Fanáticos de los Servicios de Salud
Resumen.
Reimpresión: R1305J
La Clínica Cleveland ha tenido desde hace mucho tiempo una reputación de excelencia médica. Pero en 2009 el CEO reconoció que los pacientes no pensaron mucho en su experiencia allí y decidieron actuar. Desde entonces, la Clínica ha saltado al nivel superior de encuestas de satisfacción del paciente, y ahora atrae a ejecutivos hospitalarios de todo el mundo que desean estudiar sus prácticas.
El viaje de la Clínica también ofrece lecciones para organizaciones ajenas al cuidado de la salud que deben competir repentinamente creando una experiencia de cliente superior. Los autores, uno de los cuales fue crítico para dirigir la transformación del hospital, detallan los procesos que permitieron a la Clínica sobresalir en la satisfacción del paciente sin poner en peligro sus fortalezas tradicionales. Líderes hospitalarios:
Publició el problema internamente. Al ver las deprimentes puntuaciones del servicio del hospital sorprendió a los empleados al reconocer que existían fallas graves.
Trabajó para entender las necesidades de los pacientes. La administración encargó estudios para llegar a las causas profundas de la insatisfacción.
Hizo de todo el mundo un cuidador. Un programa de toda la empresa capacitó a todos, desde médicos hasta conserjes, para poner al paciente en primer lugar.
Aumento del compromiso de los empleados. La Clínica instituyó un programa de «celebración de cuidadores» y redobló otros esfuerzos motivacionales.
Estableció nuevos procesos. Por ejemplo, cualquier paciente, por cualquier razón, ahora puede hacer una cita el mismo día con una sola llamada.
Establezca las expectativas de los pacientes. Los materiales impresos y en línea educan a los pacientes sobre sus estancias— ante son admitidos.
Operar una organización verdaderamente centrada en el paciente, concluyen los autores, no es un programa; es una forma de vida.
La Clínica Cleveland ha tenido desde hace mucho tiempo una reputación por excelencia médica y por mantener bajos costos. Pero en 2009 Delos «Toby» Cosgrove, el CEO, examinó su desempeño en relación con el de otros hospitales y admitió que los pacientes hospitalizados no pensaban mucho en su experiencia en su centro médico insignia o en sus ocho hospitales comunitarios, y decidió que había que hacer algo. Durante los próximos tres años la Clínica se transformó a sí misma. Su clasificación general en la encuesta de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) sobre la satisfacción de los pacientes pasó de aproximadamente promedio a entre el 8% superior de los aproximadamente 4.600 hospitales incluidos. Ejecutivos de hospitales de todo el mundo acuden a Cleveland para estudiar las prácticas de la Clínica y aprender cómo cambió.
El viaje de la Clínica también ofrece lecciones para organizaciones ajenas al cuidado de la salud, aquellas que hasta ahora no han tenido que competir creando una experiencia superior para los clientes. Estas empresas suelen tener mano de obra que no fueron contratadas teniendo en cuenta la satisfacción del cliente. ¿Pueden mejorar la experiencia del cliente sin poner en peligro sus fortalezas tradicionales? El éxito de la Clínica sugiere que pueden hacerlo.
La transformación de la Cleveland Clinic implicó acciones que cualquier organización puede tomar. Cosgrove hizo de mejorar la experiencia del paciente una prioridad estratégica, nombrando a James Merlino, un destacado cirujano colorrectal (y coautor de esta pieza), para liderar el esfuerzo. Al exponer los problemas de una manera sistemática y sostenida, Merlino hizo que todos los integrantes de la empresa —incluidos los médicos que pensaban que sólo importaban los resultados médicos— reconocieran que la insatisfacción de los pacientes era un problema importante y que todos los empleados, incluso los administradores y los conserjes, eran «cuidadores» que debería desempeñar un papel en su reparación. Mediante la realización de encuestas y estudios y solicitando la aportación de los pacientes, la Clínica desarrolló un profundo conocimiento de las necesidades de los pacientes. Le dio a Merlino un personal dedicado y un amplio presupuesto con el que cambiar las mentalidades, desarrollar e implementar procesos, crear métricas y monitorear el desempeño para que la organización pudiera mejorar continuamente. Y se comunicó intensamente con los posibles pacientes para establecer expectativas realistas sobre cómo sería su tiempo en el hospital.
Estos pasos no eran ciencia de cohetes, pero cambiaron la organización muy rápidamente. Además, los temores expresados por algunos médicos de que la iniciativa pudiera entrar en conflicto con los esfuerzos por mantener altos estándares de calidad y seguridad y reducir aún más los costos resultaron ser infundados. Durante la transformación, la Clínica subió drásticamente en la clasificación del Consorcio University HealthSystem Consortium de 97 centros médicos académicos sobre calidad y seguridad. Su eficiencia en la prestación de cuidados mejoró también.
Fundada en 1921 con un solo sitio, la Cleveland Clinic ha sido durante mucho tiempo uno de los centros médicos más prestigiosos de los Estados Unidos. Ha sido pionero en muchos procedimientos (incluyendo cateterismo cardíaco, bypass a corazón abierto, trasplante facial y estimulación cerebral profunda para trastornos psiquiátricos) y ha realizado una serie de descubrimientos innovadores (identificando genes vinculados a la degeneración macular juvenil y a la enfermedad coronaria, por ejemplo). Se expandió agresivamente a finales de la década de 1990 y ahora es uno de los mayores proveedores de atención médica sin fines de lucro en los Estados Unidos. Además de su hospital principal de 1.200 camas y sus hospitales comunitarios, cuenta con 18 centros de salud familiar en todo el noreste de Ohio; un hospital de atención terciaria en Weston, Florida; un centro de tratamiento cerebral en Las Vegas; y operaciones en Canadá, Abu Dhabi y Arabia Saudita. En 2012 sus 43.000 empleados atendieron a 1,3 millones de personas, incluyendo más de 50.000 pacientes hospitalizados en el campus principal.
Para la mayor parte de la historia de la Clínica, proporcionar a los pacientes una excelente experiencia general, en áreas como hacer citas, ofrecer un ambiente físico agradable, abordar sus miedos e inquietudes durante sus estancias, y proporcionar instrucciones claras para el alta, no era una prioridad. Al igual que la mayoría de los hospitales, especialmente los prestigiosos, la Clínica se centró casi exclusivamente en los resultados médicos. Tuvo un gran orgullo que Noticias. Estados Unidos y Informe Mundial la clasificó repetidamente entre los cinco mejores hospitales estadounidenses para la calidad general de la atención y enumeró su programa cardíaco como el número uno.
En 2007, la Clínica adoptó un nuevo modelo de atención en un esfuerzo por mejorar la colaboración y así aumentar la calidad y eficiencia y reducir costos. Abandonó la estructura hospitalaria tradicional, en la que un departamento de medicina supervisa especialidades como cardiología, neumología y gastroenterología, mientras que un departamento de cirugía supervisa la cirugía general junto con los procedimientos cardíacos, trasplantes y otras especialidades. En cambio, creó institutos en los que equipos multidisciplinarios tratan todas las condiciones que afectan a un determinado sistema de órganos. Su instituto cardíaco y vascular, por ejemplo, incluye todo lo relacionado con el corazón y los sistemas circulatorios (cirugía cardíaca, cardiología, cirugía vascular y medicina vascular), y los cardiólogos y cirujanos ven a los pacientes juntos. El nuevo modelo tuvo efectos positivos no sólo en la calidad y los costos, sino también en la experiencia del paciente.
Ciertos desarrollos, sin embargo, pronto llevaron al liderazgo de la Clínica a darse cuenta de que estos cambios y logros no serían suficientes. En 2008, para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas y alentar a los hospitales a mejorar la atención, la CMS comenzó a hacer las puntuaciones en su encuesta de satisfacción y datos comparativos sobre la calidad de la atención a disposición del público en línea. Anunció que a partir de 2013, aproximadamente $1 mil millones en pagos de Medicare a hospitales dependerían del desempeño en estas áreas, y la cantidad en riesgo se duplicaría para 2017.
Las puntuaciones de satisfacción de la CMS se basan en las respuestas post-alta de los pacientes seleccionados aleatoriamente a las preguntas sobre cómo se comunicaron los médicos y enfermeras con ellos, si los cuidadores los trataron con cortesía y respeto, la capacidad de respuesta del personal al botón de llamada, qué tan bien se controló su dolor y el limpieza de la habitación y el baño, entre otras cosas. También se pide a los pacientes que den al hospital una calificación general y que digan si lo recomendarían a amigos y familiares (ver la exposición «De Mediocre a Top Tier»).
De Mediocre a Nivel Superior
En una encuesta del gobierno de Estados Unidos, la proporción de pacientes que dieron al centro insignia de la Cleveland Clinic la puntuación más alta posible para satisfacción general ha aumentado en los últimos años. En la actualidad ocupa el percentil 92 entre los aproximadamente 4.600 hospitales encuestados.
Fuente: Centros para los servicios de Medicare y Medicaid
El puntaje general de la Clínica fue apenas promedio ese año, y su desempeño en algunas áreas fue francamente triste: se ubicó en el 4% inferior por capacidad de respuesta del personal y limpieza de la habitación, 5% por si el área cercana a la habitación de un paciente estaba tranquila por la noche, 14% para habilidades de comunicación de los médicos y 16% para enfermeras» habilidades de comunicación. «Los pacientes venían a nosotros por la excelencia clínica, pero no les gustamos mucho», dice Cosgrove. Y por las historias que había escuchado de pacientes y sus familias y de la investigación del consumidor que había leído, se dio cuenta de que no podía contar con la excelencia médica para seguir atrayendo pacientes; para muchas personas que eligieron un hospital, la experiencia anticipada del paciente superaba la excelencia médica. Decidió hacer de la mejora de la experiencia del paciente una prioridad para toda la empresa.
Cómo se acumula la clínica de Cleveland
La clasificación de percentiles de la Clínica entre los hospitales encuestados por la proporción de pacientes que dieron a su institución la puntuación más alta posible
Fuente: Centros para los servicios de Medicare y Medicaid
Liderando el cambio
Cosgrove entendió que para lograr ese objetivo, la Clínica tendría que cambiar significativamente la forma en que operaba. Hacer que los empleados modifiquen sus mentalidades y comportamientos no sería fácil. En los últimos años, las presiones sobre los costos han obligado a los hospitales a recortar el personal de apoyo, incluso a medida que aumentaban la complejidad médica y las exigencias normativas La puesta en marcha de una iniciativa que aumentara la carga sería difícil. Obtener el buy-in de los médicos sería especialmente difícil. La Clínica difiere de muchos hospitales en que sus médicos son empleados, pero ejercen más poder que los empleados a menudo. Muchas son superestrellas en sus especialidades; son una razón importante, tal vez la razón: los pacientes eligen la Clínica. Cosgrove no podía esperar emitir un edicto y hacerles saludar y obedecer.
Por todas esas razones, decidió crear un nuevo puesto, jefe de experiencia oficial. Inicialmente nombró a un forastero que no era médico en ejercicio. Se fue después de 24 meses. Luego decidió llamar a un médico senior de dentro de la organización, alguien que comprendiera plenamente los desafíos de ofrecer una gran experiencia al paciente, al tiempo que se centraba en los resultados médicos y que tendría credibilidad inmediata. Él eligió a Merlino.
Merlino había trasladado recientemente su consultorio del MetroHealth Medical Center, un gran hospital del condado en Cleveland, a la Clínica, donde había tenido una beca al principio de su carrera. Ya estaba trabajando para hacer del instituto de enfermedades digestivas una organización «centrada en el paciente». Antes de construir su consultorio quirúrgico, había trabajado en la administración del gobierno y en investigaciones políticas de opinión pública y había servido en la junta directiva de un hospital comunitario.
Durante su entrevista con Cosgrove, Merlino contó una historia sobre su padre, que había sido paciente en la Clínica varios años antes. Esa experiencia había sido terrible: entre otras cosas, su padre sentía que las enfermeras no habían respondido, y su médico no siempre lo había visto a diario. Había muerto en el hospital pensando que era el peor lugar del mundo. «Nadie más debería morir aquí creyendo eso», dijo Merlino. Ambos admitieron que no sabían lo que llevaría lograr ese objetivo. «Tendremos que resolverlo juntos», dijo Merlino al CEO. Veinte minutos después de la entrevista, el jefe de gabinete de Cosgrove llamó a Merlino para ofrecerle el trabajo, pidiéndole que dedicara el 50% de su tiempo a la iniciativa (ahora dedica el 80%).
Para ayudar a llevar a cabo el mandato, Cosgrove entregó a Merlino la Oficina de Experiencia del Paciente, que actualmente cuenta con un presupuesto anual de $9.2 millones y 112 personas, incluyendo gerentes de proyectos, expertos en datos y capacitadores de excelencia en el servicio. Sus responsabilidades incluyen realizar y analizar encuestas a pacientes, interpretar las quejas de los pacientes, administrar consejos consultivos de «voz del paciente», capacitar a los empleados y trabajar con unidades para identificar y solucionar problemas.
Reconocer públicamente el problema
Hacer que los empleados se tomaran en serio el nuevo mandato era un desafío considerable. Los médicos y las enfermeras suelen centrarse en realizar procedimientos y tratamientos y a menudo no los explican completamente y en términos que los pacientes pueden entender. Los cuidadores de la Clínica no eran diferentes.
La ignorancia y las presiones sobre los costos plantearon otros dos obstáculos. Los empleados de la mayoría de los hospitales desconocen las puntuaciones de CMS o no creen que importen tanto, y no entienden cómo mejorar la experiencia del paciente. Algunos ejecutivos creen incorrectamente que las comodidades como mejor comida y televisores más grandes son la clave, y otros se muestran reacios a invertir escasos fondos en un programa de cambio importante. En estas áreas, también, la Clínica no fue una excepción.
Uno de los primeros proyectos de la OPE bajo Merlino fue dar amplia difusión a los resultados detallados de la encuesta CMS, tanto para la Clínica en su conjunto como para las unidades individuales. Fue idea de Cosgrove. Antes de convertirse en CEO, Cosgrove había dirigido el departamento de cirugía cardiotorácica, y se le había encargado mejorar los resultados quirúrgicos del departamento. Un método que había encontrado efectivo era liberar datos de resultados en cada cirujano y programa para que todos pudieran ver cómo su rendimiento comparado con el de otros. Esperaba que la publicidad de los datos de la CMS tuviera un efecto similar. En un sentido, lo hizo: Los empleados quedaron sorprendidos por las puntuaciones y entendieron que el problema era importante. Pero estaban confundidos acerca de lo que podían hacer personalmente para criarlos.
Comprender las necesidades de los pacientes
Merlino reconoció que para impulsar un cambio significativo, tenía que crear una estrategia y un plan para ejecutarlo. Para medir el progreso, decidió basarse en las métricas utilizadas en las encuestas de satisfacción de CMS: la Evaluación del Consumidor Hospitalario de Proveedores y Sistemas de Salud. Esta fue una opción fácil: los datos del CMS tenían credibilidad, estaban disponibles en línea para los consumidores, y los reembolsos de Medicare de los hospitales pronto se verían afectados por ellos. Pero la comprensión de la industria por qué los pacientes calificaron los hospitales tal como lo hacían —de lo que eran las necesidades subyacentes de los pacientes— era limitado.
La Clínica había tratado de hacerse más atractiva para los pacientes haciendo cosas como tener receptores en la puerta, rediseñar sus vestidos y mejorar los servicios de alimentación. Pero estos servicios eran esfuerzos superficiales y disparos en la oscuridad. No estaba claro cuál, en su caso, afectó a las puntuaciones de CMS.
Merlino vio que si la experiencia del paciente iba a ser una prioridad estratégica, los empleados tenían que entender exactamente lo que significaba y qué implicaba la responsabilidad de cada persona para entregarla. Elaboró una definición amplia y holística: la experiencia del paciente fue todo el mundo y todo lo que la gente encontró desde el momento en que decidieron ir a la Clínica hasta que fueron dados de alta. El esfuerzo por mejorarlo se conoció como «gestión del 360».
Aunque las instituciones hablan mucho sobre la importancia de la empatía en la prestación de una buena atención, en realidad tienen poco conocimiento de lo que los pacientes experimentan mientras navegan por el cuidado de la salud, excepto por sus interacciones con médicos y enfermeras. Así que Merlino encargó dos estudios. El primero se refería a un grupo seleccionado aleatoriamente de antiguos pacientes que habían tomado la encuesta de CMS por teléfono. Los investigadores siguieron con ellos, preguntando por qué habían respondido a cada pregunta de la manera en que lo habían hecho. El segundo fue un examen antropológico de una unidad de enfermería que había recibido algunas de las peores puntuaciones de la Clínica en la encuesta CMS. Los investigadores observaron interacciones entre pacientes y empleados e interrogaron a ambas partes sobre las cosas que sucedieron.
Los estudios arrojaron una serie de hallazgos. Aunque varias áreas problemáticas no resultan especialmente sorprendentes, está claro que los empleados no siempre los tienen en cuenta. Los pacientes no querían estar en el hospital. Tenían miedo, a veces aterrorizados, a menudo confundidos, y siempre ansiosos. Querían la seguridad de que la gente que los cuidaba realmente entendía lo que era ser un paciente. Sus familias se sentían de la misma manera.
Los pacientes también querían una mejor comunicación: querían información sobre lo que estaba ocurriendo en su entorno y sobre el plan de atención; querían estar actualizados incluso en actividades minucivas. Y querían una mejor coordinación de su cuidado. Cuando las enfermeras y los médicos no se comunicaban entre sí, los pacientes se quedaron sintiendo que nadie se responsabilizaba de ellos.
Los estudios también revelaron que los pacientes a menudo utilizaban proxies en sus calificaciones: si la habitación estaba sucia, por ejemplo, podrían tomarlo como una señal de que el hospital prestó atención deficiente. Otro hallazgo sorprendente fue la importancia del comportamiento de los médicos y enfermeras. Los pacientes tendían a estar más satisfechos cuando sus cuidadores estaban contentos. No era que desearan interacciones con empleados felices; más bien, creían que si sus cuidadores eran infelices, significaba que el paciente estaba haciendo algo para hacerlos sentir de esa manera o que algo estaba pasando que no querían revelar.
Hacer que todos sean cuidadores
En la mayoría de los hospitales se considera que la relación primaria es entre el médico y el paciente; el resto de los miembros del personal se ven a sí mismos en funciones de apoyo. Pero a los ojos de los pacientes, todas sus interacciones son importantes.
Para entender con cuántas personas suele encontrarse un paciente, Merlino le pidió a una paciente, una mujer sometida a una cirugía colorrectal sin complicaciones, que llevara un diario de todos los que la cuidaban durante su estadía de cinco días. Resultó que había ocho médicos, 60 enfermeras, y tantos otros (flebotomistas, trabajadores del servicio ambiental, transportadores, trabajadores de alimentos y personal de la casa) que el paciente perdió la pista. Pocas de sus 120 horas en la Clínica fueron pasadas con médicos. Además, su diario ni siquiera tuvo en cuenta a los empleados de áreas no clínicas, como facturación, marketing, estacionamiento y operaciones alimentarias, personas que no interactuaron directamente con ella pero que podrían haber tenido un gran impacto en su estancia. Merlino se dio cuenta de que todos los empleados son cuidadores, y que la relación centrada en el médico debe ser reemplazada por otra centrada en el cuidador.
Para que todos los miembros de la organización comiencen a pensar y actuar en consecuencia, Merlino propuso que los 43.000 empleados participaran en un ejercicio de medio día. Grupos reunidos aleatoriamente de ocho a 10 personas se reunían alrededor de una mesa con un facilitador capacitado: un conserje podría estar sentado entre un neurocirujano y una enfermera. Todos participarían como cuidadores, compartiendo historias sobre lo que hicieron, y lo que podrían hacer mejor, para poner al paciente en primer lugar y ayudar a la Clínica a brindar atención de clase mundial. También se les capacitaría en comportamientos básicos practicados por los trabajadores de organizaciones de servicio ejemplares: sonreír; decirle a los pacientes y otros miembros del personal sus nombres, roles y qué esperar durante la actividad en cuestión; escuchar y ayudar activamente a los pacientes; construir relaciones aprendiendo algo personal acerca de ellos, y darles las gracias. El costo del programa de medio día, incluidos los sueldos de los empleados, sería de 11 millones de dólares.
Cosgrove aceptó la idea, pero algunos miembros del equipo ejecutivo se mostraron escépticos. Los médicos del equipo creían que los médicos nunca seguirían de acuerdo con el plan y no deberían tener que tomar tiempo de sus apretados horarios. El jefe de enfermería en ese momento se preocupó por el impacto en la productividad de sacar a los enfermeros del piso y cuestionó si podría justificarse sin un ROI cuantificable. Cosgrove escuchó la discusión en silencio y luego habló. Hacer excepciones, dijo, socavaría uno de los objetivos principales del programa: eliminar la brecha entre los médicos y el resto del personal y crear una cultura unificada en la que todos trabajaran juntos para hacer lo mejor para los pacientes. Y sí, el ROI no estaba claro. «Pero, ¿cuál será el costo [para los pacientes y la organización] de no procediendo?» él preguntó. El equipo ejecutivo aceptó.
El programa se puso en marcha a finales de 2010. Tardó un año completo para que todos lo pasaran. Un puñado de médicos pidieron que se les excusara, pero fueron rechazados. Como se esperaba, el programa tuvo una profunda repercusión. Los empleados no médicos quedaron sorprendidos por la experiencia de sentarse con los médicos y discutir cómo ellos también eran cuidadores. Los participantes compartieron frustraciones acerca de no siempre ser capaces de proporcionar un entorno nutritivo. Incluso los médicos que habían sido escépticos sobre el ejercicio consideraron que valía la pena.
Incrustar cambios
Para seguir impulsando el cambio y alterando permanentemente la forma en que las personas realizan su trabajo, la Clínica instituyó otras medidas:
Identificar problemas.
Merlino puso en marcha sistemas para rastrear y analizar las actitudes y quejas de los pacientes, así como para determinar y abordar las causas profundas de los problemas. Al igual que muchos hospitales, la Clínica había utilizado un enfoque similar para mejorar la seguridad. Aplicar la metodología a temas como habitaciones sucias, ambientes ruidosos y comunicación entre el paciente y el cuidador no fue un gran salto. Además, el departamento de inteligencia empresarial de la Clínica estableció paneles electrónicos que mostraban los datos en tiempo real disponibles para que todos los gerentes los vean.
Establecimiento de procesos y normas.
Merlino creó un departamento de «mejores prácticas» dentro de la OPI para identificar, implementar, promover y monitorear los enfoques utilizados por los mejores resultados en la encuesta CMS. En muchos casos, puso a prueba prácticas en proyectos piloto antes de implementarlas ampliamente.
Algunos esfuerzos fueron relativamente simples. Por ejemplo, un programa reforzó los comportamientos básicos que se enseñan en el ejercicio de medio día. Como parte del programa, los gerentes supervisaron a sus empleados y entrenaron a los que se quedaban cortos.
Una iniciativa relacionada se centró en posibles pacientes: personas que deciden dónde ir para recibir atención médica. Una queja común de los pacientes potenciales que optaron por ir a otro lugar era que la Clínica era demasiado grande y difícil de acceder; la gente necesitaba una conexión especial, «conocer a alguien» — para obtener una cita. Así que Cosgrove ordenó que todos los pacientes tuvieran la opción de obtener una cita el mismo día que llamaron, convirtiendo a la Clínica en el primer proveedor importante de Estados Unidos en ofrecer este servicio. Creó un único número de teléfono para reservar citas y una programación centralizada en toda la empresa. Cuando los pacientes llamaron al número dedicado, los operadores fueron entrenados para decir: «Gracias por llamar a la Clínica Cleveland. ¿Te gustaría que te vieran hoy?» Una campaña publicitaria de televisión y radio, «Hoy», promovió el nuevo servicio y envió un claro mensaje de que la Clínica ayudaría a los pacientes con todo lo que necesitaran, no solo con condiciones complicadas. La campaña fue un éxito de la noche a la mañana: Durante el primer año, las visitas de nuevos pacientes aumentaron un 20%. Las citas en el mismo día representan ahora más de un millón de visitas de pacientes al año.
Otra queja común fue que, a pesar de la creación de los institutos multidisciplinarios, los cuidadores no se comunicaban ni se coordinaban bien entre sí. Merlino decidió comenzar a abordar este problema probando un proceso para determinar las causas profundas de las averías de comunicación en cada unidad; luego se elaborarían soluciones caso por caso. Encargó un estudio de los grupos semanales de líderes de piso crítico, seleccionando para el piloto un piso con una de las peores puntuaciones del hospital en la encuesta CMS. Un equipo compuesto por el gerente de enfermería de la planta, su subdirector de enfermería, un médico de la especialidad que tenía más pacientes en el piso; el supervisor de servicios ambientales (que supervisaba el servicio de limpieza); el gestor del caso responsable del alta, el seguro y las necesidades domiciliarias; un trabajador social; y un representante de la Oficina de Experiencia del Paciente comenzó a reunirse cada semana para discutir las quejas y preocupaciones de los pacientes.
Rápidamente identificó varios problemas. En primer lugar, el trabajador social y el gestor de casos —empleados críticos para garantizar un proceso de alta sin tropiezas— no se gustaban entre sí y nunca hablaron. El piso, que llevó a cabo un gran volumen de procedimientos de gastroenterología y radiología, constantemente se retrasó. Los pacientes a los que se ordenó no comer ni beber antes de un procedimiento podrían pasar hambre todo el día si el procedimiento se retrasaba; lo que es peor, los procedimientos a veces se posponían hasta el día siguiente sin que el paciente se le diera cuenta, lo que le dejaba no sólo hambriento sino confundido. Finalmente, los médicos no siempre se comunicaban con las enfermeras después de las rondas, por lo que las enfermeras a menudo desconocían los planes para el cuidado de sus pacientes ese día.
Estos problemas no fueron difíciles de solucionar. La mayoría de ellos fueron abordados instituyendo procesos sencillos para sacar a la luz los problemas, lograr que las personas trabajen mejor juntas y mantener a los pacientes informados sobre lo que estaba pasando. Por ejemplo, las jornadas semanales obligaban a los cuidadores a comunicarse regularmente con sus colegas, incluidos los que no les gustaban particularmente. Las puntuaciones del piso en la encuesta CMS pasaron de una de las más bajas del hospital a las más altas en menos de un mes.
Otra área que estaba perjudicando a la Clínica en la encuesta CMS fueron las rondas de enfermería. El redondeo de pacientes cada hora es una mejor práctica establecida que mejora la seguridad, la calidad y la satisfacción del paciente. Pero a partir de 2010 la Clínica no requirió rondas por hora; algunas unidades las llevaron a cabo, otras no. Las unidades que sí tenían puntuaciones más altas de experiencia paciente-paciente, y cuando los líderes de la Clínica se enteraron de la correlación, decidieron lanzar un proyecto piloto en el instituto cardiaco y vascular bajo la dirección de K. Kelly Hancock, que era entonces su directora de enfermería y ahora es la directora ejecutiva de enfermería de la Clínica.
Durante un período de 90 días, las enfermeras o auxiliares de enfermería de los pisos designados tenían que ver a los pacientes cada hora y hacerles cinco preguntas: ¿Necesita algo? ¿Tienes algún dolor? ¿Necesitas ser reposicionado? ¿Necesitas que tus pertenencias personales se acerquen a ti? ¿Necesitas ir al baño? Tuvieron que llenar las hojas verificando que habían hecho esto. Los gerentes de enfermería realizaron auditorías puntuales, y a los pacientes dados de alta se les preguntó si se habían realizado las rondas. Unos 4.000 pacientes participaron en total, y los resultados fueron sorprendentes. Las unidades que siempre completaron las rondas se ubicaron en el 10% superior en las partes relacionadas con la enfermería de la encuesta CMS; las unidades que realizaron rondas de manera inconsistente obtuvieron un puntaje mucho menor. Las unidades que nunca realizaron rondas por hora se ubicaron en el 1% inferior de todos los hospitales. Así que Cosgrove ordenó rondas por hora en toda la institución.
Engañar y motivar a los empleados.
Los líderes de la Clínica sabían que para mejorar la experiencia del paciente mientras continuaba impulsando la seguridad y la calidad, necesitaría cuidadores comprometidos y satisfechos que comprendieran e identificaran con su misión: proporcionar una atención ejemplar destacando en la atención especializada; desarrollando, aplicando, evaluando y compartiendo nuevas tecnologías; atrayendo al mejor personal; sobresaliendo en el servicio; y proporcionando un acceso eficiente a una atención asequible. Una encuesta Gallup 2008 sobre la participación de los empleados en organizaciones de salud puso de relieve la magnitud del problema en este sentido: La Clínica colocó sólo en el percentil 38.
Una medida adoptada para abordar este problema fue la puesta en marcha de un programa de «celebración de cuidadores». Esto permitió tanto a los gerentes como a los trabajadores de primera línea reconocer a los colegas que habían hecho algo excepcional para los pacientes o para la organización. El reconocimiento hizo a los empleados elegibles para premios monetarios de diferentes cantidades, culminando en el Premio a la Excelencia de $25,000 CEO, presentado a los principales cuidadores y miembros del equipo en una ceremonia anual.
En términos más generales, Merlino, Cosgrove y otros miembros del equipo ejecutivo reconocieron que necesitaban hacer una inversión sustancial en el desarrollo y la gestión de la fuerza laboral. Vieron que los 2.300 gerentes de la organización debían ser educados sobre cómo aumentar la participación de los miembros de sus equipos. Todos los gerentes están obligados ahora a asistir a una sesión de un día cada tres o cuatro meses, durante la cual se les capacita en cosas tales como inteligencia emocional, comunicación e implementación de cambios y mejora del compromiso. Deben presentar planes anuales sobre cómo mejorarán el compromiso y la satisfacción de las personas que manejan (las acciones podrían incluir discutir las expectativas laborales con más frecuencia, mejorar la comunicación sobre las actividades en el departamento o la Clínica, y asegurar que los empleados dispongan de los recursos necesarios para realizar sus trabajos). Tales pasos ayudaron a la Clínica a subir al percentil 57 en la encuesta Gallup. Aunque esto es progreso, los líderes de la Clínica reconocen que no es suficiente.
Establecimiento de las expectativas de los pacientes
El paciente no siempre tiene razón: A veces los pacientes tienen deseos cuyo cumplimiento no sería en su mejor interés. He aquí un caso concreto: los pacientes, comprensiblemente, prefieren no ser molestados por la noche. Pero a veces deben despertarse para que se les administren medicamentos, para que se les realice un procedimiento o para que se revisen sus signos vitales. Debido a que algunos pacientes de la Clínica no entendían las razones de tales alteraciones, fueron críticos cuando se les preguntó en la encuesta de CMS si sus habitaciones habían estado tranquilas por la noche.
Del mismo modo, la OPI descubrió que los pacientes estaban molestos si utilizaban el sistema de llamadas para pedir ayuda a una enfermera y no recibían una respuesta inmediata, incluso si su necesidad no era apremiante. Cuando se profundizó, se enteró de que incluso cuando los pacientes reconocían que su necesidad no era urgente, la falta de una respuesta inmediata a menudo los hacía ansiosos; muchos temían que si hubiera fueron una emergencia, nadie vendría. No sabían que la persona que contesta las llamadas las prioriza de acuerdo con la urgencia de la solicitud.
La Clínica descubrió que podría aliviar tales problemas al informar a los pacientes ante Llegaron al hospital lo que esperaban mientras estaban allí. Se crearon materiales impresos y un video interactivo en línea para los pacientes entrantes, describiendo el entorno hospitalario y los procedimientos y explicando la justificación de los mismos. También les educó sobre el manejo del dolor y cómo comunicarse con los proveedores.
Además, Merlino se dio cuenta de que la Clínica podría obtener la ayuda de los pacientes para mejorar la experiencia hospitalaria. Por ejemplo, comenzó a pedir a los pacientes en habitaciones semiprivadas que limitaran el ruido nocturno. Empezó a depender más de los pacientes para identificar problemas y mejorar los procesos. Ahora pide a los pacientes que informen de habitaciones que no han sido limpiadas adecuadamente y que pregunten rutinariamente a los cuidadores si se han lavado las manos.
Tales medidas pueden parecer menores, pero los efectos son importantes, tanto en términos de costo como de satisfacción del paciente. En 2012 los salarios, salarios y beneficios totalizaron el 56% de los ingresos operativos de la Clínica (los suministros representaron sólo el 10%, los farmacéuticos el 7%). Para reducir los costos, es evidente que los hospitales tendrán que aumentar la productividad de los empleados. Un enfoque que ha funcionado bien en las industrias minorista y de servicios es alentar a los clientes a realizar tareas que los empleados tradicionalmente han hecho, por ejemplo, reservar billetes de avión, salir de tiendas y responder a las preguntas de otros clientes. Si dicho proceso se diseña de forma empática, puede mejorar las experiencias de los pacientes incluso a medida que reduce los costos. Los líderes hospitalarios pueden creer que no pueden justificar los tipos de programas descritos aquí. La vinculación de CMS del reembolso de Medicare con la satisfacción del paciente debería ayudar a convencerlos de lo contrario. También deben recordar esto: cambiar la cultura y los procesos para mejorar la experiencia del paciente puede conducir a mejoras sustanciales en seguridad y calidad. Para decirlo sin rodeos, un enfoque de atención centrado en el paciente, que incluye dar a los pacientes una experiencia sobresaliente, no es una opción; es una necesidad.
A pesar del progreso de la Clínica, sus líderes saben muy bien que no pueden proclamar la victoria. Siguen existiendo algunas deficiencias obvias, como el grado todavía modesto de participación de los empleados. Y en un nivel fundamental, operar una organización verdaderamente centrada en el paciente no es un programa; es una forma de vida. Hacer lo mejor por los pacientes significa analizar continuamente lo que se puede hacer mejor y luego averiguar cómo hacerlo. Siempre habrá algo.
— Escrito por James I. Merlino James I. Merlino Ananth Raman
