Es hora de un nuevo tipo de registro electrónico de salud

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La pandemia Covid-19 presenta al sistema de salud de los Estados Unidos una serie de desafíos alucinantes. Uno de los más urgentes es hacer frente a una exceso simultáneo y falta de información. Entre el seguimiento de los brotes, mantenerse al día de la información más reciente sobre tratamientos efectivos y el desarrollo de vacunas, mantener un control sobre cómo está cada paciente, y reconocer y documentar una corriente aparentemente interminable de nuevos síntomas extraños, toda la comunidad médica está siendo abrumada crónicamente.

Ordenar a través de grandes cantidades de información y encontrar las pepitas que se aplican a la situación de un paciente en particular es algo en lo que las computadoras deberían ser buenas. Pero todavía tenemos problemas para saber qué datos son importantes y cuál es el plan de tratamiento y prevención adecuado para cada paciente.

Durante la administración de Obama, el gobierno federal Se suministra miles de millones de dólares - y los proveedores han invertido miles de millones más - para acelerar la adopción de registros médicos electrónicos. Pero a pesar de que hasta el 96% de los hospitales y el 86% de los consultorios médicos los han adoptado, todavía no tenemos EHR que puedan estar a la altura de los desafíos de información que los médicos enfrentan todos los días, y mucho menos los planteados por Covid-19.

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La atención de la salud y la pandemia

Patrocinado por MedtronicLiderando a través de la Crisis Covid-19.

Los proveedores siguen encontrando frustración continua en muchos niveles: interfaces de usuario y problemas de usabilidad, la calidad de los datos introducidos, la capacidad limitada de los datos para admitir el descubrimiento y la interoperabilidad entre sistemas, por nombrar algunos. Estas limitaciones han agravado la capacidad de los médicos para prestar atención durante la crisis de Covid-19.

Se ha retrasado una revisión del historial médico electrónico. Debe ir más allá de la fijación de la interfaz de usuario o de la mejora de la interoperabilidad. Debe abordar los problemas fundamentales expuestos por la pandemia. La revisión también debe apoyar la capacidad de los proveedores de adoptar el nuevo modelo empresarial de atención de la salud basado en el valor, que premie a los proveedores por los resultados y no por el volumen de los servicios, y que cambie su enfoque de la atención de los enfermos reactivos a la gestión proactiva de la salud.

Para abordar estas necesidades, el historial médico electrónico debe pasar de un énfasis en el historial médico de una persona a un énfasis en el plan de salud de una persona y de un enfoque en el apoyo a las transacciones clínicas a un enfoque en la entrega de información al proveedor y al paciente.

Del registro al plan

Un rediseño de la EHR es esencial, pero ¿cómo debería verse? Los EHR son razonablemente buenos en la parte de «registro», haciendo un seguimiento de lo que le sucedió al paciente, pero deben evolucionar para abordar la parte de «salud» ayudando a los proveedores a planificar lo que quieren que suceda. Los EHR podrían convertirse en herramientas para hacer esos planes y mantenerlos en marcha si los diseñamos con ese objetivo en mente.

Intermountain Healthcare, Virginia Mason y Kaiser Permanente son pioneros en la adopción del nuevo modelo de negocio del cuidado de la salud. Sus experiencias apuntan el camino hacia la próxima generación de EHR.

¿Cómo sería un sistema EHR «centrado en el plan»? Incluiría:

• Una biblioteca de planes de atención que cubre una amplia gama de situaciones. Las variaciones en las circunstancias y preferencias de los pacientes determinarían variaciones en los planes. Un paciente con diabetes bien manejada tendría un plan diferente de uno que todavía está luchando por el control. Un paciente que vivía solo tendría un plan diferente al que vivía con una familia grande y solidaria.
• Algoritmos para formar el plan maestro de un paciente. Los pacientes casi nunca tienen un solo problema claro y manejable. Un plan maestro combinaría algoritmos apropiados para tratar, digamos, el asma de un paciente, la artritis, la depresión y la reducción de peso, resolviendo automáticamente conflictos y redundancias.
• Apoyo al equipo de atención. Cada miembro del equipo —el proveedor de atención primaria del paciente, especialistas, enfermeros, farmacéuticos, administradores de casos y el paciente— vería tanto el plan maestro como su propia lista de tareas pendientes. Los miembros del equipo podrían asignarse tareas entre sí.
• La capacidad de recorrer entornos de atención, geografías y diferentes EHR. El plan tendría que viajar sin problemas con el paciente. Los proveedores dispondrían de sistemas interoperables que podrían integrar el plan de un paciente independientemente de su origen.
• Soporte de decisiones y lógica de flujo de trabajo.  El sistema debe recordar a los miembros del equipo las actividades futuras y atrasadas, sugerir cambios en el plan cuando cambian las condiciones del paciente y las necesidades de atención, y enrutar mensajes al miembro del equipo correspondiente en relación con los nuevos resultados de las pruebas o eventos del paciente.
• Análisis tanto para pacientes individuales como para poblaciones. El sistema debe ser capaz de evaluar qué tan bien el plan está logrando sus objetivos, tanto para el paciente individual como para la mayor población que pueda estar bajo la atención del proveedor. Debería poder aplicar las lecciones aprendidas en el tratamiento de un paciente a otros pacientes.

Imagine una EHR centrada en el plan listo para tratar con Covid-19, incorporando los últimos tratamientos basados en evidencia en el plan de atención de cada paciente en función de su estado actual y las condiciones de salud subyacentes, y luego alimentando datos sobre cómo respondió cada paciente con el fin de mejorar el plan para el siguiente paciente. Esas capacidades podrían transformar los resultados y salvar muchas vidas.

De orientado a transacciones a orientado a inteligencia

Como corresponde a los sistemas con orígenes en la facturación, el enfoque de diseño de los EHR ha sido transaccional: documentar una visita, recuperar un resultado de laboratorio, enviar una receta a la farmacia. Este enfoque no es del todo malo: ha reducido algunos tipos de errores y ha facilitado la generación de listas de trabajo y lógica para ayudar a asegurar que el orden clínico esté completo.

Sin embargo, el exquisito apoyo a las transacciones no es suficiente para enfrentar los desafíos que afligen la prestación de cuidados: falta de seguimiento de la evidencia, procesos operativos y clínicos frágiles, y la casi imposibilidad de mantenerse al día con los avances en la medicina. Los EHR pueden agravar estas limitaciones al ser muy difíciles de actualizar.

Debemos reimaginar el EHR no como un documento, sino como un sistema que soporta la generación y el seguimiento de múltiples documentos, eventos y procesos. Debe rodear cada transacción y proceso clínico con inteligencia para garantizar la idoneidad clínica y la ejecución correcta.

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Debe ayudar a asegurar que la atención siga la evidencia, identificar las opciones de tratamiento que resultan del deslumbrante ritmo de descubrimiento médico y alertar a los proveedores de que los procesos de atención se han desviado de niveles aceptables de rendimiento. Esta inteligencia debe detectar actos de comisión (la elección de un enfoque de tratamiento obsoleto) y omisión (un paciente no ha podido mantener una cita para ver a un especialista).

La EHR debe proporcionar la capacidad para que los médicos analicen fácilmente los datos de los pacientes para descubrir nuevos tratamientos, descubrir problemas de seguridad e identificar hallazgos clínicos inusuales. Tales capacidades habrían permitido, por ejemplo, el descubrimiento mucho más rápido de coagulación de la sangre en pacientes con Covid-19.

La inteligencia se puede aprovechar para ayudar a abordar las preocupaciones de los médicos con la usabilidad de EHR. La lógica que presenta al médico datos y acciones potenciales adaptadas para reflejar las condiciones del paciente, las preferencias del médico y la evidencia médica puede ahorrar tiempo al médico y mejorar la calidad de la atención.

Muchas de estas capacidades de inteligencia y planes están presentes hasta cierto punto en la EHR actual. Sin embargo, el antiguo modelo de negocio de pago por servicio no ha recompensado su refinamiento y uso extensivo.

Algunos proveedores, como Kaiser Permanente, Geisinger, Intermountain Healthcare y UPMC, están utilizando sus EHR de esta manera, pero estas organizaciones comparten una característica clave: aseguran un porcentaje significativo de sus pacientes y proporcionan su atención, y por lo tanto sus incentivos financieros son más como los de los pagadores. Ya han adoptado el nuevo modelo de negocio de atención basada en el valor al que está avanzando el resto de la industria.

Lograr la base de IT inteligente centrada en la planificación

Siempre necesitaremos documentación del historial médico y capacidades de transacción. Un historial médico preciso y completo es fundamental para la prestación de atención y también es un documento legal obligatorio.

¿Cómo podemos preservar estas funciones de la EHR mientras la migramos al nuevo diseño inteligente centrado en el plano?

Un obstáculo importante para solucionar el problema de la EHR es que la industria de la salud está en medio de una transición hacia el nuevo modelo de negocio. Pero el cambio está ocurriendo de manera tan gradual —en ajustes y comienzos, dependiendo del pagador y del entorno político— que es difícil tanto para los proveedores como para los proveedores de EHR medir el momento apropiado para un rediseño del sistema. En consecuencia, los proveedores tendrán que hacer malabarismos con dos modelos de negocio opuestos durante un período de tiempo desconocido, y su cartera de tecnología de la información tendrá que apoyar ambos.

Los usuarios exasperados podrían apoyar la idea de lanzar lo que tenemos y empezar de cero, pero eso no va a suceder por una serie de razones: el costo tremendamente grande, el enorme tiempo de desarrollo e implementación, la interrupción de las operaciones y el peligro potencial para los pacientes durante el transición.

El cuidado de la salud debe tomar una lección de la banca. En lugar de reescribir los sistemas heredados, la comunidad bancaria modificó los sistemas actuales, agregó aplicaciones complementarias y «envolvía» los sistemas heredados con nuevas tecnologías y capacidades. Para transformar el EHR de un documento (cuasi) en el nuevo diseño, necesitamos una gama completa de aplicaciones complementarias que se «envuelvan» adecuadamente modificados y proporcionen un importante apoyo de inteligencia y plan de cuidado. Los proveedores pueden realizar estas inversiones según sea necesario para igualar el ritmo y atender las necesidades específicas de su migración a la atención basada en el valor y medir el rendimiento de la inversión a medida que avanza. Estas aplicaciones y capacidades pueden incluir lo siguiente:

• Gestión de la salud de la población. Los proveedores serán responsables de la salud y la atención sanitaria de las poblaciones de personas con afecciones comunes de salud, como la diabetes y el asma. Los sistemas de gestión de la salud y la población combinan datos de diversas fuentes (EHR, reclamaciones, dispositivos de monitoreo de pacientes, censos y otras bases de datos demográficas que pueden realizar un seguimiento determinantes sociales de la salud). Los sistemas de gestión de la salud de la población «rodean» la EHR para que el proveedor pueda ver el plan desde el registro y el sistema de gestión de la salud de la población pueda enviar alertas y mensajes a la bandeja de entrada de EHR.
• Intercambio de información sanitaria. Conectando una amplia variedad de organizaciones de atención de la salud en una región o estado, el HIE les permite intercambiar datos sobre un paciente. Por ejemplo, cuando un paciente se presenta en una sala de emergencias, el equipo de atención médica puede utilizar el intercambio para recuperar datos de pacientes de otros entornos de atención médica y obtener un cuadro clínico completo del paciente. Algunas EIIE han desarrollado aplicaciones que miden la calidad y los costos de la atención regional, portales que permiten a los pacientes ver sus datos clínicos agregados y sistemas de alerta que indican a un proveedor cuándo uno de sus pacientes ha sido visto en otro lugar.
• Aplicaciones de gestión de la salud del paciente. Estos permiten a los consumidores agregar sus datos de salud, ver su estado de salud, hacer un seguimiento de sus citas y recargos de recetas, conversar con su equipo de atención, participar en comunidades de atención, ver y modificar su plan de atención compartida e investigar problemas de salud.
• Sistemas de análisis de big data. Estos agregan cantidades muy grandes de datos de salud y atención de la salud para comparar la efectividad de los tratamientos, identificar problemas de seguridad de medicamentos y dispositivos, facilitar el descubrimiento médico y analizar patrones cambiantes de las características y enfermedades de los pacientes. La inteligencia artificial se puede utilizar para apoyar la corrección automática de inconsistencias de datos y la extracción de datos de imágenes, sonido y texto libre: por ejemplo, pasar por texto libre y extraer medidas de calidad o problemas que no estaban previamente en la lista de problemas de un paciente.

Muchos sistemas de salud han comenzado a adoptar la estrategia de rodear sus EHR con la próxima generación de capacidades inteligentes centradas en el plan. A medida que evoluciona el modelo de negocio del cuidado de la salud, organizaciones como Mass General Brigham (anteriormente Partners HealthCare), Memorial Hermann, Geisinger, CommonSpirit Health y Cedars Sinai están implementando vigorosamente aplicaciones de salud de la población, análisis de big data y administración de la salud del paciente.

Abrazando la transformación

La prestación de servicios de salud se encuentra en las primeras etapas de un cambio extraordinario. Este cambio está siendo impulsado por el movimiento implacable hacia el modelo de cuidado basado en el valor y los problemas expuestos por la crisis de Covid-19. Esta transformación continua está allanando el camino para un nuevo diseño de EHR: una plataforma que fusiona el EHR actual con sistemas, capacidades y tecnologías complementarios.

Lograr la plataforma de atención de la salud inteligente y centrada en el plan requerirá un nivel de cooperación en la industria que es diferente, y en cierto modo contrario, a la forma en que siempre hemos hecho las cosas. La pandemia nos ha demostrado la colaboración en el cuidado de la salud en su mejor momento. En ese sentido, la respuesta a la pandemia refleja el nuevo modelo de negocio que estamos tratando de construir.

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— John Glaser Via HBR.org