Estudio de caso: ¿Qué más pruebas necesitas?

Sally Randolph se levantó de su silla giratoria y se acercó al estampado de Norman Rockwell colgado en su pared. Un remanente de los días en que ella y Mark Wiley trabajaban juntos como médicos residentes, mostraba a una joven preocupada sosteniendo su muñeca a un médico de pelo blanco, que amablemente estaba «escuchando» su corazón.

Le encantaba esta imagen y lo que representaba: la medicina centrada en las personas. Mark había vislumbrado la huella en su taquilla en ese entonces, y le había gustado. Se preguntó qué pensaría de ello ahora.

Ambos seguían trabajando en el American Medical Center, una institución de 2.000 millones de dólares, pero Mark era ahora CEO y director médico de Sally. La imagen del correo electrónico que acababa de enviar, marcado como urgente con un signo de exclamación rojo y el asunto «Seminario de gestión basada en evidencia cancelado», desdibujó su visión. Al parecer, el enfoque de Mark había pasado de la atención al paciente a las ganancias.

Managers intermedios versus jefes

«Hola, Dr. Randolph. ¿Eres interrumpible?»

Richard Lee se paró con el puño contra el marco de la puerta, como si hubiera estado llamando. Se preguntó cuánto tiempo había estado allí.

«¡Oh, lo siento, Richard! Sí, por supuesto. Entra». Regresó detrás de su escritorio y le indicó a Richard que tomara el asiento frente a ella. «¿Qué pasa?»

Richard fue uno de los 36 participantes en el seminario sobre gestión basada en evidencias (eBMGMT) que Sally había organizado el año pasado con Harry Bradshaw, profesor de Lucas Business School. Cada dos meses, los médicos y los gerentes se habían reunido en equipos de seis personas y utilizaban eBMGMT para abordar los desafíos de gestión a los que se enfrentaba la AMC.

El mes pasado, Sally había presentado una serie de recomendaciones del seminario, incluidas las del equipo de Richard, a Mark y a los jefes médicos. La AMC claramente necesitaba mejorar la prestación y coordinación de la atención al paciente, y los participantes del seminario habían identificado una reorganización estructural como la mejor manera de lograrlo. Sin embargo, a pesar de todas las pruebas, los jefes no creían que la búsqueda de estas mejoras fuera tan importante como su investigación y enseñanza. Sin su apoyo, o el de Mark, las recomendaciones nunca se pusieron en marcha.

Ahora Mark estaba pidiendo a los participantes del seminario que sirvieran como gerentes intermedios en los grupos de trabajo que estaba creando para llevar a cabo un nuevo plan estratégico. Todos en AMC, había escrito en el correo electrónico, podían aprender mucho de los participantes sobre la importancia de basar las decisiones en pruebas sólidas. Sally no pudo evitar pensar, sin embargo, que Mark realmente no parecía respetar eBmgmt cuando rechazó las recomendaciones que resultaron de ello.

«Acabo de leer el correo electrónico de Mark y estoy muy frustrado», dijo Richard. «Haciéndonos mandos intermedios en estos grupos de trabajo no cambiará la forma de trabajar de nadie. Los jefes médicos no fueron receptivos a nuestras recomendaciones, y ciertamente no les gustará si empezamos a decirles cómo tomar decisiones. Parece que no podemos llegar a ningún lado con la gestión basada en evidencias en esta organización».

Sally no podía discutir con él. El equipo de Richard había seguido incansablemente el enfoque basado en la evidencia: traducir los desafíos de gestión en preguntas de investigación, responder a esas preguntas con la mejor literatura existente y realizar estudios piloto para respaldar las intervenciones que proponían a la alta dirección.

«Lo sé, Richard», suspiró Sally. «Es difícil imaginar que las decisiones se tomen de manera diferente por aquí. Si a los jefes no les sorprendió la gestión basada en pruebas cuando Harry y yo la vendiéramos, a todos los mandos intermedios de los grupos de trabajo les resultará aún más difícil conseguir que se sumen a bordo. Hablaré con Mark, pero no puedo prometer nada».

«Si a los jefes no les sorprendió la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo la vendíamos, a todos los mandos intermedios de los grupos de trabajo les resultará aún más difícil incorporarlos».

Pensó en el correo electrónico de Mark y en cómo parecía que su enfoque había pasado de eBMGMT a Centros de Excelencia, que claramente consideraba la pieza central de su nuevo plan estratégico. Estos serían dirigidos por los jefes, y con esta nueva responsabilidad —y poder— a Sally le preocupaba que tuvieran aún menos tolerancia al cambio.

«Gracias, Sally. Se lo agradezco», dijo Richard mientras se paraba para irse.

«Veremos cómo va», dijo Sally. Pensó para sí misma: «No me lo agradezcas todavía».

Se están quedando sin opciones

Decidiendo hacer su carrera matutina seis millas en lugar de tres, Sally comenzó un segundo bucle alrededor del lago. Siempre entró en una especie de estado zen después de 30 minutos, y hoy necesitaba toda la claridad que pudiera obtener.

Ella sabía que AMC históricamente rompió incluso financieramente, y la charla entre la alta dirección fue que Mark había recibido una dirección clara de la junta para centrarse en «no perder dinero». Una forma de impulsar los resultados financieros del centro era aumentar el volumen de pacientes, lo que seguramente estaba detrás del nuevo plan estratégico de Mark.

Los Centros de Excelencia atrajeron a más pacientes y más pacientes equivalían a mayores beneficios, en la mayoría de las circunstancias. Sally no pudo evitar pensar que Mark había pasado por alto un hecho crucial: el 90% de los pacientes actuales de AMC tenían bajos ingresos y Medicare o Medicaid pagaban su atención médica. Las posibilidades de que los nuevos centros atrajeran suficientes pacientes de ingresos más altos para compensar a los pacientes sin pago eran escasas, especialmente teniendo en cuenta las instalaciones más bonitas que ya existían en los barrios más ricos.

Sacudiendo los brazos en un tramo cuesta abajo, se preguntó si era posible salvar la situación. Quizás si la gestión basada en evidencias formara parte del nuevo plan estratégico, los datos eventualmente contarían la historia que el equipo de eBMGMT había estado tratando de contar durante algún tiempo.

Antes de acercarse a Mark, decidió que se pondría en contacto con Harry. Después de todo, había cordirigido el seminario y podría tener ideas propias.

Un enfoque del paciente

«¿Has probado el salteado?» Preguntó Sally.

Sally y Harry maniobraron alrededor de los estudiantes de Lucas Business en el comedor. Era un día precioso, abril como si fuera solo en Virginia, y muchos estudiantes estaban llevando sus almuerzos al quad. Uno de ellos reconoció a Harry como su profesor, dándole una sonrisa cortés al pasar con el celular pegado a la oreja.

«El salteado está bueno, pero cuidado con la salsa picante», respondió Harry.

Encontraron un asiento en una mesa de la esquina, y Sally expuso la situación, enfatizando su preocupación por la nueva dirección de Mark, que dejó el destino de eBMGMT en manos de unos pocos gerentes relativamente junior.

«Sally», continuó, «he trabajado con Mark durante 16 años. Lo conozco y conozco a AMC. Mi consejo es empezar poco a poco. No hay pruebas de que la gestión basada en evidencias tenga un alto retorno de la inversión. Limite sus esfuerzos a su jurisdicción, a la calidad y la seguridad, y demuestre la eficacia del enfoque antes de intentar vender a Mark sobre el cambio estructural».

«Pero, Harry, el enfoque de Mark en los Centros de Excelencia es un gran paso en la dirección equivocada», dijo Sally.

«Créeme, ojalá no se hubiera cancelado el seminario. Y estoy totalmente de acuerdo en que es una mala idea dejar que los mandos intermedios iluminen a los jefes. Sin embargo, en este momento, no hay suficiente apoyo para la reestructuración».

De vuelta en su oficina, Sally reflexionó sobre el consejo de Harry. Tratar de mostrar resultados modestos en su propia área llevaría meses o años, y todo el tiempo AMC estaría vertiendo recursos en un plan equivocado para aumentar las ganancias y alejarse más de una mejor atención al paciente.

Es cierto que las consecuencias de no tener un sistema de administración sin fisuras no siempre fueron graves: un paciente que recibía una comida fría no era el fin del mundo. Pero era inaceptable cuando un paciente de alto riesgo tenía problemas para programar una visita de seguimiento crucial o cuando un paciente omitió varias dosis de medicación por falta de comunicación.

Hacer lo correcto para mejorar la experiencia del paciente era cada vez más complejo, pero todos los indicadores indicaban que la solución era un sistema de administración sin fisuras. Si la organización se comprometiera seriamente a utilizar la evidencia para tomar mejores decisiones de gestión, tal vez todo lo demás encajaría. Fomentar ese tipo de compromiso requeriría liderazgo desde arriba. ¿Y qué mejor manera de iniciar ese proceso que como parte de un nuevo plan estratégico?

Prueba de evidencia

De vuelta a casa, Sally se dejó caer en el sofá, mentalmente agotada. Su esposo entró minutos después con su perrita, Penny, que estaba emocionada y esforzándose por que le soltaran la correa.

«¿Cómo va todo?» Preguntó Joe.

Dejó escapar un gran suspiro y recapituló su conversación con Harry.

«Puedo aceptar que no hay apetito por una reestructuración, pero la creación de estos Centros de Excelencia muestra una falta total de interés en utilizar la evidencia para tomar decisiones inteligentes. Mark tiene que hacer algo más que palabras de boca para promover las «grandes habilidades» que aprendimos en el seminario».

«Bueno, tal vez Harry tiene razón», dijo Joe, desatándose los zapatos. «Tenemos toda la evidencia que necesitamos de que el sistema de salud estadounidense no es sostenible. Nuestros costos son demasiado altos, la calidad es demasiado desigual y millones de personas ni siquiera pueden recibir atención. Sin embargo, eso no ha dado lugar a los cambios correctos. Demostrando el valor de la gestión basada en evidencias va a ser difícil».

La mirada de Sally le dijo que esa no era la reacción que quería.

«Pero, ¿por qué tengo que probar primero su valor?» preguntó ella. «¿Existe un retorno de la inversión positivo conocido para la toma de decisiones de arriba hacia abajo? ¿Para decisiones basadas en anécdotas y reacciones intestinales?»

Joe no tenía las respuestas, pero sí tenía los ingredientes para hacer un ziti horneado asesino. Mientras Sally lo veía caminar hacia la cocina, Penny pateando detrás, pensó en las probabilidades de cambiar de opinión a Mark. En la mayoría de las instituciones, sería un suicidio profesional confrontar al CEO sobre fallas en su plan estratégico. Pero Mark había reclutado a Sally para este puesto. Si ella jugó con el potencial ahorro de costos de eBmgmt, podría tener una oportunidad.

Desafortunadamente, como señaló Harry, todavía no existían pruebas científicas del retorno de la inversión positivo de la gerencia basada en evidencia. Se arriesgaría al abogar por ello con tanta firmeza. Por otro lado, si se comprometen con el plan de Mark tal cual, es posible que nunca mejoren en absoluto la atención al paciente.

¿Debería Sally construir lentamente su caso para la gestión basada en evidencia o hacer campaña inmediata para vender al CEO en el enfoque?

Jeffrey Pfeffer ( pfeffer_jeffrey@gsb.stanford.edu) es profesor Thomas D. Dee II de Comportamiento Organizacional en la Escuela de Posgrado de Negocios de Stanford. Su libro Poder: por qué algunas personas lo tienen y otras no será publicado en septiembre de 2010 por HarperCollins.

Sally Randolph no ha hecho el mejor trabajo promoviendo el cambio organizacional, pero no es demasiado tarde. En primer lugar, necesita crear un sentido de urgencia mucho mayor. Un cambio lento a menudo no equivale a ningún cambio. Esto se debe a que «lento» da a la gente la oportunidad de retrasar la acción. Es el efecto de la fecha límite (la gente trabaja más duro a medida que se acerca el plazo) al revés. El hecho de que el seminario eBMGMT no haya producido nada tangible después de un año significa que las conversaciones han sustituido a la acción.

Segundo, debe ayudar a los jefes médicos a entender qué hay para ellos. Si American Medical Center es como la mayoría de los hospitales, sufre problemas de calidad que lo exponen a dificultades financieras, porque Medicare y las aseguradoras privadas no pagan por la atención necesaria por problemas inducidos por el tratamiento, como las infecciones. Se debe alertar a los jefes médicos sobre iniciativas como el proyecto 5 millones de vidas del Instituto para la Mejora de la Salud, destinado a reducir los incidentes de daños médicos, y necesitan ver datos sobre muertes evitables del Instituto de Medicina. Los jefes médicos también necesitan actualizaciones sobre los costos y resultados médicos propios de AMC, que Sally puede reunir en informes frecuentes distribuidos ampliamente por todo el centro médico. En resumen, Sally necesita recordar a los jefes que tienen obligaciones con los pacientes, no solo con investigar y enseñar, algo que es fácil perder de vista en un centro médico académico.

Tercero, Sally necesita pasar mucho más tiempo con Mark Wiley. Padece la enfermedad del «program du jour», pasando de una cosa, la gestión basada en la evidencia, a otra, los Centros de Excelencia, aparentemente solo para probar algo nuevo. Las iniciativas de calidad y otras iniciativas de cambio organizacional a menudo fracasan debido a la escasa capacidad de atención de los líderes superiores y la consiguiente tendencia de las personas de más abajo a esperar hasta que se apruebe el último programa. Sally necesita explicar que su trabajo puede producir mejoras que mejorarán no solo los resultados financieros de AMC sino también la estatura de Wiley como administradora del hospital.

En cuarto lugar, Sally debe defender el uso de los datos para tomar todas las decisiones en AMC, incluso para crear centros de excelencia. Parece que el aumento incremental de pacientes puede no ser rentable y el concepto se puede imitar fácilmente. Por el contrario, la gestión basada en la evidencia da como resultado mejoras en los procesos que proporcionan una ventaja duradera. El valor de eBMGMT no necesita demostrarse; sus efectos están en los estudios en los que se basa. Al igual que en medicina, si una organización implementa algo que se ha demostrado que funciona, también funcionará en esa organización.

Sally necesita argumentar a favor del uso de datos para tomar todas las decisiones en AMC.

Sally se enfrenta a las realidades políticas de lograr un cambio organizacional. Pero ella debería estar en su camino hacia el éxito si muestra a la gente lo que hay para ellos, proporciona información que construye un caso convincente, crea un sentido de urgencia, destaca lo que otros hospitales han hecho para mejorar y argumenta que la evidencia debe usarse para guiar no solo la práctica médica sino también administrativa. practica también.

¿Qué harías?

Algunos consejos de nuestros lectores:

Sally debería reunir evidencia sobre eBMGMT implementándola en su propia área, rastreando la inversión y el retorno cuidadosamente. Las personas razonables están abiertas a ideas que generan resultados.

Deepti Chidambaram, analista de negocios, Accenture India

Sally ya tiene pruebas de que eBMGMT ofrece beneficios morales a AMC: 36 participantes asistieron regularmente al seminario, prueba de su importancia para las personas cuyo tiempo es precioso.

Neil Seeman, director ejecutivo e investigador principal de la Célula de Innovación en Estrategia de Salud, Massey College, Universidad de Toronto

El problema no es si Sally debería crear un caso para una herramienta en particular. Ella busca atención de alta calidad, mientras que Mark busca ganancias. Su primera acción debería ser alinear esos objetivos. La herramienta no debería convertirse en el objetivo.

Bill Burnett, autor de Ventaja: Competencia empresarial en la nueva normalidad (BookSurge, 2010)

Los estudios de caso de HBR aparecen en hbr.org antes de su publicación aquí.

David Fine ( dfine@sleh.com) es el director ejecutivo del Sistema de Salud Episcopal de San Lucas en Houston, Texas. Tiene nombramientos de profesor en la Facultad de Medicina Baylor, en la Escuela de Negocios Jones de la Universidad Rice y en las escuelas de salud pública de la Universidad de Texas (Houston) y la Universidad Texas A&M.

La estrategia de Mark Wiley para abordar la rentabilidad desde el punto de vista de los ingresos, a través del aumento de los volúmenes clínicos en los Centros de Excelencia, es habitual. Pero no es probable que este enfoque genere los márgenes que Wiley espera a menos que los nuevos centros cambien radicalmente la distribución de pacientes de AMC. Se informa que la combinación de pagadores de Medicare y Medicaid de AMC representa el 90% de los pacientes actuales. Según informes publicados de la Asociación Americana de Hospitales, el 53% de los hospitales reciben pagos de Medicare por debajo del costo y el 56% de los hospitales reciben pagos de Medicaid por debajo del costo.

Un enfoque más eficaz sería centrarse en reducir los costos asociados con resultados clínicos específicos mediante protocolos de tratamiento basados en las mejores prácticas, estandarización de la cadena de suministro, estrategias sencillas que disminuyen las caídas de los pacientes y reducen las infecciones adquiridas en el hospital, y otras mejoras en los procesos. La literatura está repleta de estudios que documentan las mejoras de costos que siguen a tales intervenciones, todos los cuales ilustran la gestión basada en la evidencia.

eBMGMT es un compromiso con el uso de la toma de decisiones informada en lugar del instinto o el precedente. Sally Randolph y al menos un gerente intermedio, Richard Lee, consideran que la estrategia de los Centros de Excelencia es contraria a la cultura promovida en el seminario eBMGMT. Pero hay pocas razones para concluir que la evidencia no puede desempeñar ningún papel en el establecimiento de los centros. Los partidarios de eBMGMT de AMC, a través de Sally, pueden ayudar a garantizar que los centros sean elegidos y luego financiados sobre la base de una visión realista del potencial de beneficios, el retorno de la inversión, las necesidades de la comunidad u otros criterios objetivos.

Los gerentes podrían pilotar el enfoque en los bolsillos de la organización.

El estímulo de Harry Bradshaw a un enfoque incremental es acertado. He tenido la oportunidad de gestionar como innovador disruptivo; esto es más fácil desde la cátedra del CEO que desde otros lugares de la empresa. Si AMC no está preparado para absorber eBMGMT en todos los ámbitos, algunos ejecutivos y gerentes intermedios podrían poner a prueba el enfoque en los bolsillos de la organización. La política organizacional de AMC no tiene por qué impedir el uso de la mejor evidencia científica disponible. Aquellos que aspiran a adoptar enfoques potencialmente transformadores no tienen que esperar hasta que Mark designa la gestión lean, Six Sigma, la gestión basada en evidencia o alguna otra «religión estatal». Creo que una obra de Randolph y Lee skunk podría hacer algo bueno y ciertamente, en el espíritu de Hipócrates, no haría daño.

— Escrito por Anthony R. Kovner