La lucha contra las enfermedades crónicas comienza con una mejor atención pediátrica

Lauri Rotko/Imágenes en folio, Getty Images

Los Estados Unidos gastan Un 40% más por paciente que otros países desarrollados, pero tiene los peores resultados de salud en general. Hay consenso general que una solución importante consiste en gestionar mejor y prevenir las enfermedades crónicas de los adultos como diabetes e insuficiencia cardíaca. Pero empezar en la edad adulta es demasiado tarde. Muchos resultados de la atención médica para adultos se moldean en la infancia. Esto significa que el esfuerzo por mejorar esos resultados debe empezar en la infancia. Los modelos radicalmente nuevos de atención primaria pediátrica holística, en los que organizaciones como el Johns Hopkins Children’s Center Harriet Lane Clinic, la Harlem Children’s Zone y la organización de cuidados responsables Partners for Kids del Nationwide Children’s Hospital son pioneras, pueden desempeñar un papel importante.

Hay cuatro comportamientos poco saludables principales que provocan enfermedades en adultos: consumir tabaco, consumir alcohol en exceso, tener una mala alimentación y estar físicamente inactivo. Las llamadas experiencias infantiles adversas (por ejemplo, abuso psicológico, emocional o físico) también contribuyen a enfermedad mental de adultos y muchas otras enfermedades crónicas de adultos. Y las condiciones de vida adversas y la pobreza son quizás las influencias negativas más generalizadas en la salud de los adultos, lo que lleva a Mortalidad adulta entre un 20 y un 50% más alta incluso cuando, en la edad adulta, las personas ya no viven en la pobreza o en entornos contaminados o inseguros.

Los modelos actuales de atención primaria pediátrica hacen poco para abordar estas causas «no médicas» y, en consecuencia, han sido en gran medida ineficaz en la prevención de las enfermedades de los adultos. Por lo tanto, reformar la pediatría de atención primaria tiene un gran potencial para mejorar los resultados generales de la atención médica de los EE. UU. El objetivo debe ser mantener a los niños en el camino de convertirse en adultos productivos, exitosos y sanos, en lugar de simplemente tratarlos cuando están enfermos. Necesitamos nuevos modelos de atención primaria pediátrica con las siguientes características:

Integral y basado en equipos. La atención primaria pediátrica debe abordar de manera explícita y exhaustiva no solo la salud médica de los niños, sino también sus comportamientos poco saludables, el entorno social y físico y el nivel socioeconómico. Para tener éxito y ser rentable a la hora de abordar de manera integral el bienestar total de los niños, se necesitará un gran equipo de personal no médico con diversos tipos de formación y habilidades para trabajar con los niños y sus padres. Además del pediatra, el equipo debe incluir especialistas en adicciones para abordar el abuso de sustancias, abogados que aborden cuestiones de vivienda o custodia, especialistas en cambios de comportamiento, administradores de casos, dietistas, asistentes médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, psiquiatras y psicólogos, trabajadores sociales, profesores y administradores escolares.

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El Centro infantil Johns Hopkins Clínica Harriet Lane en Baltimore está avanzando hacia este tipo de modelo integral y basado en equipos. Esta clínica ofrece ventanilla única para una amplia gama de servicios además de la atención médica tradicional. Estos incluyen la seguridad de los bebés y la prevención de lesiones, el trabajo social, la defensa legal, la gestión de casos, la tutoría, las clases de acondicionamiento físico, la nutrición y la lactancia, la salud mental y el cuidado dental. También se ha asociado con organizaciones reconocidas a nivel nacional, como la Póngase en contacto con nosotros y lea programa para mejorar el lenguaje y la alfabetización de los niños, y Líderes de salud (anteriormente Project HEALTH), para evaluar las necesidades adicionales de las familias y conectarlas con los recursos de la comunidad.

Continuo y coordinado. Los niños y las familias deben poder acceder a su equipo de cuidados con prontitud. También necesitan continuidad para poder formar relaciones terapéuticas significativas. Como un equipo grande se preocupa por los pacientes, se necesitan vías de comunicación y flujos de trabajo claros y eficientes para garantizar que la experiencia del paciente sea lo más fluida y organizada posible. Esta integración de la atención tendrá que producirse longitudinalmente a lo largo de la vida del paciente a medida que envejezca; verticalmente entre la atención primaria, especializada y hospitalaria; horizontalmente entre los sistemas de salud y entre los diferentes sectores participantes (por ejemplo, la educación, la salud pública, las organizaciones sin fines de lucro); e incluso de forma intergeneracional entre la atención de padres e hijos. Esto significa que todos los proveedores a los que acude un paciente (desde el nacimiento hasta la edad adulta, dentro y fuera del hospital, de un estado a otro, en la escuela y en el consultorio del médico o terapeuta) deben comunicarse y compartir la información de forma sencilla y eficiente.

El Zona infantil de Harlem en la sección de Harlem de la ciudad de Nueva York se esfuerza por brindar esa atención. Establecida en 1997, adopta un enfoque «desde la cuna hasta la universidad» para atender de manera integral a su comunidad geográfica de casi 100 cuadras con servicios coordinados, que incluyen escuelas y programas de alto rendimiento para la primera infancia, preparación de impuestos, preservación de la familia, vivienda, nutrición y ejercicio que persigue 600 objetivos. Su objetivo principal es ayudar a los niños a graduarse de la universidad. El programa ha mostrado resultados prometedores: Un grupo de participantes obtuvo un mayor rendimiento académico y tasas más bajas de encarcelamiento y embarazo adolescente después de solo seis años. También sirvió de inspiración para el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos Iniciativa Promise Zones, que otorgó más de 30 millones de dólares el año pasado a los beneficiarios para lograr objetivos, como desarrollar una gama completa de estrategias desde la cuna hasta la carrera y romper los silos entre las agencias comunitarias.

Proactivo y basado en la población. En lugar de reaccionar y tratar las afecciones ya presentes, el objetivo debería ser identificar de forma proactiva a los niños en riesgo antes de que desarrollen un problema de salud y manténgalos en el camino hacia el bienestar. Esto significa que los pediatras de atención primaria y otros miembros del equipo son responsables del bienestar de todos sus pacientes todos los días, no solo de los pacientes que visitan su clínica ese día. Para ello, todos los miembros del equipo que atienden a un solo paciente deben realizar un seguimiento y supervisar continuamente las medidas comunes de bienestar total y trabajar para lograr objetivos comunes, como aumentar la preparación escolar y los puntajes de los exámenes; reducir el absentismo, el encarcelamiento, el abuso de sustancias y los embarazos no deseados; aumentar las tasas de graduación universitaria y los ingresos profesionales; y, por supuesto, aumentar las pruebas de detección y las vacunas del cáncer y disminuir el desarrollo de enfermedades crónicas. El equipo debe desarrollar estrategias de colaboración para cumplir estos objetivos, priorizar las necesidades de los pacientes complejos y adaptar las intervenciones a las necesidades específicas de los diferentes subgrupos.

Nationwide Children’s ha utilizado con éxito la gestión de la salud de la población en pediatría Socios para niños (PFK) organización de cuidados responsables, la ACO pediátrica más grande del país. PFK rastrea los datos de más de 20 Indicadores de calidad pediátrica de la AHRQ, así como métricas de utilización, lo que ha llevado a mejora de la calidad de la atención y ahorro de costes entre su población de niños de Medicaid. PFK trabaja ahora en ampliar su estrategia para abordar las necesidades de salud de los niños con discapacidades. Aun así, estas métricas aún no incluyen medidas más amplias del bienestar, como el rendimiento académico, la participación en la delincuencia o los resultados laborales (es decir, si una persona tiene empleo y sus ingresos a lo largo del tiempo).

Información de salud y otras tecnologías. Lograr estas funciones esenciales se logrará más fácilmente con la ayuda de la tecnología de la información sanitaria (TI), que incluye los registros médicos electrónicos (EMR) y el software de gestión de la salud de la población. Estas herramientas deben personalizarse para la población e integrarse en todo el sistema. Las visitas en persona o con un solo paciente no siempre son necesarias o lo mejor. Tecnologías prometer para supervisión e intervención remotas. Junto con los portales de pacientes en línea, los mensajes de texto, las videoconferencias, la telemedicina y las clases o visitas grupales, estas herramientas pueden ayudar al equipo de atención a comunicarse con los pacientes de manera más cómoda, frecuente y eficiente.

PFK ha utilizado la TI sanitaria para lograr sus objetivos, personalizar su EMR para satisfacer las necesidades de sus coordinadores de cuidados. La Academia Estadounidense de Pediatría respaldó recientemente nuevas directrices sobre la presión arterial que recomiendan aumentar el uso de tecnologías de monitorización de la presión arterial fuera de la clínica para los niños en riesgo. Aunque la telemedicina tiene aún no se ha implementado ampliamente en pediatría, un encuesta reciente del Sistema de Salud Infantil de Nemours sugiere que hay un deseo creciente de usarlo entre los cuidadores.

Financiación. Los nuevos modelos de pediatría y atención primaria tienen que: a) pagar por la relación calidad-precio, no por el volumen, y b) financiar todo el sistema de atención integral e integrada, no solo la atención médica tradicional. En este caso, «valor» se define como prevenir las enfermedades crónicas de los adultos y aprovechar los numerosos beneficios del bienestar de los adultos (por ejemplo, aumento de la productividad laboral y los ingresos, disminución de la delincuencia y el encarcelamiento, etc.). El pago debe repartirse entre todas las partes y organizaciones que contribuyen al bienestar total del niño: pediatras y hospitales, profesores y escuelas, trabajadores sociales y departamentos de salud pública. Aunque las barreras a una estructura de pago de este tipo son muchas, se están logrando avances. El hecho de que ciertas intervenciones aborden el bienestar y las causas no médicas de la enfermedad ya han demostrado una rentabilidad prometedora y una alta rentabilidad de la inversión es motivo de esperanza. Será necesario experimentar para determinar la mejor manera de lograr un retorno de la inversión a largo plazo con estos programas holísticos de atención pediátrica.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han sido líderes en la promoción de modelos de pago alternativos en todo el país. En el cuidado de adultos, los CMS anunciaron en 2015 ambiciosos objetivos de pago basados en el valor para Medicare, que logramos 11 meses antes de lo previsto. En pediatría, los CMS han financiado a PFK con un Premio a la innovación sanitaria de 13,1 millones de dólares y varios otros ACO pediátricos también se crearon con la ayuda de la financiación de Medicaid. La Ley de Cuidado de Salud Asequible incluyó disposiciones para un proyecto de demostración de la ACO pediátrica más amplio; lamentablemente, nunca se financió.

Quedan muchos desafíos para la adopción generalizada de nuevos modelos holísticos de atención primaria pediátrica en los EE. UU. La integración de servicios integrales requerirá cambios significativos en la cultura, la infraestructura, la formación, la regulación y la financiación. Evaluar los comportamientos poco saludables, el entorno social y físico y la pobreza de los hogares de un niño será difícil y requerirá nuevas herramientas de medición. Demostrar el valor también será un gran desafío: los resultados de intervenir en la infancia para prevenir las enfermedades de los adultos no se harán evidentes hasta dentro de décadas.

Por lo tanto, habrá que desarrollar y validar modelos de predicción para que los pagadores, los responsables políticos y el público puedan convencerse de que pagar ahora por una atención más integral para los niños, con todos los elementos anteriores, ahorrará dinero en el futuro. Las pruebas hasta la fecha, ambas aquí y en el extranjero, sugiere que sí y que invertir en el cuidado integral de los niños aumentará el valor. Por otro lado, si seguimos haciendo la vista gorda ante estos problemas «no médicos» pero críticos a los que se enfrentan nuestros niños, es casi seguro que seguiremos teniendo malos resultados de salud para los adultos y altos costes de la atención médica.