Hacerse realidad sobre el valor de la atención médica

Las palabras pueden encabezar la transformación social. Esperemos que eso sea cierto para «valor» en el cuidado de la salud. Cuando otros mantras, como la calidad o la atención gestionada, no hayan logrado impulsar a las diversas partes interesadas del sistema, el valor puede tener una oportunidad.

Lo que tiene de especial el término es que, aparentemente simple, en realidad es complejo y sutil. Bajo su paraguas, una amplia gama de partes interesadas pueden encontrar las cosas que más valoran, desde la mejora de los resultados de los pacientes hasta la coordinación de la atención y eficiencia a centrarse en el paciente. Y es atractivo desde el punto de vista intuitivo. Como señaló Thomas Lee en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, «nadie puede oponerse a este objetivo y esperar un éxito a largo plazo».

La pregunta, por supuesto, es si el término ayudará a impulsar los cambios fundamentales que nuestro sector de la salud necesita tan desesperadamente. En este sentido, un examen más detenido del concepto de valor confirma su atractivo, pero también expone los enormes desafíos a los que se enfrentan los reformadores del sistema de salud.

Michael Porter ha definido el valor como «resultados de salud logrados por cada dólar gastado». Cualquier superviviente de la introducción a la microeconomía escuchará ecos en esta frase de una medida básica de la eficiencia económica: la producción por unidad de insumo. Una empresa eficiente obtiene el máximo rendimiento posible, con la tecnología actual, de cada dólar que gasta.

Porter y sus colegas adaptan la microeconomía a la atención de la salud mediante su definición de producto: resultados de salud centrados en el paciente. Estos son los resultados que los pacientes individuales desean: supervivencia, recuperación rápida y sin complicaciones y mantenimiento del bienestar a largo plazo. También son cosas que los médicos, los pagadores y los compradores deberían buscar para sus pacientes, empleados y clientes. La definición de resultados del movimiento de valores trata al paciente como una persona integral, insiste en que las medidas de los resultados trascienden los indicadores específicos de la enfermedad para tener en cuenta todas las afecciones del paciente e incluyen los datos recopilados a lo largo del tiempo y el espacio para producir medidas integrales del bienestar del paciente. Los defensores del valor insisten además en que los insumos se midan de forma exhaustiva para incluir todos los costes de producción de los resultados deseados.

Ampliamente adoptado, el concepto de valor proporcionaría una estrella polar hacia la que podrían orientarse los proveedores de atención médica. Su énfasis en el paciente integral y la medición integral de los costes fomentarían el trabajo en equipo entre los médicos y la coordinación de la atención entre las especialidades, las unidades clínicas y las organizaciones de atención médica. Centrarse en los resultados centrados en el paciente respaldaría un mayor esfuerzo por medir los resultados de la atención informados por los pacientes, como su nivel de función y su estado de salud percibido a lo largo del tiempo.

Por prometedor que sea, el énfasis en el valor también plantea preguntas esclarecedoras y desafiantes. La primera es: ¿por qué tanto alboroto por definirlo? En la mayoría de los mercados, los consumidores definen el valor comprando y usando cosas. En la década de 1990, los ordenadores personales tenían un valor considerable. Lo sabemos porque los consumidores compran muchos de ellos. Ahora, con la llegada de las tabletas, los ordenadores personales parecen perder valor. Y así ocurre con un número incalculable de bienes y servicios en nuestra economía orientada al mercado. Los profesores eminentes no se devanan los sesos para definir el valor intrínseco de las máquinas de afeitar eléctricas, los abrigos o el rosbif.

Sin embargo, tenemos que definir el valor de la atención médica por una razón simple pero profunda explicado en 1963 del economista Kenneth Arrow, ganador del Premio Nobel. Arrow demostró que los mercados de la salud no funcionan como otros, porque los consumidores carecen de la información necesaria para tomar buenas decisiones de compra. La atención médica es simplemente demasiado compleja para que la mayoría de la gente la comprenda. Y las decisiones sobre el cuidado de la salud pueden tener enormes consecuencias, con efectos irreversibles que las hacen cualitativamente diferentes de las malas compras en otros mercados. Por lo tanto, los estadounidenses se muestran reacios a dejar que prevalezca el principio de caveat emptor. Una razón para definir el valor de forma cuidadosa y sistemática es permitir que los consumidores entiendan lo que reciben, una condición esencial para el funcionamiento de los mercados de la salud.

La imperiosa necesidad de una buena definición del valor de la atención médica pone de relieve otro desafío fundamental. Aún no hemos desarrollado enfoques científicamente sólidos o aceptados para definir o medir los resultados de la atención centrados en el paciente ni, sorprendentemente, los costes de producir esos resultados. Los obstáculos científicos para definir los resultados centrados en el paciente son numerosos. Los resultados pueden ser sutiles y multidimensionales, e incluir no solo los resultados fisiológicos y funcionales, sino también las percepciones y valoraciones de los pacientes sobre su atención y estado de salud. La capacidad de las organizaciones de atención médica para medir los costes es, en el mejor de los casos, primitiva y no cumple con los estándares utilizados en muchos otros sectores avanzados. Igual de difícil es la falta de sistemas de datos que respalden la medición de los resultados. Realizar las evaluaciones holísticas necesarias requiere la agregación en el tiempo y el espacio de los datos de varios médicos y organizaciones de atención médica, así como de los propios pacientes. Los sistemas de datos electrónicos del sistema de salud acaban de entrar en la era moderna.

Dado el valor de medir el valor y los obstáculos actuales para hacerlo, surge otra pregunta urgente: ¿qué debemos hacer ahora? A pesar de la reciente moderación de los costos de la atención médica, nuestro sistema de salud está consumiendo el dinero del país a un ritmo extraordinario y está produciendo resultados que, según casi todos los indicadores disponibles en la actualidad, son decepcionantes.

Para convertir la promesa de la medición del valor en la realidad de una mejor atención a un coste menor, unas cuantas medidas a corto plazo parecen prudentes. En primer lugar, el país necesita un plan para convertir el concepto de valor en indicadores prácticos. Dado que el gobierno, el sector privado, los consumidores y los votantes tienen un interés vital en la mejora del sistema de salud, todos deberían participar en un proceso de perfeccionamiento e implementación de las medidas de valor, preferiblemente bajo el liderazgo de una institución respetada y desinteresada. Me viene a la mente el Instituto de Medicina, pero se pueden imaginar otros. Este proceso debería producir un conjunto de medidas en evolución que inicialmente serán imperfectas, pero que mejorarán con el tiempo.

En segundo lugar, tanto el gobierno como el sector privado deben invertir en los sistemas científicos y de datos electrónicos que respaldan la medición del valor. Las inversiones en sistemas deberían centrarse en acelerar el perfeccionamiento de los estándares para definir y transportar los elementos de datos críticos que deben compartir los pacientes, los proveedores y las aseguradoras para crear medidas de resultados centradas en el paciente.

En tercer lugar, en consulta con los consumidores y los proveedores, los gobiernos deben desarrollar políticas de privacidad y seguridad que garanticen a los consumidores que sus datos de atención médica estarán protegidos cuando se compartan con el fin de medir el valor.

Por último, y quizás lo más importante, la tendencia a pagar a los proveedores en función de las mejores medidas de valor disponibles tiene que continuar. Estas políticas de pago motivan a los proveedores a utilizar al máximo las medidas de valor con el fin de mejorar los procesos de atención y satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes.

Para algunos observadores, poner el valor en el primer plano de la reforma del sistema de salud puede parecer obvio y no controvertido. Como señala Lee, ¿quién puede estar en contra? Para usar un cliché estadounidense, se parece un poco a la maternidad y la tarta de manzana: cómoda y muy popular. Pero el movimiento del valor podría ser mucho más que eso. Cuando el valor se convierta en un principio bien aceptado, estaremos mucho más cerca de mejorar la atención médica para todos.