Eliminar los «eventos de Nunca Jamás» en los hospitales

Impulsado por la publicación fundamental del informe del Instituto de Medicina Errar es humano: crear un sistema de salud más seguro en 1999, el movimiento por la seguridad de los pacientes se tradujo en mejoras sustanciales en la seguridad y la calidad de la atención que prestan los hospitales. Se han utilizado varias técnicas y herramientas de mejora de los procesos de dentro y fuera del sector: ingeniería simplificada para simplificar y estandarizar la atención, gestión de los recursos de la tripulación para mejorar el trabajo en equipo, listas de verificación para ayudar a los equipos a centrarse y mejorar la fiabilidad, etc. La ciencia de los factores humanos, que estudia la relación entre los seres humanos y los sistemas para mejorar la eficiencia, la seguridad y la eficacia, ahora se aplica ampliamente en la atención médica, desde la gestión de la información hasta el diseño de quirófanos.

Sin embargo, se siguen produciendo eventos dañinos evitables, llamados «eventos que nunca» porque se consideran en gran medida evitables. De hecho, en Minnesota, donde es obligatorio informar sobre eventos que nunca ocurrieron, se ha producido pocos cambios en la frecuencia en la última década. El movimiento por la seguridad de los pacientes parece haberse estancado. ¿O lo ha hecho realmente?

Es importante contar la frecuencia de los eventos que nunca ocurren (y otros daños adquiridos por la atención médica), pero nunca será una forma adecuada de medir el progreso de la seguridad de los pacientes a lo largo del tiempo. De hecho, seguir la frecuencia de los eventos que nunca ocurren (la relación entre nunca eventos y oportunidades de tener el evento) a lo largo del tiempo proporcionará una imagen distorsionada del progreso en la mejora de la seguridad de los pacientes por varias razones:

• La definición de eventos de nunca en el numerador ha cambiado con el tiempo.
• La complejidad y la gravedad de las enfermedades de los pacientes hospitalizados, de media, son más altas que nunca y esos pacientes tienen más probabilidades de sufrir úlceras por presión o caídas.
• Todo el contexto de la atención ha cambiado: muchos de los procedimientos, operaciones y tratamientos actuales no se realizaban hace una década.
• No todos los eventos nunca están asociados con un daño significativo para el paciente, y muchos otros eventos que están asociados con niveles de daño graves no se definen como eventos nunca.

La ciencia de la medición de la seguridad de los pacientes simplemente no ha seguido el ritmo. En consecuencia, aunque algunas medidas sugieren que se ha producido pocos cambios en la frecuencia de los episodios nunca u otras afecciones adquiridas en el hospital a lo largo del tiempo, muchos proveedores consideran que su atención hospitalaria es mucho más segura hoy en día que hace dos décadas. Entonces, ¿cómo sabemos si estamos progresando y cómo podemos pasar al siguiente nivel? Estas son algunas de las formas en las que Mayo Clinic trata de abordar estos desafíos.

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Como muchas instituciones, Mayo Clinic analiza críticamente los resultados de su atención para buscar oportunidades de mejora. Pero en lugar de centrarse nunca en los acontecimientos o eventos centinela solo, hemos optado por mirar mucho más lejos.

Para buscar oportunidades de mejorar la atención, examinamos todos los aspectos de la atención que se presta a cada paciente que muere en nuestro centro, incluso a aquellos cuya muerte estaba prevista a causa de una enfermedad grave. Buscamos las tendencias en las oportunidades para priorizar las tareas de mejora en nuestros hospitales. Con ese fin, elaboramos métricas trimestrales sobre la frecuencia con la que detectamos problemas de atención u oportunidades de mejora. Además, mostramos un diagrama de Pareto para representar gráficamente las oportunidades de mejora más frecuentes. Utilizamos estas medidas que nos ayudan a centrar nuestros esfuerzos de mejora.

Por ejemplo, hace algunos años observamos que había una prevalencia creciente de problemas con los ingresos directos y los traslados a nuestro hospital sin problemas y seguros. Debido a la falta de información, de vez en cuando los pacientes llegaban demasiado enfermos como para ser atendidos en la zona en la que se habían acostado primero y pronto tenían que ser trasladados a un área que pudiera ofrecer un nivel de atención superior. En consecuencia, desarrollamos un sistema mucho mejor que garantiza que los pacientes reciban un transporte más seguro y lleguen a la zona que mejor se adapte a sus necesidades.

Cuando empezamos este proceso de revisión de la mortalidad, descubrimos problemas de atención u oportunidades de mejora aproximadamente un 23% de las veces. Más recientemente, esa cifra se ha reducido a alrededor del 13% de las veces. Es una señal fiable de progreso en la seguridad de los pacientes.

Cada incidente de seguridad asociado a un daño grave, ya sea denunciado voluntariamente o descubierto nuestro proceso de revisión de la mortalidad, se examina para determinar si nos hemos desviado de nuestros propios estándares de atención, lo que debería haber impedido que ocurriera. Cuando se produce una desviación de este tipo, contamos esos incidentes como» daño evitable» eventos. (Nuestro consejo de administración se centra en su frecuencia.) Esta es una forma significativa de medir el progreso en la seguridad de los pacientes, porque mide algo en lo que creemos que podemos influir, es decir, la fiabilidad con la que seguimos nuestras mejores prácticas para evitar daños.

A medida que aprendemos de estas y otras reseñas y desarrollamos métodos de atención estándar para evitar daños, codificamos esas prácticas seguras en nuestros «Principios básicos de seguridad del paciente de Mayo Clinic» y garantizamos su implementación en todos nuestros centros. La implementación es sencilla en algunos casos, pero en otros requiere un proceso de difusión equipado con directores de proyectos, ingenieros de sistemas, expertos en comunicaciones, expertos clínicos y la supervisión de un campeón de alto nivel.

Al actuar de esta manera, hemos reducido nuestra frecuencia de intervenciones quirúrgicas y procedimentales sin eventos a menos de 0,030 por cada 1000 pacientes-día (5,51 sigma) y nuestra tasa de úlceras por presión avanzadas a 1/60 th la media nacional y nuestra frecuencia general de nunca eventos es de 5,24 sigma. (Seis sigma, o no más de 3,4 defectos por millón de oportunidades, se considera generalmente de alta fiabilidad). Sin embargo, los pacientes siguen sufriendo daños no intencionados. Así que buscamos oportunidades de mejora adicionales.

La tecnología ha sido muy útil para compensar las limitaciones humanas y ha sido fundamental para acercarnos a nuestro objetivo de 0 nunca eventos. Por ejemplo, para garantizar que se administra el medicamento correcto al paciente correcto en el momento correcto, los 22 hospitales de Mayo Clinic han hecho tres cosas:

• En lugar de escribir a mano las recetas, los médicos las introducen todas a través de un menú computarizado directamente en un sistema de información que comprueba automáticamente si hay errores (por ejemplo, relacionados con las interacciones entre los medicamentos, las alergias y los ajustes de dosis debido a una enfermedad renal).
• Hemos adoptado un sistema avanzado de preparación y envasado en farmacia que adjunta un código de barras a cada medicamento con información específica del paciente e instrucciones de dosificación.
• La persona que dispensa el medicamento utiliza un lector de códigos de barras que compara el código del paciente con el código del medicamento.

Gracias a estas medidas, durante los últimos 13 meses no se han producido incidentes dañinos debido a errores de medicación en nuestro campus más grande (en Rochester, Minnesota), y la tasa combinada de daños por errores de medicación en los 22 hospitales de Mayo durante el mismo período ha sido de una media inferior a 0,021 por cada 1000 pacientes-día.

El aumento de la participación del personal mediante una combinación de listas de control y la aplicación de nuevas tecnologías también ha generado niveles de seguridad mucho mejores en otras áreas. Antes de 2005, quedaban unas 74 esponjas quirúrgicas en los pacientes por cada millón de procedimientos en nuestro hospital de Rochester. Gracias al uso de listas de control y un sistema de códigos de barras para ayudar a contar las esponjas, ahora tenemos menos de 5 por cada millón de procedimientos (5,9 sigma).

Por el contrario, seguimos esforzándonos por reducir aún más la frecuencia de las úlceras por presión, seguimos realizando los procedimientos en el sitio incorrecto del cuerpo, a veces realizamos el procedimiento incorrecto y no hemos descubierto cómo eliminar las caídas de los pacientes que provocan lesiones. En cada una de estas categorías, ya tenemos un desempeño en la mayoría de los centros de salud o mejor que él, pero no se nos ocurre ningún evento. ¿Por qué?

La razón principal es que hemos recogido la fruta más fácil. Ahora nos ocupamos principalmente de detalles minuciosos, no de errores graves. Por ejemplo, la mayoría de los procedimientos en el «sitio incorrecto» se realizan cuando el cirujano opera una vértebra justo por encima o por debajo del nivel de la columna deseado y, a menudo, se asocian a una anatomía anormal o a dificultades para aislar la ubicación correcta de la columna en los pacientes obesos. El tipo de procedimiento incorrecto ya no es una apendicectomía cuando estaba prevista una colecistectomía, sino que se trata de insertar un tipo de catéter central en lugar de uno que era ligeramente diferente al previsto, o es la biopsia no intencional que se hace cuando solo se ordenó un procedimiento de diagnóstico. Los objetos extraños retenidos son piezas minúsculas de dispositivos implantables que, de hecho, rara vez causan daños, por ejemplo, un pequeño fragmento de una pieza elástica que se desprende de un endoscopio durante un procedimiento. (Como los médicos consideraron que no estaba causando daño y al recuperarlo sí, lo dejaron dentro). Y la mayoría de las úlceras por presión de nuestro centro las sufren ahora pacientes gravemente enfermos para los que se han empleado todos los métodos de prevención conocidos y han fracasado. Así como pueden sufrir insuficiencia pulmonar, renal y cardíaca, también sufren insuficiencia cutánea.

Para seguir progresando y eliminar por completo los eventos de nunca, necesitamos nuevos enfoques, algunos de los cuales requerirán nuevas inversiones en herramientas, entorno de cuidados y nuestros cuidadores. Por ejemplo, para abordar la prevención de caídas, uno de los eventos más costosos tanto en términos de sufrimiento humano como de impacto financiero, necesitamos invertir en un rediseño de las habitaciones de los hospitales. Para pasar al siguiente nivel de seguridad de los pacientes, es posible que se necesiten habitaciones privadas más grandes con camas bien diseñadas, dispositivos de elevación de pacientes integrados y eficientes, baños lo suficientemente grandes como para dar cabida a los dispositivos de asistencia ambulatoria y colores contrastantes para mejorar la visión de los ancianos y los enfermos.

Algunos de los eventos quirúrgicos y procedimentales están estrechamente relacionados con los fallos de comunicación. Por lo general, se producen cuando el canal de comunicación no está claro: por ejemplo, cuando los procedimientos los programa una persona que no es la persona que realmente realiza el procedimiento, o cuando hay cambios en el estado o las necesidades del paciente entre la decisión y la realización del procedimiento. Estos podrían reducirse significativamente mediante el desarrollo de un sistema de información integrado (una especie de código de barras) que registrara toda la información necesaria dondequiera que los pacientes acudieran en su proceso de atención. Este sistema aún no se ha desarrollado, pero podría estarlo.

Estos sistemas de información deben diseñarse para organizar la información pertinente a la que los médicos puedan acceder fácilmente. Para combatir la sobrecarga cognitiva, nuestros investigadores clínicos han desarrollado pantallas de datos «previsuales» para los cuidados intensivos y el quirófano. Ahora nos esforzamos por implementar sistemas de visualización avanzados en todas las habitaciones de los pacientes.

Por último, a pesar del auge sin precedentes de la tecnología en el cuidado de la salud, la atención a los pacientes la prestan, en última instancia, personas que tienen que trabajar en entornos cada vez más complejos y apresurados. La atención implica a más miembros del equipo, un ritmo más rápido, mayor número de casos y más apuestas. Estudiamos el causas principales de más de 60 cuasiaccidentes quirúrgicos y eventos de seguridad y descubrió que factores cognitivos como la atención canalizada hacia un solo tema, el exceso de confianza o el sesgo de confirmación, la vigilancia inadecuada, los errores cometidos por información inexacta y las distracciones son la base de muchos de ellos. Hasta que no encontremos las herramientas tecnológicas adecuadas para ayudar a los médicos, la única herramienta de mejora satisfactoria en algunos casos puede ser reducir la velocidad y hacer menos, tener más tiempo para pensar y prestar la atención. Probablemente esto sea no la opción más popular en un entorno competitivo y con recursos limitados.

Así que aún queda mucho por hacer y los proveedores debemos hacerlo. Los eventos de Zero Never no deberían ser simplemente un objetivo aspiracional si queremos ser fieles a nuestro credo de «no hacer daño».