Escuchar es un arte perdido en la medicina. He aquí cómo redescubrirlo

Resumen.

Las personas de alta necesidad tienden a ser desproporcionadamente mayores, mujeres, blancas, menos educadas y aseguradas públicamente, tienen una salud autorreportada justa o deficiente y son susceptibles a la falta de coordinación dentro del sistema de atención médica. En general, estos pacientes representan solo el 5% de la población de pacientes, pero representan casi la mitad del gasto en atención médica en los Estados Unidos. En los últimos años, los líderes de Mount Sinai Health System se han centrado en desarrollar una nueva generación de servicios clínicos para pacientes de alta necesidad, basándose en gran medida en estrategias pioneras por otros en todo el país. El elemento central de estrategias eficaces es escuchar a pacientes, colegas y otras organizaciones pioneras.

William Osler, a menudo llamado el padre de la medicina moderna, aconsejó famosamente a sus alumnos: «Solo escucha a tu paciente; él te está diciendo el diagnóstico». Un siglo después, los médicos y los líderes del sistema de salud comenzaron a afinar la voz del paciente, recurriendo en su lugar a los registros médicos electrónicos y a los últimos protocolos de atención para gestionar a sus pacientes más complicados y necesitados. Creemos que ha llegado el momento de un restablecimiento urgente y estratégico. Los factores que llevan a las personas a convertirse en los más costosos de nuestra nación son complejos. Pero piden, al principio, la intervención más sencilla: escuchar.

Según el Academia Nacional de Medicina (NAM), «Las personas con gran necesidad son desproporcionadamente mayores, mujeres, blancas y menos educadas. También es más probable que estén asegurados públicamente, tengan una salud autorinformada de justa a pobre y sean susceptibles a la falta de coordinación dentro del sistema de atención médica». En general, estos pacientes representan solo el 5% de la población de pacientes, pero representan casi la mitad del gasto en atención médica en los Estados Unidos. Durante los últimos años, en Mount Sinai Health System, nos hemos centrado en desarrollar una nueva generación de servicios clínicos para pacientes de alta necesidad, basándonos en gran medida en estrategias pioneras por otros en todo el país, guiados por las recomendaciones del informe del NAM recientemente publicado», Atención eficaz para pacientes de alta necesidad «(uno de nosotros, el Dr. Singh, ayudó a elaborar el informe).

Estas son las tres lecciones que hemos aprendido:

Sintoniza a tus pacientes. A veces, los mismos atajos que ayudan a los médicos a salvar vidas también pueden provocar graves errores. En su innovador libro, Cómo piensan los médicos, Jerome Groopman ofrece ejemplos desgarradores de diagnósticos erróneos y otras consecuencias negativas de apagar la voz del paciente. En un caso, un médico de urgencias no reconoció que un paciente estaba sufriendo un ataque cardíaco agudo porque parecía en forma y saludable y no tenía ningún factor de riesgo típico, aunque el paciente le dijo a los médicos que tenía dolores torácicos agudos.

El libro de Groopman es ampliamente reconocido como una llamada de clarión para que los médicos escuchen más profundamente a sus pacientes y los conviertan en participantes activos en su atención. Este mismo concepto debe aplicarse al diseño de sistemas de salud y modelos de atención.

Cuando empezamos a planificar un nuevo servicio clínico para pacientes de alta necesidad en Mount Sinai llamado Peak Health, uno de los primeros pasos del equipo de atención fue crear un grupo asesor continuo compuesto por pacientes. Una y otra vez, escuchamos una clara necesidad expresada de caras familiares en el equipo de atención para que los pacientes pudieran establecer relaciones duraderas, en lugar de ver a «todo tipo de médicos diferentes que le dan todos los medicamentos diferentes». Tomamos este comentario en serio y cambiamos nuestro modelo de dotación de personal de uno que dependía de médicos y personal a tiempo parcial, que podrían ver a los pacientes solo en «instantáneas», a un modelo basado en médicos dedicados a tiempo completo y personal comprometidos a conocer a todos los pacientes de la clínica. Uno de nuestros pacientes actuales dijo recientemente: «Una vez que te conocen, saben que te gusta un libro y siempre se aseguran de que estamos en la misma página».

Este establecimiento de relaciones se ha traducido en puntuaciones netas de promotores consistentemente superiores a 85, muy por encima de la norma para la atención médica, junto con indicaciones tempranas de un mejor cumplimiento de los planes de tratamiento y reducciones en la utilización hospitalaria. Al escuchar, el equipo dio prioridad a elementos importantes del diseño del servicio clínico que, de otro modo, podrían haber pasado por alto. Basándonos en nuestra experiencia inicial, Stella Safo, líder médico, y Bruno Silva, diseñador de interacciones, colaboraron para crear una herramienta de participación del paciente en tiempo real que estamos replicando en otros entornos.

Escucha a otras organizaciones. Como señala el informe del MNOAL, el cuidado de los pacientes de alta necesidad va más allá de sus dolencias físicas y los servicios sociales y conductuales que necesitan en los barrios donde viven. Si bien esto tiene sentido en teoría, ¿cómo aborda estas amplias necesidades en la práctica? Al diseñar nuestro programa, nos proponemos visitar organizaciones ejemplares, entre las que se incluyen Salud de Oak Street, Sistema de salud CareMore, y Salud de Iora para averiguar cómo manejaron este desafío.

Cada uno pidió a sus equipos de atención que, en esencia, cambiaran su mentalidad de «la persona que está delante de ti» a «la gente que depende de ti». Esto dio lugar a modelos operativos creados para tratar a los pacientes longitudinalmente en lugar de una visita en otra. Los equipos rediseñaron sus flujos de trabajo para respaldar este modelo y desarrollaron herramientas sencillas para centrar el tiempo del equipo en los pacientes que más lo necesitan.

Por ejemplo, Iora Health utiliza un «puntaje de preocupación» intuitivo y potente para identificar a los pacientes que alguien en el equipo cree que necesita más atención. El sistema califica a los pacientes en una escala de 1 a 10 según datos de ajuste de riesgo, factores de riesgo como hospitalizaciones recientes y cualquier cambio relevante en la vida de los pacientes sobre los que un miembro del equipo de atención aprenda a través de una conversación.

Hemos adaptado lo que escuchamos en estas instituciones para desarrollar e implementar nuevos modelos para pacientes de alta necesidad. Ahora utilizamos un sistema de puntuación de preocupaciones similar en nuestro servicio clínico de Peak Health para que todo el equipo dedique más tiempo a centrarse en las personas que requieren más atención en un día determinado, en lugar de solo aquellos que acudieron a la clínica ese día. Tenemos datos iniciales que muestran que aplicar lo que hemos aprendido de nuestras organizaciones de pares de alto rendimiento se traduce en una mejor atención, menores costos y una mayor participación de pacientes y proveedores.

Escuche a sus colegas. Para aprovechar la experiencia de Mount Sinai Health System, durante el último año Natalie Privett, una colega con experiencia en ingeniería industrial y aprendizaje, ha creado una red de aprendizaje llamada Red de Transformación de Atención Ambulatoria (ACT). Identifica a «hacedores» evangelistas en todo el sistema que reconocen que el sistema tradicional de tarifas por servicio está obstaculizando su capacidad para desarrollar nuevos modelos de atención; que necesitamos flujos de trabajo que apoyen la atención proactiva, en lugar de reactiva,; y que los equipos de atención deben incluir significativamente más trabajadores no clínicos .

A medida que comenzó a formarse la red ACT, tanto en línea como fuera de línea, los miembros descubrieron que surgieron temas familiares, como centrarse en la cultura en el proceso de contratación y capacitación, utilizar miembros de equipos de atención no tradicionales para integrar la salud conductual y desplegar los servicios de atención a domicilio de forma creativa, surgieron y siguen siendo incorporados a medida que transforman los programas clínicos. Hubiera sido mucho más difícil ir al revés, intentando implementar modelos de cuidado de libros de texto de arriba hacia abajo, en lugar de permitir que se desarrollaran de abajo hacia arriba a través de una red de aprendizaje.

En un sistema de atención médica acelerado, está claro que los pacientes se beneficiarán del trabajo de investigadores y tecnólogos centrados en tecnologías basadas en datos para mejorar la atención. Sin embargo, los conocimientos clínicos y las estrategias que estas tecnologías pueden dar lugar son más útiles cuando los proveedores que escuchan atentamente a sus pacientes, a sus colegas y a las organizaciones ejemplares que los rodean las incorporan a la atención clínica.

— Escrito por Prabhjot Singh, MD Prabhjot Singh, MD Niyum Gandhi