacrificar la calidad a los objetivos de acceso y contención de costos. Los hospitales pueden dar de alta a los pacientes antes de que estén listos para recibir atención ambulatoria, y los médicos pueden escatimar al pedir exámenes o hacer derivaciones. La información sobre los resultados médicos también protege contra los peligros de la sobreconsolidación. Los proveedores deficientes no deben estar protegidos de una competencia sana porque los clientes están cautivos dentro de las redes de salud consolidadas.

El desarrollo de medidas de resultados apropiadas y accesibles debería ser una de las prioridades de investigación más altas del país. Es cierto que esto no será tarea fácil. Pero ya se está avanzando rápidamente y nada acelerará el desarrollo de mejores medidas más rápido que la difusión generalizada de los datos y las medidas ya en uso. Con buena información disponible para todas las partes, la elección informada, no la opción restringida, promoverá una competencia productiva que aumenta la calidad y reduce los costos.

Innovación para la mejora dinámica.

El debate nacional define la tecnología como el enemigo y se centra en cómo reducir la grasa y eliminar el desperdicio en el sistema actual con reformas como alianzas de compra de planes de salud, redes consolidadas y topes de precios de medicamentos y dispositivos. Pero estas reformas son esencialmente formas de ofrecer la atención médica actual de manera más eficiente y no reducirán los costos lo suficiente. De hecho, la sobreconsolidación de las redes y las restricciones de precios o los sesgos contra nuevos fármacos y dispositivos socavarán los incentivos a la innovación. Una solución real a nuestro problema de costos sanitarios requiere una visión dinámica, que fomente el tipo de innovación que reduce los costos y mejora la calidad.

Las empresas farmacéuticas, biotecnológicas y de dispositivos médicos están empezando a ofrecer innovaciones que reducen los costos. Las empresas privadas están empezando a desarrollar comparaciones de calidad y medidas de resultados. Las pequeñas empresas están empezando a formar grupos de compra para negociar con los pagadores una atención de calidad a precios competitivos. Como resultado, la tasa de aumento de los costos de la atención médica se está desacelerando.

La reforma del sistema de salud debe basarse en este progreso creando incentivos aún más fuertes para la innovación médica y administrativa. Los reformistas no deben confundir la eficiencia única con la mejora sostenida de los costes. La innovación, el principio que falta en todas las propuestas de reforma contendientes, es la única solución verdadera a largo plazo para una atención médica asequible y de alta calidad.

Notas

1. Véase, por ejemplo, J. Showstack, et al., «Asociación del volumen con el resultado de la cirugía de injerto de derivación coronaria», Revista de la Asociación Médica Americana, vol. 257 (1987), págs. 785 a 89; Charles Marwick, «Uso de proveedores de alta calidad para hacer frente a los crecientes costos actuales de la atención médica», JAMAS, vol. 268 (1992), págs. 2142-45; y James W. Winkelman, et al., «Ahorro de costos en un laboratorio clínico hospitalario con un programa de incentivos de pago por desempeño para supervisores», Archivos de Patología y Medicina de Laboratorio, vol. 115 (1991), págs. 38 a 41.

2. Steffie Woolhandler y David U. Himmelstein, «El deterioro de la eficiencia administrativa del sistema de salud de los Estados Unidos», Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 324, núm. 18 (1991), págs. 1253 a 58.

3. Véase David Wessel y Walt Bogdanich, «Mercado cerrado: las leyes económicas a menudo no se aplican en el campo de la atención médica», Wall Street Journal, 22 de enero de 1992, pág. A1.

4. Philip Caper, «Estrategias de bases de datos para la gestión de la toma de decisiones clínicas», Nuevas perspectivas en la economía de la atención de salud (Londres: Mediq Ltd., 1991), pág. 65.

5. Roger A. Reynolds, John A. Rizzo y Martin L. González, «El costo de la responsabilidad profesional médica», JAMAS, vol. 257 (1987), págs. 2776 a 81.

6. Véase V.E. Stone, et al., «La relación entre la experiencia hospitalaria y las tasas de mortalidad de los pacientes con SIDA», JAMAS, vol. 268 (1992), págs. 2655 a 61; y H.S. Luft, et al., «¿Deberían regionalizarse las operaciones?» Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 301 (1979), págs. 1364 a 69.

— Escrito por Elizabeth Teisberg, Gregory B. Brown Elizabeth Teisberg,