Es hora de un nuevo tipo de historia clínica electrónica

Mucho antes de que se produjera la pandemia de la COVID-19, los historiales médicos electrónicos eran la perdición de la existencia de los médicos. En demasiados casos, los EHR parecían generar una enorme cantidad de trabajo adicional y generar muy pocos beneficios. La pandemia ha hecho que las deficiencias de estos sistemas sean evidentes. Este artículo analiza cómo se deben transformar los EHR para que se conviertan en una herramienta indispensable para mantener sanos a los pacientes individuales y a las poblaciones de pacientes.

••• La pandemia de la COVID-19 presenta al sistema de salud de los EE. UU. una enorme variedad de desafíos. Una de las más urgentes es hacer frente a un[exceso y escasez de información simultáneos](about:blank). Entre rastrear los brotes, mantenerse al tanto de la información más reciente sobre los tratamientos eficaces y el desarrollo de vacunas, controlar el estado de cada paciente y reconocer y documentar un flujo aparentemente interminable de nuevos síntomas extraños, toda la comunidad médica se ve abrumada de forma crónica. Clasificar grandes cantidades de información y encontrar las pepitas que se aplican a la situación de un paciente en particular es algo en lo que los ordenadores deberían ser buenos. Pero todavía tenemos problemas para saber qué datos son importantes y cuál es el plan de tratamiento y prevención adecuado para cada paciente. Durante el gobierno de Obama, el gobierno federal[suministrado](about:blank#:~:text=In%202009%20as%20part%20of,health%20records%20systems%20(EHR).) miles de millones de dólares —y los proveedores invirtieron miles de millones más— para acelerar la adopción de los historiales médicos electrónicos. Pero a pesar de que hasta[El 96% de los hospitales y el 86% de los consultorios médicos las han adoptado,](https://dashboard.healthit.gov/evaluations/data-briefs/non-federal-acute-care-hospital-ehr-adoption-2008-2015.php) todavía no tenemos registros electrónicos que puedan estar a la altura de los desafíos de información a los que se enfrentan los médicos todos los días, y mucho menos a los que plantea la COVID-19. Los proveedores siguen enfrentándose a una frustración continua en muchos niveles: problemas de interfaz de usuario y usabilidad, la calidad de los datos introducidos, la capacidad limitada de los datos para facilitar el descubrimiento y la interoperabilidad entre los sistemas, solo por nombrar algunos. Estas limitaciones han reducido la capacidad de los médicos para prestar atención durante la crisis de la COVID-19. Está atrasada la revisión de la historia clínica electrónica. Debe ir más allá de arreglar la interfaz de usuario o mejorar la interoperabilidad. Debe abordar los problemas fundamentales expuestos por la pandemia. La reforma también debe respaldar la capacidad de los proveedores de adoptar el nuevo modelo de negocio de la atención médica basado en el valor, uno que recompense a los proveedores por los resultados y no por el volumen de los servicios y que cambie su enfoque de la atención médica reactiva a la gestión proactiva de la salud. Para abordar estas necesidades, la historia clínica electrónica debe pasar de centrarse en el historial médico de una persona a centrarse en el plan de salud de una persona y de centrarse en el apoyo a las transacciones clínicas a centrarse en la entrega de información al proveedor y al paciente. ### **Del registro al plan** Es esencial rediseñar el EHR, pero ¿qué aspecto debería tener? Los EHR son bastante buenos en la parte del «registro» (hacer un seguimiento de lo que le pasó al paciente), pero deben evolucionar para abordar la parte de la «salud» y ayudar a los proveedores a planificar lo que quieren que suceda. Los EHR podrían convertirse en herramientas para hacer esos planes y mantenerlos por buen camino si los diseñamos teniendo en cuenta ese objetivo. Intermountain Healthcare, Virginia Mason y Kaiser Permanente son pioneras en la adopción del nuevo modelo de negocio de la atención médica. Sus experiencias marcan el camino hacia la próxima generación de EHR. ¿Qué aspecto tendría un sistema de EHR «centrado en los planes»? Incluiría: - **Una biblioteca de planes de cuidados que cubre una amplia gama de situaciones.** Las variaciones en las circunstancias y preferencias de los pacientes determinarían variaciones en los planes. Un paciente con una diabetes bien controlada tendría un plan diferente al de uno que todavía tiene dificultades para controlarla. Un paciente que viviera solo tendría un plan diferente al de uno que viviera con una familia numerosa y solidaria. - **Algoritmos para elaborar el plan maestro de un paciente.** Los pacientes casi nunca tienen un solo problema claro y manejable. Un plan maestro combinaría los algoritmos adecuados para tratar, por ejemplo, el asma, la artritis, la depresión y la reducción de peso de un paciente, resolviendo automáticamente los conflictos y los despidos. - **Apoyo del equipo de cuidados.** Cada miembro del equipo (el proveedor de atención primaria del paciente, los especialistas, los enfermeros practicantes, los farmacéuticos, los administradores de casos y el paciente) vería tanto el plan maestro como su propia lista de tareas pendientes. Los miembros del equipo podrían asignarse tareas unos a otros. - **La capacidad de recorrer los centros de atención, las geografías y los diferentes EHR.** El plan tendría que ir sin problemas con el paciente. Los proveedores tendrían sistemas interoperables que podrían integrar el plan de un paciente independientemente de su origen. - **Apoyo a las decisiones y lógica del flujo de trabajo._ _** El sistema debe recordar a los miembros del equipo las actividades próximas y pendientes, sugerir cambios en el plan cuando cambien las condiciones y las necesidades de atención de los pacientes y enviar mensajes al miembro del equipo correspondiente en relación con los nuevos resultados de las pruebas o eventos de los pacientes. - **Análisis tanto para pacientes individuales como para poblaciones.** El sistema debe poder evaluar qué tan bien el plan está logrando sus objetivos, tanto para el paciente individual como para la población en general que pueda estar bajo el cuidado del proveedor. Debería poder aplicar las lecciones aprendidas en el tratamiento de un paciente a otros pacientes. Imagine un EHR centrado en un plan y preparado para hacer frente a la COVID-19, que incorpore los últimos tratamientos basados en la evidencia en el plan de cuidados de cada paciente en función de su estado actual y de las afecciones de salud subyacentes y, luego, que comente los datos sobre la respuesta de cada paciente para mejorar el plan para el siguiente paciente. Estas capacidades podrían transformar los resultados y salvar muchas vidas. ### **De orientado a las transacciones a orientado a la inteligencia** Como corresponde a los sistemas que tienen su origen en la facturación, el diseño de los EHR se ha centrado en las transacciones: documentar una visita, recuperar un resultado de laboratorio y enviar una receta a la farmacia. Este enfoque no es del todo malo: ha reducido algunos tipos de errores y ha facilitado la generación de listas de trabajo y lógicas para garantizar que el orden clínico esté completo. Sin embargo, un apoyo transaccional exquisito no basta para abordar los desafíos que afectan a la prestación de cuidados: el incumplimiento de las pruebas, los frágiles procesos operativos y clínicos y la casi imposibilidad de mantenerse al día con los avances de la medicina. Los EHR pueden agravar estas limitaciones al ser muy difíciles de actualizar. Debemos reimaginar el EHR no como un documento sino como un sistema que permita la generación y el seguimiento de varios documentos, eventos y procesos. Debe rodear cada transacción y proceso clínico de inteligencia para garantizar la idoneidad clínica y una ejecución sólida. Debería ayudar a garantizar que la atención siga las pruebas, identificar las opciones de tratamiento que se derivan del vertiginoso ritmo de los descubrimientos médicos y alertar a los proveedores de que los procesos de atención se han desviado de los niveles de rendimiento aceptables. Esta información de inteligencia debe detectar los actos de comisión (la elección de un enfoque de tratamiento anticuado) y las omisiones (un paciente no acudió a una cita para ver a un especialista). El EHR debe permitir a los médicos analizar fácilmente los datos de los pacientes para descubrir nuevos tratamientos, descubrir problemas de seguridad e identificar hallazgos clínicos inusuales. Estas capacidades habrían permitido, por ejemplo, el descubrimiento mucho más rápido de[coagulación de la sangre en pacientes con COVID-19](https://www.nature.com/articles/d41586-020-01403-8). La inteligencia se puede aprovechar para ayudar a abordar las inquietudes de los médicos con respecto a la usabilidad del EHR. La lógica que presente al médico datos y posibles acciones adaptados para reflejar las condiciones del paciente, las preferencias del médico y los datos médicos puede ahorrarle tiempo y mejorar la calidad de la atención. Muchas de estas capacidades de inteligencia y planificación están presentes hasta cierto punto en el EHR actual. Sin embargo, el antiguo modelo de negocio de pago por servicio no ha recompensado su refinamiento y uso generalizado. Algunos proveedores, como Kaiser Permanente, Geisinger, Intermountain Healthcare y UPMC, utilizan sus EHR de esta manera, pero estas organizaciones comparten una característica clave: aseguran a un porcentaje significativo de sus pacientes y les prestan atención y, por lo tanto, sus incentivos financieros se parecen más a los de los pagadores. Ya han adoptado el nuevo modelo de negocio de cuidados basado en el valor que está adoptando el resto del sector. ### **Lograr una base de TI inteligente y centrada en los planes** Siempre necesitaremos la documentación del historial médico y las capacidades de transacción. Un historial médico preciso y completo es fundamental para la prestación de la atención y también es un documento legal obligatorio. ¿Cómo podemos preservar estas funciones del EHR y, al mismo tiempo, migrarlo a un nuevo diseño inteligente y centrado en los planes? Uno de los principales obstáculos para solucionar el problema del EHR es que el sector de la salud se encuentra en medio de una transición al nuevo modelo de negocio. Pero el cambio se está produciendo de forma tan gradual (a tropezones, según el pagador y el entorno político) que tanto a los proveedores como a los vendedores de EHR les resulta difícil evaluar el momento adecuado para rediseñar el sistema. En consecuencia, los proveedores tendrán que hacer malabares con dos modelos de negocio opuestos durante un período de tiempo desconocido y su cartera de tecnología de la información tendrá que soportar ambos. Los usuarios exasperados podrían apoyar la idea de tirar lo que tenemos y empezar de cero, pero eso no va a suceder por varias razones: el enorme coste, el enorme tiempo de desarrollo e implementación, la interrupción de las operaciones y el peligro potencial para los pacientes durante la transición. La atención médica debería aprender de la banca. En lugar de reescribir los sistemas antiguos, la comunidad bancaria modificó los sistemas actuales, añadió aplicaciones complementarias y «empaquetó» los sistemas antiguos con tecnologías y capacidades más nuevas. Para transformar el EHR de un (cuasi) documento a un nuevo diseño, necesitamos una gama completa de aplicaciones complementarias que «abarquen» los EHR debidamente modificados y proporcionen un importante apoyo a los planes de cuidados y a la inteligencia. Los proveedores pueden realizar estas inversiones según sea necesario para adaptarse al ritmo y abordar las necesidades específicas de su migración a una atención basada en el valor y medir el retorno de la inversión a medida que avanzan. Estas aplicaciones y capacidades pueden incluir las siguientes: - **Gestión de la salud de la población.** Los proveedores serán responsables de la salud y el cuidado de la salud de las poblaciones de personas con problemas de salud comunes, como la diabetes y el asma. Los sistemas de gestión de la salud de la población combinan datos de diversas fuentes (EHR, solicitudes, dispositivos de monitorización de pacientes, censos y otras bases de datos demográficas que pueden rastrear[determinantes sociales de la salud](about:blank)). Los sistemas de gestión de la salud de la población «rodean» el EHR para que el proveedor pueda ver el plan del registro y el sistema de gestión de la salud de la población puede enviar alertas y mensajes a la bandeja de entrada del EHR. - **Intercambios de información de salud.** Al conectar una amplia variedad de organizaciones de salud de una región o estado, el HIE les permite intercambiar datos sobre un paciente. Por ejemplo, cuando un paciente acude a una sala de emergencias, el equipo de atención puede utilizar el intercambio para recuperar los datos del paciente de otros centros de atención y obtener un cuadro clínico completo del paciente. Algunos HIE han desarrollado aplicaciones que miden la calidad y los costes de la atención regional, portales que permiten a los pacientes ver sus datos clínicos agregados y sistemas de alertas que avisan al proveedor cuando uno de sus pacientes ha sido atendido en otro lugar. - **Aplicaciones de gestión de la salud de los pacientes.** Esto permite a los consumidores agregar sus datos de salud, ver su estado de salud, hacer un seguimiento de sus citas y reposiciones de recetas, conversar con su equipo de atención, participar en las comunidades de cuidados, ver y modificar su plan de cuidados compartidos e investigar problemas de salud. - **Sistemas de análisis de macrodatos.** Estos recopilan cantidades muy grandes de datos de salud y atención médica para comparar la eficacia de los tratamientos, identificar los problemas de seguridad de los medicamentos y los dispositivos, facilitar el descubrimiento médico y analizar los patrones cambiantes de las características y enfermedades de los pacientes. La inteligencia artificial se puede utilizar para corregir automáticamente las incoherencias de los datos y extraer datos de las imágenes, el sonido y el texto libre: por ejemplo, revisar el texto libre y extraer medidas de calidad o problemas que antes no figuraban en la lista de problemas del paciente. Muchos sistemas de salud han empezado a adoptar la estrategia de rodear sus EHR con la próxima generación de capacidades inteligentes y centradas en los planes. A medida que el modelo de negocio de la salud evoluciona, organizaciones como Mass General Brigham (anteriormente Partners HealthCare), Memorial Hermann, Geisinger, CommonSpirit Health y Cedars Sinai están implementando enérgicamente aplicaciones de salud de la población, análisis de macrodatos y gestión de la salud de los pacientes. ### **Abrazando la transformación** La prestación de servicios de salud se encuentra en las primeras etapas de un cambio extraordinario. Este cambio se debe al incesante movimiento hacia un modelo de atención basado en valores y a los problemas expuestos por la crisis de la COVID-19. Esta transformación continua está allanando el camino para un nuevo diseño de EHR: una plataforma que fusiona el EHR actual con sistemas, capacidades y tecnologías complementarios. Lograr una plataforma de atención médica inteligente y centrada en los planes requerirá un nivel de cooperación en la industria que no se parece a la forma en que siempre hemos hecho las cosas y, en cierto modo, es contrario a ella. La pandemia nos ha demostrado lo mejor de la colaboración en el cuidado de la salud. En ese sentido, la respuesta a la pandemia refleja el nuevo modelo de negocio que estamos intentando crear.