Encontrar una cura duradera para la atención médica de los EE. UU.

En «Hacer que la competencia en el cuidado de la salud funcione» (julio-agosto de 1994), Elizabeth Olmsted Teisberg, Michael E. Porter y Gregory B. Brown abordan una pregunta que ha estado notablemente ausente en el actual debate nacional sobre la reforma del sistema de salud: ¿Cómo pueden los Estados Unidos lograr reducciones de costes sostenidas a lo largo del tiempo?

Los autores encuentran la respuesta en las poderosas lecciones que las empresas han aprendido en las últimas dos décadas sobre los imperativos de la competencia. Industria tras industria, la dinámica subyacente es la misma: la competencia obliga a las empresas a ofrecer un valor cada vez mayor a los clientes. El motor fundamental de esta mejora continua de la calidad y la reducción de costes es la innovación. Sin incentivos para mantener la innovación en el cuidado de la salud, los ahorros de costes a corto plazo pronto se verán superados por el deseo de ampliar el acceso, las crecientes necesidades de salud de una población que envejece y la falta de voluntad de los estadounidenses de conformarse con algo que no sea los mejores tratamientos disponibles.

La suposición equivocada que subyace en gran parte del debate sobre el cuidado de la salud es que la tecnología es el enemigo. Al suponer que la tecnología aumenta los costes, los reformadores descuidan la importancia central de la innovación o, lo que es peor, intentan reducir su ritmo.

De hecho, sostienen los autores, la innovación impulsada por una competencia rigurosa es la clave del éxito de la reforma. Una cura duradera para la atención médica en los Estados Unidos debe incluir cuatro elementos básicos: corregir los incentivos para fomentar la competencia productiva, un seguro universal para garantizar la eficiencia económica, información relevante para garantizar una elección significativa e innovación vigorosa para garantizar una mejora dinámica.

Once expertos examinan el estado actual del sistema de salud en los Estados Unidos y ofrecen sus puntos de vista sobre la forma que debe adoptar la reforma. A continuación, Teisberg, Porter y Brown dan una breve respuesta.

Yo soy Steven Udvarhelyi es vicepresidente de Servicios Médicos de The Prudential Insurance Company of America y vicepresidente ejecutivo del Prudential Center for Health Care Research de Filadelfia, Pensilvania.

Como sostienen Elizabeth Teisberg, Michael Porter y Gregory Brown, el hecho de que los medicamentos estadounidenses no produzcan innovación en los costes ha contribuido significativamente a las dificultades que tenemos para controlar los costes de la atención médica. Y la innovación en costes es fundamental si queremos tener éxito a la hora de reducir los costes y mejorar la calidad en un mundo de recursos fijos. Sin embargo, los autores no hacen hincapié en algunos temas importantes y no presentan otros en toda su complejidad.

La afirmación de que los pagadores intentan denegar el pago de las reclamaciones siempre que es posible es una simplificación excesiva. Como señalan los autores, The Prudential Insurance Company of America ha demostrado a través de su programa de institutos de calidad que los incentivos se pueden alinear para ahorrar costes y mejorar la calidad. Y nuestro caso está lejos de ser un caso aislado. Las organizaciones de mantenimiento de la salud cubren y pagan una atención preventiva más integral que los planes tradicionales de pago por servicio. De hecho, algunas HMO pagan a las mujeres embarazadas que reciben Medicaid para que acudan a cuidados. Los administradores de la HMO entienden que una HMO es responsable de la salud de una población definida, y no de una serie de personas con problemas de salud individuales. Si queremos resolver los problemas del sistema de salud, debemos empezar a pensar en estos mismos términos.

De hecho, el uso de las nuevas tecnologías de la salud requiere precisamente ese enfoque. Los autores tienen razón al decir que no debemos frenar la innovación tecnológica en el cuidado de la salud, especialmente la innovación que puede reducir los costes. Sin embargo, debería ralentizarse la difusión de las tecnologías en la práctica médica generalizada antes de una evaluación adecuada de sus riesgos, beneficios y funciones relativas adecuadas. La presión por la rápida difusión de las nuevas tecnologías es más frecuente cuando las terapias actuales tienen una eficacia limitada. Si bien es comprensible que las personas deseen probar tecnologías nuevas y no comprobadas en estas situaciones, como sociedad debemos recopilar datos que demuestren la eficacia de las nuevas tecnologías en lugar de exponer a un gran número de personas a riesgos desconocidos con beneficios desconocidos. Recopilar información sobre si una nueva tecnología produce o no mejores resultados de salud (o iguales resultados de salud a un coste menor) es casi imposible si la tecnología se ha puesto en práctica antes de que se recopilen y analicen los datos.

El argumento de que mejoraremos la innovación proporcionando a los consumidores, específicamente a los pacientes individuales y otros compradores, una mejor información sobre los resultados de salud es cierto, pero una vez más está demasiado simplificado. En los mercados de servicios financieros, hemos visto la evolución de las calificaciones de los bonos como medidas agregadas del rendimiento, en parte porque los inversores individuales no pueden utilizar informes financieros detallados e individuales sobre la estabilidad de los bonos y los rendimientos proyectados. ¿Por qué la medicina debería ser diferente? Muchos consumidores individuales tendrán dificultades para interpretar los datos de resultados de tratamientos y procedimientos médicos complejos y sopesar los riesgos y beneficios asociados a los diferentes enfoques de tratamiento. Debemos anticipar el equivalente a una «calificación de bonos» agregada en medicina que permita al público no especializado evaluar a los médicos, hospitales y planes de salud de la competencia. Además, debemos esperar que las personas reciban mejores consejos de médicos que estén mejor informados que la mayoría de los médicos actuales.

Con ese fin, se debe llevar a cabo rápidamente una investigación exhaustiva que desarrolle mejores medidas de resultados; sin embargo, esa investigación no debe centrarse simplemente en las medidas que son importantes para los pacientes individuales o para los compradores grupales, como los empleadores. La información debe ser útil para los médicos y los datos de los resultados deben ir acompañados de una mejor comprensión de los procesos clínicos que producen los mejores resultados. Es fundamental mejorar la base de la toma de decisiones clínicas. El sistema de salud del futuro pondrá menos énfasis en la capacidad de toma de decisiones de los médicos individuales y más en la capacidad de toma de decisiones de un equipo de personas que trabajan juntas, un equipo que debería incluir al paciente. Este nuevo sistema de prestación de servicios de salud requerirá nuevas formas de apoyar y tomar decisiones para mejorar los resultados médicos. La información y los datos de los resultados deberían estar disponibles para todos los responsables de la toma de decisiones para poder hacer recomendaciones mejor informadas y coordinadas sobre las opciones de tratamiento. Estos datos deberían permitir a los médicos mejorar su propio desempeño, permitir a cada responsable de la toma de decisiones entender la relación de los resultados con el desempeño de los demás miembros del equipo y proporcionar a los pacientes información que señale las ventajas y las desventajas de las diferentes opciones de tratamiento. En el camino hacia la innovación, no olvidemos desarrollar las herramientas que permitan a los médicos, los pagadores y los pacientes tomar mejores decisiones.

«En el camino hacia la innovación, no olvidemos desarrollar las herramientas que permitan a los médicos, los pagadores y los pacientes tomar mejores decisiones». —Yo. Steven Udvarhelyi

Arnold S. Relman es profesor de Medicina y Medicina Social en la Escuela de Medicina de Harvard y editor jefe emérito, La revista de medicina de Nueva Inglaterra, Boston, Massachusetts.

Los autores tienen mucha razón en su descripción de las ineficiencias y los incentivos sesgados del sistema de salud actual en los Estados Unidos, pero la solución sugerida no puede funcionar. Prescriben una fuerte dosis de «competencia productiva», como si la atención médica fuera simplemente un negocio en el que no se hubiera permitido que la competencia hiciera su magia habitual. Una vida dedicada a la práctica, la enseñanza y el estudio de la atención médica me ha convencido de que este punto de vista, tan común entre los empresarios y los economistas, es erróneo. La atención médica no es un producto o un simple servicio que los consumidores puedan estandarizar, empaquetar, comercializar o evaluar adecuadamente en función de la calidad y el precio. Los autores reconocen correctamente que las «decisiones de compra informadas» han tenido, hasta la fecha, poca influencia en la oferta y la demanda de servicios de salud. Pero se equivocan si creen que se puede hacer que la atención médica se comporte como otros sectores de la economía estadounidense mediante la estimulación de la competencia y el uso de «medidas de resultados significativas».

«La atención médica no es un producto o un servicio simple que los consumidores puedan estandarizar, empaquetar, comercializar o juzgar adecuadamente en función de la calidad y el precio». —Arnold S. Relman

La atención médica es un servicio muy personal e individualizado, cuyo valor y éxito solo se pueden evaluar en su totalidad con respecto a una persona en particular y en circunstancias determinadas. Sí, es cierto que los «resultados» definidos de forma restringida de ciertos procedimientos se pueden medir e informar en términos estadísticos y probabilísticos, pero esos datos no pueden captar la variedad casi infinita de circunstancias personales que determinan el valor de estos procedimientos para un paciente en particular. Hay una enorme y creciente literatura sobre los efectos probables de determinados procedimientos en determinadas afecciones médicas, pero las opiniones sobre la calidad de la atención de un paciente determinado rara vez pueden basarse en esa información.

Los directores de empresas no entienden por qué no deberían poder obtener información fiable sobre la calidad de la atención, que puedan compararla con los precios que se cobran. El hecho es que la medición de la calidad se encuentra en un estado primitivo y probablemente siga siéndolo en un futuro próximo. Esta es la mejor definición de atención médica de alta calidad que se me ocurre: es la atención que presta a un paciente en particular en circunstancias particulares un médico compasivo y competente que tiene acceso a consultores y a la mejor información actualizada, que no se deja influenciar por los incentivos económicos para hacer más o menos de lo apropiado desde el punto de vista médico y que se compromete a servir los intereses del paciente guiándose por los deseos y necesidades médicas de este último. Esta definición hace hincapié en el papel clave del médico a la hora de asignar los recursos médicos y preservar los estándares de calidad.

Bien, si lo que he dicho sobre la medición de la calidad y el papel de los médicos es correcto, ¿qué probabilidades hay de que la competencia en el mercado pueda resolver los problemas actuales de nuestro sistema de salud? Lo que necesitamos, en cambio, es una reorganización del consultorio médico para hacer hincapié en los consultorios colectivos comunitarios sin fines de lucro y el desarrollo de nuevos incentivos para que los médicos y otros proveedores de atención médica actúen como consejeros prudentes para sus pacientes. A diferencia de los mercados normales, la atención médica necesita una limitación general de los gastos. Un sistema nacional de seguro médico podría proporcionar una base racional y equitativa para establecer límites de gastos, con sujeción a la aprobación del público. Sin embargo, el uso de los recursos disponibles dentro de los límites nacionales acordados debe ser responsabilidad de los profesionales de la salud que trabajan con sus pacientes.

Los autores imaginan un sistema de salud competitivo e impulsado por el mercado, en el que las empresas propiedad de inversores con fines de lucro asuman la responsabilidad de prestar la atención y esperan recompensas financieras a cambio de arriesgar capital. ¿Qué pasa con la relación médico-paciente en ese tipo de mercado? Si no es probable que los pacientes enfermos funcionen nunca como lo hacen los consumidores independientes y sensibles a los precios y la calidad en los mercados normales, ¿cómo nos aseguramos de que los incentivos económicos de los inversores no comprometan la calidad y la disponibilidad de la atención? Advertencia: Emptor es la regla en la mayoría de los mercados. ¿Quién querría que lo atendieran en un sistema de salud basado en ese principio?

Gordon M. Binder es presidente y director ejecutivo de Amgen, Thousand Oaks, California.

La industria biotecnológica ofrece una prueba viviente del contundente argumento de Teisberg, Porter y Brown: décadas de investigación básica sobre el código genético están dando sus frutos en tratamientos eficaces y posibles curas para enfermedades que los investigadores médicos han eludido durante mucho tiempo. Los pacientes tienen a su disposición nuevos tratamientos farmacológicos para las enfermedades cardíacas, la diabetes, la leucemia, el cáncer y las enfermedades renales, y los investigadores biotecnológicos están decididos a erradicar el SIDA, la enfermedad de Parkinson e incluso el cáncer.

Los fármacos biotecnológicos ofrecen a los pacientes terapias mejores y más rentables y, a menudo, ayudan a evitar la cirugía y la hospitalización. Por ejemplo, un fármaco biotecnológico que desarrollamos en Amgen, Neupogen, se administra a los pacientes que se someten a quimioterapia para reducir el riesgo de infección. En los ensayos clínicos realizados en el Centro Médico de la Universidad de Duke, Neupogen ha ayudado a reducir el coste del trasplante de médula ósea para las mujeres con cáncer de mama de$ 140.000 hace dos años para$ 65 000 en la actualidad. Muchas mujeres que tuvieron que recibir tratamiento como pacientes hospitalizadas ahora pueden recibir tratamiento prácticamente de forma ambulatoria. Sí, esta atención médica sigue siendo cara, pero se salvan y alargan vidas, y la calidad de vida mejora.

Este tipo de progreso solo puede continuar en una atmósfera de mercados libres y competitivos. La innovación y la inversión son las dos caras de la misma moneda. Antes de que Amgen vendiera su primer producto, más de$ Hubo que recaudar 400 millones para financiar la investigación. Los descubrimientos científicos que crearán los milagros médicos actuales solo pueden evolucionar en un entorno que recompense el enorme riesgo que asumen las empresas emprendedoras al realizar investigaciones.

«Los descubrimientos científicos que crearán los milagros médicos actuales solo pueden evolucionar en un entorno que recompense el enorme riesgo que asumen las empresas emprendedoras al realizar investigaciones». —Gordon M. Binder

Los Estados Unidos están a punto de retrasar este progreso. Bajo la amenaza de los controles de precios, el interés de los inversores en el sector de la salud se está agotando. La industria biotecnológica solo recaudó$ 1.600 millones en el mercado público en 1993, menos que$ 3.700 millones en 1991, según Montgomery Securities, un banco de inversiones con sede en San Francisco. Bajo la amenaza de los controles de precios y la regulación adicional que ha propuesto la administración Clinton, el número de nuevas empresas biotecnológicas se redujo de 120 en 1987 a 40 en 1993. El sesenta por ciento de las empresas que tenían previsto recaudar capital en 1993 no cumplieron sus objetivos de financiación o cancelaron las ofertas de acciones. 100 asombrosos% dijo que la preocupación de los inversores por los controles de precios ha perjudicado su capacidad de recaudar fondos. Está claro que la amenaza de los controles de precios ya está teniendo un impacto negativo en la investigación médica.

A algunos miembros del Congreso les preocupa que si se desarrolla una cura para el SIDA, pueda resultar demasiado cara. Pero la atención médica más rentable es una cura o, mejor aún, una vacuna. Por ejemplo, en 1952, murieron más niños a causa de la poliomielitis que de cualquier otra enfermedad infecciosa, y se temía mucho a la poliomielitis, ya que dejaba lisiados a los niños. Tras una campaña concertada para financiar muchos millones de dólares en investigación, se desarrolló la vacuna Salk, que prácticamente eliminó la poliomielitis como amenaza. ¿Quién puede estimar el valor de las vidas salvadas y de los niños que no quedaron lisiados porque recibieron la vacuna a tiempo?

Si bien hemos logrado avances drásticos en la investigación médica, hay que cambiar la forma en que se financia y se presta la atención médica en los Estados Unidos hoy en día. Demasiadas personas se quedan sin el tratamiento médico que necesitan y demasiadas otras se enfrentan a gastos médicos catastróficos cuando tienen una enfermedad grave. Pero los esfuerzos miopes por controlar los precios son contraproducentes y socavan el progreso científico.

Es imperativo que los responsables de la política pública respeten la vibrante conexión entre la innovación y la inversión. La genialidad de la investigación médica va de la mano con la genialidad del mercado competitivo. La cura para las dolencias del sistema de salud de los EE. UU. no es aumentar la regulación gubernamental, los controles de precios y los mandatos, sino un mercado sano y vibrante que ofrezca cada vez más eficacia y coste-tratamientos y curas eficaces.

Rina K. Spence es presidente de RKS Health Ventures Corporation, Cambridge, Massachusetts; y exdirector ejecutivo del Emerson Hospital de Concord, Massachusetts.

Los autores han identificado con precisión muchos de los obstáculos que impiden una competencia exitosa y, por lo tanto, para ahorrar costes de forma sostenida. Yo añadiría otro obstáculo: la complejidad de la cultura y la política médicas.

Puede parecer que los reguladores y la legislación sofocan la innovación y la competencia, pero de hecho, la naturaleza conservadora de gran parte del propio sector de la salud (incluidos los hospitales y las aseguradoras) contribuye de manera significativa al problema. La comunidad médica es fundamentalmente reacia al riesgo. Si bien es clínicamente sólida, esta postura plantea un verdadero problema a la hora de implementar cambios en la estructura del sistema de salud. Y el problema solo lo agravan las fuerzas políticas que, en general, promueven la autoconservación de los consultorios médicos e instituciones comunitarias existentes. El comportamiento reacio al riesgo se manifiesta en todos los ámbitos de la prestación de servicios de salud, y gran parte de la estructura de pagos que existe hoy en día se creó precisamente para limitar el nivel de riesgo que asumen tanto los profesionales, los hospitales y las aseguradoras.

«La comunidad médica es fundamentalmente reacia al riesgo. Si bien es clínicamente sólida, esta postura plantea un verdadero problema a la hora de implementar cambios en la estructura del sistema de salud». —Rina K. Spence

Las formas innovadoras y rentables de prestación de servicios actuales necesariamente implicarán correr riesgos, incluida la aceptación de cuidadores no médicos, modos de atención no tradicionales y sitios menos costosos para la prestación de servicios. De hecho, el nuevo plan de pagos, la capitación, se basa fundamentalmente en el riesgo. Los médicos, los hospitales y otros proveedores recibirán una cantidad fija en dólares por paciente, basada en una estimación fundamentada del coste total de la atención a sus poblaciones. Debido al riesgo financiero que implica atender a una población subcapitada, estas entidades tendrán que ser más eficientes y encontrar nuevas formas de ofrecer una atención de alta calidad sin superar sus presupuestos operativos.

Dada esta nueva dinámica, una industria que se ha mostrado reacia al riesgo tendrá que cambiar su cultura para lograr el éxito. Creo que hay espacio para enfoques especializados exitosos en el cuidado de la salud. Tras diez años como CEO de un hospital, cambié de rumbo para ver si se podía crear una prestación de servicios innovadora saliendo de la cultura y la política existentes de un entorno institucional tradicional. ¿Se podría crear una estructura de personal, sistemas de compra y equipos más rentables basándose únicamente en el coste y la calidad, y ofrecer servicios en función de la demanda de los consumidores? RKS Health Ventures, mi respuesta a esa pregunta, es una red privada ambulatoria de centros de salud para mujeres orientados al consumidor. Estos servicios se ofrecerán de forma rentable y podrán incorporar el reembolso en función del riesgo.

El sector privado con fines de lucro también busca nuevas oportunidades de negocio mediante una gestión diferente de las estructuras antiguas. Las grandes empresas hospitalarias están comprando hospitales, y es posible que esas empresas estén en mejores condiciones de consolidar los servicios y regionalizar la atención, ya que no forman parte de la política y la cultura antiguas. También están desarrollando rápidamente alternativas más económicas para la prestación de atención médica, como centros de cuidados subagudos y de rehabilitación.

La industria de la salud puede lograr una rentabilidad sostenida. Con ese fin, hay que rediseñar el sistema, rompiendo el paradigma actual de quién, cómo y dónde se presta la atención médica.

Eduardo M. Kennedy es senador por Massachusetts; presidente de la Comisión de Trabajo y Recursos Humanos de Washington, D.C.

«Hacer que la competencia en el cuidado de la salud funcione» es una poderosa receta de reforma. El análisis de los autores es fundamentalmente compatible con la Ley de Seguridad Sanitaria propuesta por el presidente Clinton y recientemente aprobada en forma modificada por la Comisión de Trabajo y Recursos Humanos. La primera prioridad de todos en el Congreso es dar rienda suelta a las fuerzas de la competencia para lograr reducciones de costes a largo plazo, mejoras continuas de la calidad e innovación. Pero el verdadero desafío es cómo para hacerlo.

La Ley de Seguridad Sanitaria aborda los problemas y fomentará la innovación que Teisberg, Porter y Brown consideran la clave para el control de costes a largo plazo. Una solución al problema de los costes, como destacan acertadamente los autores, requiere una cobertura universal. La Ley de Seguridad Sanitaria garantiza que cada el ciudadano tendrá incentivos para elegir el plan de salud más caro entre varios planes diferentes. Los empleados que elijan planes más caros pagarán más; los que elijan planes más baratos pagarán menos. Y recibirán un reembolso en efectivo si eligen un plan que cueste menos que la contribución del empleador. La cobertura será integral y estandarizada para que las personas puedan comparar los planes en cuanto a precio y calidad sin las sutiles distorsiones que se introducen cuando las prestaciones varían de un plan a otro.

El programa también mejora el poder de negociación de los ciudadanos al reducir la fragmentación. Los empleadores con menos de 500 empleados, así como los autónomos y los desempleados, comprarán la cobertura a través de fondos cotizados por la comunidad y podrán ejercer un considerable poder de mercado para reducir los costes. Los empleadores con más de 1000 empleados comprarán una cobertura fuera de las piscinas. Las empresas con entre 500 y 1000 empleados podrán elegir: pueden comprar la cobertura directamente o participar en grupos. El plan ofrece a los ciudadanos otra opción al poner el Programa de Beneficios de Salud para los Empleados Federales a disposición de los empleados no federales.

La Ley de Seguridad Sanitaria también es coherente con varias otras recomendaciones de Teisberg, Porter y Brown. Reconoce que una buena información sobre la calidad de la atención es una parte esencial para que la atención médica funcione. Se debe elaborar y poner a disposición una libreta de calificaciones del consumidor de cada plan de salud, con la información más actualizada y completa sobre los resultados médicos. Se debe realizar una inversión adicional importante en la investigación de resultados y en el desarrollo de directrices prácticas.

La Ley de Seguridad Sanitaria simplifica el contenido de las pólizas de seguro médico, prohíbe la facturación de saldos y prevé la participación de los pacientes en los gastos en las pólizas estandarizadas. Al ampliar sustancialmente los fondos para la investigación médica y los centros de salud académicos, la ley envía el mensaje de que se deben ahorrar costes mediante el desarrollo y la difusión de nuevas curas para las enfermedades, en lugar de restringir la disponibilidad de nuevos productos. De hecho, nuestra propuesta evita cuidadosamente la microgestión y la regulación del precio de productos y servicios específicos, nuevos o antiguos, lo que los autores advierten con razón que podrían sofocar la innovación. En cambio, cada plan de salud tendrá fuertes incentivos para equilibrar el valor de un producto o servicio con su coste. Además, cada plan permitirá a los suscriptores decidir si el proveedor ha logrado o no el equilibrio adecuado al decidir adónde dirigir sus negocios.

El principal aspecto en el que nuestro programa se diferencia de las recomendaciones de los autores es en sus límites de primas alternativas en áreas en las que la competencia por sí sola no es del todo eficaz o no funciona lo suficientemente rápido. En mi opinión, estos límites de primas no son incompatibles con la competencia. En cambio, son una red de seguridad para garantizar que los costes no sigan fuera de control. La inflación excesiva está tan arraigada en el sistema actual que la disponibilidad de esos límites puede ser el «palo en el armario» que es esencial para permitir que la verdadera competencia se afiance. Los expertos que escuchamos en las audiencias de nuestras comisiones consideraron en general que la competencia gestionada por sí sola podría no ser suficiente para frenar la subida de los precios a corto plazo. El objetivo es encontrar la mejor manera de gestionar la competencia. Así como las leyes antimonopolio son las restricciones sabias que hacen que la competencia sea libre en otros sectores de la economía, el tipo correcto de competencia gestionada puede funcionar bien en el cuidado de la salud.

«Así como las leyes antimonopolio son las restricciones sensatas que hacen que la competencia sea libre en otros sectores de la economía, el tipo correcto de competencia gestionada puede funcionar bien en el cuidado de la salud». —Eduardo M. Kennedy

Jerome H. Grossman es presidente y director ejecutivo del Centro Médico de Nueva Inglaterra, Boston, Massachusetts.

Los proveedores de atención médica debemos cambiar los elementos de la práctica que están bajo nuestro control si queremos aprovechar los verdaderos beneficios de los nuevos incentivos del mercado.

Considere las medidas de resultado. La mejor manera de atender al mercado, al sistema de prestación de servicios y a los pacientes es atender cuatro categorías de resultados: salud clínica (estado de salud biomédico y fisiológico tradicional); salud funcional (calidad de vida y bienestar general); satisfacción (las actitudes y respuestas del consumidor ante la experiencia de buscar y recibir atención); y coste (los costes de la atención para lograr el nivel de resultados de salud deseado). Afortunadamente, estamos avanzando rápidamente en nuestra capacidad de medir las cuatro categorías. Los avances en el campo de la psicometría están haciendo posible utilizar instrumentos de encuesta basados en pacientes y consumidores de gran fiabilidad y precisión.

Para adoptar medidas de resultado en los entornos de atención médica es esencial instalar sistemas de información adecuados y de última generación. El sistema de salud ha quedado a la zaga de otros sectores en el uso de ordenadores y sistemas de información. Hace poco hemos empezado a analizar metódicamente el panorama general de cómo se entrelazan la estructura, el proceso y los resultados y cómo se pueden ajustar las operaciones para mejorar los resultados. Hoy estamos creando una nueva generación de sistemas de apoyo a la toma de decisiones para ayudar a los médicos y gerentes a utilizar los recursos de la manera más eficiente y, al mismo tiempo, ofrecer los servicios de atención médica más eficaces. El desarrollo de los sistemas de información sanitaria puede resultar ser la innovación más importante de todas.

El sistema de salud ya está cambiando drásticamente porque el mercado, dirigido por contribuyentes poderosos, se está transformando de maneras que los autores respaldarían. Esta evolución continuará, independientemente de las acciones del Congreso. Muchos de los que somos directamente responsables de la atención médica vemos una oportunidad de mejorar la salud de la población y, al mismo tiempo, aumentar nuestra propia satisfacción profesional. El hecho es que los médicos nos sentimos cada vez más frustrados con un sistema que impone la microgestión por parte de los pagadores y dicta lo que podemos y no podemos hacer por nuestros pacientes. La alternativa: pagarnos por lo que logramos, no por lo que hacemos. Indíquenos una tasa de capitación predeterminada y adecuada para atender a la población matriculada, háganos responsables de la prestación de los cuidados necesarios dentro de los límites de este presupuesto y ayúdenos a medir y supervisar los resultados para asegurarnos de que no sacrificamos la calidad por los beneficios. Si logramos mejorar los resultados con costes reducidos, saldremos ganando si aumentamos nuestros márgenes y nos aseguramos la cuota de mercado.

«El hecho es que los médicos nos sentimos cada vez más frustrados con un sistema que impone la microgestión por parte de los pagadores y dicta lo que podemos y no podemos hacer por nuestros pacientes». —Jerome H. Grossman

Los médicos y los proveedores están respondiendo a este cambio en evolución hacia un sistema de salud basado en «vidas cubiertas» en lugar de «servicios cubiertos» mediante la creación de sistemas de prestación organizados e integrados, la revisión y modificación de los patrones de consulta y el control de los gastos. Bajo la capitalización, los proveedores tomarán decisiones de compra inteligentes, de modo que las innovaciones que tengan sentido se verán recompensadas. Esto, a su vez, establece el contexto para que las empresas farmacéuticas y de dispositivos médicos produzcan avances rentables y que ahorren mano de obra y que realmente mejoren los resultados de la atención. De esta manera, estructuraremos una industria y un mercado para lograr nuestros objetivos de una atención médica asequible y de alta calidad.

Henri A. Termeer es presidente, presidente y CEO, y Lisa J. Raines es vicepresidente de Relaciones Gubernamentales de Genzyme Corporation, Cambridge, Massachusetts.

El mercado farmacéutico ofrece un microcosmos para las críticas de Teisberg, Porter y Brown al contradictorio sistema de incentivos del sistema de salud estadounidense. Los medicamentos con receta suelen ser la forma más rentable de tratar una enfermedad, pero ni Medicare ni la mitad de las pólizas de seguro privadas cubren los medicamentos ambulatorios. Como resultado, los pacientes a veces se ven tentados —u obligados por las circunstancias económicas— a dejar de cubrir un$ Receta de 50 al mes que reduce significativamente la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral más debilitante y caro. Y la política de Medicare de cubrir los medicamentos para pacientes hospitalizados, pero no para pacientes ambulatorios, ha llevado a muchos oncólogos a admitir a los pacientes con cáncer en el hospital con un coste sustancial para Medicare, con el fin de poder reembolsar la quimioterapia del paciente.

El plan de reforma del sistema de salud de la administración Clinton reconoce la tontería de un sistema que pagará un$ 20 000 procedimientos quirúrgicos, pero no pagará un$ 2000 fármacos que eliminan la necesidad de cirugía. El plan propone solucionar esta situación exigiendo que todos los pagadores públicos y privados cubran los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Sin embargo, los detalles de esta propuesta, en particular la parte de Medicare, podrían mejorarse si se hicieran más coherentes con las sugerencias de los autores. Según el plan Clinton, si dos medicamentos de marca son terapéuticamente equivalentes, pero un medicamento cuesta el doble que el otro, Medicare pagaría el medicamento que le recete el médico. El plan no tiene ningún mecanismo significativo para alentar al médico a utilizar el producto menos caro pero igual de eficaz. Por el contrario, las HMO y los administradores de beneficios de farmacia ordenan a los médicos que receten el producto terapéuticamente equivalente más económico. Además, la propuesta de la administración pagaría a los farmacéuticos un$ 5 tasas de dispensación por cada receta de Medicare (casi el doble de la tarifa media negociada por las organizaciones de atención administrada) y prohibiría algunos de los tipos de acuerdos de descuentos y paquetes de productos que permiten a los fabricantes reducir el costo o aumentar el valor de sus productos de la manera que dicta un mercado cada vez más competitivo.

Quizás lo más inquietante es que la propuesta de Medicare de la administración autorizaría a la secretaria de Salud y Servicios Humanos a «negociar» un reembolso para nuevos medicamentos si «cree que el precio minorista del fabricante puede ser excesivo». Parece obvio que si Medicare puede exigir un reembolso de tamaño ilimitado, tiene todo el derecho de fijar el precio del producto con respecto al mercado de Medicare. Para los medicamentos que utilizan principal o exclusivamente pacientes de edad avanzada (como los que se utilizan para el Alzheimer, la artritis y muchos tipos de cáncer), Medicare controlaría el precio en todo el mercado estadounidense.

Las enfermedades de las personas mayores representan aproximadamente la mitad de todos los costes de la atención médica, y esa cantidad aumentará a medida que nuestro país envejezca demográficamente. Nuestra única esperanza de reducir esos costes de forma sostenida es crear nuevos métodos de tratamiento que reduzcan la necesidad de hospitalización, cirugía y cuidados en hogares de ancianos. La estructura de la propuesta de Medicare de la administración socava estos incentivos al imponer controles de precios que harían que el desarrollo de medicamentos no fuera atractivo para los inversores, que tienen una miríada de inversiones no controladas por los precios entre las que elegir.

Un mejor enfoque de una prestación de medicamentos de Medicare sería permitir que los administradores de prestaciones de farmacia y las HMO administraran el programa. Estas organizaciones del sector privado han demostrado su éxito a la hora de contener los costos de los medicamentos recetados mediante el uso de la sustitución de genéricos, la sustitución terapéutica y las negociaciones de precios con los fabricantes de medicamentos, al tiempo que evitan las regulaciones, los controles de precios, el papeleo y la ineficiencia que probablemente acompañarían a un programa administrado por el gobierno. Como señalan los autores, el gobierno federal puede hacer una contribución intelectual a un programa de este tipo mediante la ampliación de la investigación de los resultados y los estudios de evaluación tecnológica que proporcionen a los pagadores, los proveedores y los pacientes información relevante sobre las ventajas relativas de los diversos enfoques terapéuticos.

Sin embargo, más allá de evaluar las ventajas de los productos y servicios individuales, necesitamos lograr un consenso social que reconozca el valor de la innovación. El debate sobre si la innovación hace subir o bajar los costes, si mejora los resultados médicos o no, continuará a falta de una evaluación significativa de estas cuestiones.

Elizabeth Marincola es director ejecutivo de la Sociedad Estadounidense de Biología Celular, Bethesda, Maryland.

Es curioso que la innovación, y en particular la investigación biomédica, no hayan ocupado un lugar más destacado en el debate nacional sobre el cuidado de la salud. Esta omisión puede deberse al contraste entre las presiones a corto plazo de la política y las presiones a largo plazo de la ciencia. Como señalan los autores, se necesitan cambios a largo plazo en la atención médica, que requieren nuevos conocimientos en el nivel más básico.

En el clima actual de incentivos económicos perversos, quienes más participan en el debate sobre el cuidado de la salud —los funcionarios electos y los grupos de defensa que representan a las personas con enfermedades— pueden ser los enemigos involuntarios de la eficiencia económica. Según la visión sesgada de estos funcionarios y defensores de la innovación, las asignaciones federales para la investigación biomédica se definen como destinadas al bien social. No se miden en términos de rentabilidad económica. Investigación biomédica debería considerarse principalmente una inversión en el bienestar económico nacional con adicional prestaciones humanitarias. Al igual que los japoneses, debemos considerar la financiación federal de la investigación biomédica como una inversión en I+D para la industria de la salud, del mismo modo que la investigación electrónica es la I+D para la industria de la informática.

«La investigación biomédica debe considerarse principalmente una inversión en el bienestar económico nacional, con beneficios humanitarios adicionales». —Elizabeth Marincola

La resistencia a invertir en investigación también proviene de la engañosa pero popular afirmación pública de que, si bien la innovación tecnológica aumenta la calidad de la atención médica, también siempre aumenta los costes. De hecho, los aumentos de costes no suelen deberse a la tecnología per se, sino más bien a artefactos del uso subóptimo de los equipos de diagnóstico, como la no consolidación de costosas inversiones de capital en alta tecnología, como la resonancia magnética. Como afirman correctamente los autores, debe haber una cierta regionalización de los servicios especializados para que los pacientes puedan beneficiarse de la tecnología de última generación sin incentivos que fomenten su uso excesivo, ya que demasiados propietarios necesitan recuperar su inversión en máquinas caras.

Los autores también sostienen con razón que la manipulación de los incentivos para los pagadores, los consumidores y los proveedores debería traducirse en la reducción real de los costos de la atención médica, no solo en su redistribución. Los incentivos económicos y las reformas regulatorias pueden y deben mejorarse, pero solo pueden generar ahorros marginales. En un entorno económico que busca optimizar el valor, podemos esperar que la investigación fundamental conduzca a tratamientos de mejor calidad a un coste menor. El único mecanismo que permite un cambio significativo en el coste del tratamiento de la enfermedad es la investigación biomédica básica, que actualmente consume una fracción muy pequeña (menos del 2%%) del presupuesto de atención médica.

Lamentablemente, el análisis del impacto económico de estas investigaciones está incompleto. Sin embargo, existen amplias pruebas que demuestran los enormes beneficios de la investigación biomédica exitosa. Se estima que la vacuna contra la hepatitis B ahorra tanto como$ 94,7 millones al año mediante la prevención de enfermedades agudas y crónicas. El desarrollo de técnicas de detección genética del hipotiroidismo neonatal permite 97% de bebés con hipotiroidismo congénito para identificarlos con la suficiente antelación como para evitar el retraso mental que, de otro modo, se produce a causa de esta afección. Cualquier avance en la investigación biomédica básica por sí solo podría generar más ahorros en los costos de la atención médica en un año que todo el presupuesto federal de los Institutos Nacionales de Salud, que financian la mayoría de las investigaciones biomédicas en los Estados Unidos.

El énfasis en la innovación impulsada por la investigación biomédica, que hasta ahora se ha ignorado vergonzosamente, debe ser un elemento central en la reformulación del debate sobre la reforma del sistema de salud. Si bien es complicado medir con precisión el ahorro de costes que produce la investigación biomédica, la política federal que desvincula esa investigación de la economía de la prestación de servicios de salud infravalora lo que, en última instancia, resultará ser nuestra vía más directa para aumentar la calidad de la atención médica y reducir sus costes.

Thomas O. Pyle es gerente de cuidados gestionados y analista de pólizas en Metropolitan Life Insurance Company, Westport, Connecticut.

Los autores nos han hecho una descripción convincente de los problemas de la economía y las prácticas de la atención de la salud. Sin embargo, las soluciones son más difíciles de encontrar. La opinión de que se necesitan incentivos y que la competencia es buena se afirma repetidamente. Pero estos íconos de los sistemas impulsados por el mercado, de los que soy firme defensor, no son fáciles de implementar en la atención médica. Además, los autores nunca nos dicen cómo lo harían.

Los problemas son innumerables. Por ejemplo, dado que la cobertura de salud es un contrato de futuros, es intrínsecamente especulativo. El deseo de participar en agrupaciones ventajosas por parte del comprador o del vendedor se denomina selección adversa y hojear, respectivamente. Es el talón de Aquiles de la competencia en el cuidado de la salud. La incapacidad de identificar el riesgo inherente en los grupos de población no hace más que agravar el problema e impide que los grandes empleadores de los Estados Unidos comparen el desempeño entre las distintas HMO y planes de indemnización que ofrecen; dificulta cualquier comparación simple de los resultados.

El problema de los juegos se extiende desde el seguro médico hasta el sistema de prestación de servicios. Los juegos, por supuesto, son característicos de todos los negocios, pero rara vez se defienden en otros sectores con el grado de santidad y el peso profesional que se da a la atención médica. Todos los sistemas de incentivos tienen efectos secundarios que deben controlarse o compensarse. Incluso un sistema salarial puro, descrito en el artículo como «neutral en cuanto al volumen», es, de hecho, no volumen neutro. Si bien no estimulará el volumen de procedimientos, un sistema salarial puro tenderá a reducir el acceso y a disminuir la productividad.

Las propuestas de concurso gestionado, en gran medida obra de Alain Enthoeven y Paul Ellwood, y también conocidas como propuestas de Jackson Hole, tienen mucho más mérito del que sugiere el artículo. (Admito que soy parcial, ya que fui presidente del Grupo Jackson Hole de 1991 a 1993.) El objetivo principal de las propuestas es crear un mercado viable. Las propuestas de Jackson Hole exigen el desarrollo de organizaciones similares a las HMO llamadas planes de salud responsables (AHP). Estos AHP asumirían toda la responsabilidad por el coste y la calidad bajo el cuidado de cualquier persona y publicarían los datos de rendimiento. Competirían en función de toda la gama de atributos del servicio, y los consumidores seleccionaban periódicamente un nuevo plan si no estaban satisfechos o pensaban que un plan nuevo ofrecía un paquete más satisfactorio. Para los empleadores más pequeños, una tienda de artículos de salud ayudaría en el proceso de elección. Estas tiendas de salud serían entidades no reguladoras que facilitarían la distribución de los AHP para promover la disponibilidad y la competencia y se encargarían de la contabilidad (hay que admitir que es primitiva) para ajustar el riesgo.

Cada AHP competiría en un mercado médico, definido aproximadamente como un área de tamaño variable en la que un alto porcentaje de las transacciones médicas se realizan tanto para la población como para el conjunto de instituciones ubicadas en él. Los planes pueden ser de un solo mercado, como el Harvard Community Health Plan en el área metropolitana de Boston, o de varios mercados, como Kaiser Permanente, que prestan servicios a los mercados de todo el país. Sin embargo, cada mercado sería esencialmente una empresa independiente. Estas organizaciones tendrían un fuerte incentivo para mejorar el rendimiento, tanto de forma individual como mediante la creación de consorcios con otras personas para patrocinar la investigación. Si bien existe la posibilidad de que se excluya a un proveedor de alta calidad, los incentivos del mercado alentarían a incluir a los proveedores que ofrecen la mejor relación calidad-precio. Y la AHP tendría más capacidades para distinguir a los proveedores de alta calidad que cualquier persona. La idea de que hay que incluir a todos los proveedores significa incluir muchos malos proveedores y socavar la rentabilidad.

Si bien cabe imaginar un momento en el que los estándares médicos y los datos de rendimiento permitan la competencia en tipos individuales de servicios, el estado actual de la técnica no permite una competencia significativa en un modelo de este tipo. ¿Y quién tomaría las decisiones: el empleador, el paciente o la aseguradora? ¿Cómo vincularíamos la responsabilidad de pago con la autoridad para elegir? Compramos la mayoría de nuestros productos, como automóviles, ensamblados y el fabricante mencionado asume la responsabilidad competitiva en cuanto a la calidad y el coste de los componentes. En el arcano mundo de la asistencia sanitaria y la financiación de la asistencia sanitaria, hacer lo contrario perpetuaría los juegos tan bien descritos en la primera parte del artículo.

«Si bien cabe imaginar un momento en el que los estándares médicos y los datos de rendimiento permitan la competencia en tipos individuales de servicios, el estado actual de la técnica no permite una competencia significativa». —Thomas O. Pyle

Ben L. Holmes es vicepresidente y director general del Grupo de Productos Médicos de Hewlett-Packard Company, Andover, Massachusetts.

Es cierto que la innovación, que se logra mejor mediante una competencia sana, es fundamental para el éxito de una reforma integral y sostenida del sistema de salud. Los intereses de los tres eslabones principales de la cadena de la atención médica (los pacientes, los proveedores y los pagadores) siguen siendo en gran medida contradictorios, lo que se traduce en una atención ineficiente, costosa y, a veces, ineficaz. Sin embargo, estamos empezando a ver cómo sus intereses se funden como resultado de los cambios en la industria de la salud que ya están en marcha.

Independientemente de cuándo se apruebe un proyecto de ley de salud en el Capitolio, la dinámica del mercado ya ha empezado a iniciar cambios en el sistema, como lo demuestran las consolidaciones del sistema de salud y el movimiento hacia la atención gestionada. Los legisladores y otros organismos gubernamentales deberían resistirse a instituir políticas innecesarias y potencialmente dañinas que podrían resultar en niveles adicionales de burocracia, diluir la competencia e interferir en la innovación.

Los cambios que se están produciendo en nuestro sistema de salud no deben ignorarse ni subestimarse. Mucho antes de que la reforma del sistema de salud se convirtiera en un tema importante en Washington, había indicios de que el sector de la salud reconocía la necesidad de reestructurarse. Uno de los cambios más drásticos —el paso de un sistema de pago por servicio a un sistema de atención gestionada— está teniendo efectos dominó en todo el sector. El objetivo del sistema de pago por servicio era atender a las personas enfermas, lo que significaba competir por los pacientes, realizar pruebas de una eficacia quizás desconocida o tener pautas de compensación inciertas e injustas. Por el contrario, el objetivo de la atención gestionada es mantener a los pacientes sanos dentro de un presupuesto determinado. Este objetivo no se puede lograr sin que todas las partes asuman más responsabilidad por la atención médica que en el sistema anterior.

De hecho, corremos el riesgo de lograr los objetivos de la reforma si nos centramos más en los costes, especialmente si solo implementamos medidas tácticas a corto plazo. La contención de los costes no puede separarse de la calidad de la atención y los resultados. De hecho, las tres están inextricablemente vinculadas y deben considerarse de forma colectiva.

La necesidad de reducir los costes ya está bien documentada. Con la atención médica en funcionamiento a los 14% del PNB, a pesar de que 38 millones de estadounidenses no tienen seguro, gastamos demasiado y obtenemos muy pocos resultados. Sin embargo, aislar los gastos también ignora cómo mejores métodos de atención, desde la prevención hasta el tratamiento, no solo controlarían los costos sino que también contribuirían a una mejor salud. Sin entender qué tratamientos funcionan y cómo lograr los resultados médicos esperados y deseados, es prácticamente imposible ofrecer una atención eficiente. No podemos ni debemos abordar el sistema de costes sin considerar una solución total que implique una atención de calidad y mejores resultados.

Un principio clave de la atención gestionada exige que todas las partes tomen decisiones informadas basadas en el conocimiento de los tratamientos básicos, los costes y los resultados esperados. Lamentablemente, si bien la atención médica es uno de los sectores más ricos en información, no estamos preparados para agregar los datos de los pacientes y evaluar los métodos de tratamiento más exitosos. La tecnología puede y debe desempeñar un papel más importante en la recopilación y el uso de los datos clínicos y administrativos. Los fabricantes y proveedores de tecnología se encargan de desarrollar y utilizar tecnologías que proporcionen más información sobre los pacientes y se traduzcan en mejores resultados. Hewlett-Packard, por ejemplo, se compromete a lanzar al mercado productos que logren esos objetivos. Los proveedores de atención médica están aprendiendo que, para sobrevivir, tienen que operar más como empresas y ofrecer a sus clientes el mejor servicio médico a precios competitivos y con la máxima eficiencia.

Para cuando se apruebe la legislación, las medidas de reforma iniciadas por la industria habrán curado gran parte de los problemas de la atención médica, lo que se traducirá en costes más razonables y, al mismo tiempo, mejorarán la calidad y los resultados. Pero este éxito depende en gran medida del desarrollo de intereses concomitantes entre los que tienen más que perder o ganar con una solución de atención médica: los que la reciben, los que la proporcionan y los que la pagan.

Elizabeth Teisberg, Michael Porter y Gregory Brown responden

«Se necesita una reforma audaz que incluya la cobertura universal». Es alentador que los encuestados acepten nuestro diagnóstico de los problemas con incentivos en el sistema de

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