Entregue a los empleados dinero en efectivo para que compren su propio seguro

Los costes de la atención médica de los empleadores y los empleados siguen aumentando vertiginosamente. Una solución es permitir a las empresas dar a los empleados dinero antes de impuestos para que compren su propio seguro médico. Esta medida, habilitada por una norma federal recientemente promulgada, ejercería una presión competitiva sobre las aseguradoras, reduciría los costes y dejaría más dinero en los bolsillos de los empleados.

••• En[2018](https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NHE-Fact-Sheet#:~:text=Projected%20NHE%2C%202019%2D2028%3A,reach%20%246.2%20trillion%20by%202028.), las empresas estadounidenses gastaron 962 000 millones de dólares en atención médica, una suma enorme que debería influir significativamente en el sistema de salud. A pesar de este apalancamiento, las empresas estadounidenses siguen luchando contra el aumento vertiginoso de los costes. De 2013 a 2019, el precio de las primas del seguro médico de los planes familiares corporativos creció un 22%, lo que superó el crecimiento de la inflación general (8%) y de los ingresos de los trabajadores ([14%)](https://www.kff.org/report-section/2018-employer-health-benefits-survey-section-1-cost-of-health-insurance.) como porcentaje de[ingresos](https://www.kff.org/report-section/2018-employer-health-benefits-survey-section-1-cost-of-health-insurance.). En respuesta a estas subidas de precios, demasiadas empresas han pedido mejores precios a las aseguradoras de salud aumentando los gastos de bolsillo de los empleados, pero no han repercutido los ahorros en los empleados. En 2019, la participación de los empleados en las primas del seguro médico había pasado del 26% (en 2005) al 30%, y los deducibles se habían más que triplicado. El treinta por ciento de los empleados cubiertos tenían planes con deducibles que oscilaban entre 4.673 y 5.335 dólares para[varios planes de salud familiares con deducibles altos](https://www.kff.org/report-section/ehbs-2019-section-8-high-deductible-health-plans-with-savings-option/). El subseguro creció, con un 28% de los trabajadores [carecer de una protección financiera total](https://www.commonwealthfund.org/press-release/2017/underinsured-rate-increased-sharply-2016-more-two-five-marketplace-enrollees-and). El desvío del dinero de los empleados para pagar el seguro médico es un factor poco discutido en[estancamiento de los salarios entre los empleados asalariados](https://www.insurancejournal.com/news/national/2018/10/08/503575.htm). Como las primas no se ajustan en función de los ingresos, los empleados con ingresos más bajos se han visto especialmente afectados, lo que ha exacerbado la desigualdad de ingresos. El cambio de costes también puede haber afectado a la considerable disminución del número de empleados con ingresos más bajos» [aceptar el seguro médico del empleador](https://www.healthsystemtracker.org/brief/long-term-trends-in-employer-based-coverage). Existe una solución lista para el problema combinado del aumento vertiginoso de los costes de la atención médica para los empleadores y los empleados: permitir que los empleadores den a los empleados dinero antes de impuestos para que compren su propio seguro médico. Esta medida, habilitada por una norma federal recientemente promulgada, ejercería una presión competitiva sobre las aseguradoras, reduciría los costes y dejaría más dinero en los bolsillos de los empleados. Antes de describir cómo puede funcionar esto, necesitamos un poco de historia. ## **ESI: Accidente de la historia** Aunque es ampliamente reconocido que los fondos que los empleadores utilizan para comprar seguros provienen en parte de reducciones en el número de empleados[pago neto](https://www.kff.org/report-section/2018-employer-health-benefits-survey-section-1-cost-of-health-insurance.), la compra se conoce como seguro patrocinado por el empleador (ESI), probablemente porque los empleadores eligen los planes que se ofrecen a los empleados. Los empleados pensaban que los «buenos trabajos» incluían las prestaciones de atención médica, aunque los empleadores, de hecho, pagaban el seguro mediante reducciones en la compensación de los empleados. La ESI se creó con un oscuro reglamento posterior a la Segunda Guerra Mundial que permitía a los empleadores comprar[seguro médico para sus empleados con ingresos libres de impuestos](https://www.amazon.com/Employee-Benefits-Health-Care-Landscape-ebook/dp/B075MJKY6F/ref=tmm_kin_swatch_0?_encoding=UTF8&qid=&sr=).   Sin embargo, las personas que contrataron un seguro médico de forma individual no podían deducir el gasto de sus impuestos sobre la renta, excepto en raras circunstancias. La política tributaria cambia el comportamiento y también lo fue para el mercado de los seguros de salud. Las empresas prosperan cuando el personal adecuado hace el trabajo correcto, pero ESI obligó a los vicepresidentes de recursos humanos a convertirse en compradores de seguros de salud. Consiguieron su mejor oferta en las grandes compañías de seguros y les ofrecieron algunos planes que esperaban que pudieran satisfacer las diversas necesidades de sus empleados. En 2019, solo una quinta parte de los trabajadores asegurados de todas las empresas podían elegir entre más de[dos planes y un 36%](https://www.jstor.org/stable/24739222?seq=1) [en general, no tuvo otra opción.](https://www.jstor.org/stable/24739222?seq=1) Aunque investigaciones sustanciales indican que aumentar la selección de planes y aseguradoras[aumenta el bienestar de los empleados y controla los costes](https://www.jstor.org/stable/24739222?seq=1), a algunos empleadores les preocupa que aumentar las opciones aumente los costes administrativos. Sin embargo, las comisiones de las pensiones de contribución definida, normalmente con 27 opciones, disminuyeron con el tiempo. Para 2019,[esta preferencia fiscal recaudó hasta 153 millones](https://www.census.gov/content/dam/Census/library/publications/2019/demo/p60-267.pdf) los empleados y sus familias para obtener su seguro médico a través de su empleador,[en lugar de en los mercados de seguros de salud individuales](https://www.kff.org/health-costs/report/2019-employer-health-benefits-survey/) como lo hacen con la mayoría de los demás bienes y servicios. También impidió que uno de cada cinco adultos que dijeron que ellos o una pareja que había perdido su cobertura de ESI debido a las reducciones de la COVID-19 comprara un seguro médico libre de impuestos. ## **Un nuevo enfoque** Proponemos un nuevo enfoque que dé a los trabajadores estadounidenses y sus familias más opciones de aseguradoras y planes, con la posible ventaja de poner más dinero en sus bolsillos. Este enfoque también permitiría a los empleadores ofrecer paquetes de compensación más atractivos para contratar empleados en la guerra por el talento. Podemos hacerlo basándonos en una norma federal recientemente promulgada que otorga a los trabajadores el control,[antes de impuestos, de sus fondos de ESI](https://www.cnn.com/2019/06/13/perspectives/hra-health-care-business-trump/index.html). La ley permite a los empleadores conceder a los empleados una suma global de dinero para la compra de un seguro médico, antes de impuestos, mediante acuerdos de reembolso de gastos médicos (HRA). Hasta hace poco, cualquier pago único a un empleado, aunque se destinara exclusivamente a la compra de un seguro médico, se contabilizaba como ingreso imponible. Añadiríamos una variedad más amplia de planes de seguro médico antes de impuestos que cumplan con la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y una mayor transparencia que revele el impacto de las diferentes opciones en sus ingresos y cobertura después de impuestos. Nuestra propuesta permitiría al empleado quedarse con el dinero que no gaste en seguro médico después de impuestos. Esta plataforma estructuralmente modesta pero importante desde el punto de vista económico daría a los trabajadores un mayor control de los fondos ESI, introduciría una competencia sustancial entre los planes y las aseguradoras y habilitaría herramientas de compra y navegación que permitirían gastar más eficazmente en dólares de la ESI. Al aplicar estas reformas de control, elección y transparencia a todos los trabajadores estadounidenses que reciben ESI, nuestra simulación proyecta que en 2018 aumentarán los ingresos totales anuales de los trabajadores después de impuestos de 101 000 millones de dólares a 252 000 millones de dólares y los ingresos federales y la mayoría de los impuestos federales sobre la nómina, de 39 000 millones de dólares a 163 000 millones de dólares, según la concentración del riesgo en el grupo de empleados asegurados del empleador. (Los precios del plan incluyen una «retención» de los fondos necesarios para mantener los subsidios cruzados de los miembros del grupo de empleados asegurados con costos de atención médica más bajos a los que tienen gastos de atención médica más altos. La retención también evita que los empleadores autoasegurados paguen sustancialmente más por la ESI si los empleados más sanos retiran una cantidad que antes se utilizaba para subvencionar a los más costosos.) Estos aumentos en los ingresos después de impuestos se acumulan de manera desproporcionada en los empleados con ingresos más bajos. La simulación también muestra que, a medida que los empleados contratan un seguro médico más económico, los gastos totales de atención médica disminuyen proporcionalmente un 7,3% hasta el 25,1%, superando en general los cientos de miles de millones de dólares. Tal como están las cosas, la nueva norma solo afecta a una fracción de los empleados estadounidenses porque se asigna a[comprar planes de salud individuales en lugar de planes grupales](https://www.healthsystemtracker.org/brief/long-term-trends-in-employer-based-coverage). Se trata de una pequeña parte de la población, el mercado y el problema. Las aseguradoras venden planes individuales sobre la base del «riesgo total», por lo que asumen el riesgo de suscripción de los costes de salud, a diferencia de los planes grupales de las grandes empresas, que en su mayoría asumen el riesgo ellos mismos (los denominados planes «autoasegurados» o «autofinanciados»). El seguro a todo riesgo tiene un precio más alto que[planes autoasegurados](https://www.kff.org/interactive/premiums-and-worker-contributions-among-workers-covered-by-employer-sponsored-coverage-1999-2019/#/?compare=true&filter1=selfone(1)&filter1Comp=selfone(2))). Por lo tanto, es poco probable que los grandes empleadores que ofrecen la mayoría de la ESI de EE. UU. aprovechen las oportunidades que ofrece la nueva norma, ya que el cambio haría que gastaran más en prestaciones de atención médica u ofrecieran menos prestaciones médicas. Pero esta deficiencia se puede remediar fácilmente. La administración de Biden simplemente debería ampliar la norma para permitir a los empleadores autoasegurados emitir fondos ESI libres de impuestos en las HRA, de modo que los empleados puedan comprar en una gama ampliada de planes grupales que ofrece el empleador. Este acuerdo permitiría a los seis de cada 10 empleados que reciben seguro médico a través de empresas autoaseguradas comprar su seguro médico de forma más directa[y comparar el seguro médico antes de impuestos con los ingresos después de impuestos](https://www.kff.org/health-costs/report/2019-employer-health-benefits-survey/). Si diéramos a 153 millones de empleados el control libre de impuestos de lo que probablemente sea su compra anual más importante, el mercado respondería adecuadamente. Estos empleados serían el objetivo del marketing de seguros, no de los departamentos de recursos humanos. En cuanto a la transparencia, aunque la ACA exigía la divulgación de los costes de la ESI en la casilla 12 del formulario W-2 del empleado, no se tiene en cuenta en gran medida. ¿Ha leído alguna vez su Box 12? Nosotros tampoco. Aunque la mayoría de los economistas aceptan que la mayoría de los fondos que se gastan en el seguro médico provienen de los ingresos de los empleados, demasiados empleados no ven la información del recuadro 12 como una cifra que reduzca sus salarios. El aumento de la transparencia que recomendamos ayudaría a los estadounidenses que trabajan y asegurados a entender el impacto de su elección de seguro en sus ingresos y, probablemente, desataría una competencia sin explotar en el mercado de los seguros. ## **Resultados** Nuestra simulación supone que las empresas ofrecerán una variedad de planes de seguro razonablemente amplia, que la divulgación obligatoria informará adecuadamente a los empleados sobre la disponibilidad y los precios de los planes de salud en el mercado, que los empleados contarán con el apoyo educativo y de navegación adecuado para sintetizar las ofertas del mercado y que estas oportunidades reveladas llevarán a algunos empleados a tomar decisiones económicas. La simulación supone la adopción de esta propuesta por parte de todos los empleadores con ESI. No incorpora el efecto de los impuestos federales sobre la nómina, excepto Medicare y el Seguro Social, ni de los impuestos estatales y locales. El dinero que una trabajadora ponga en su bolso depende de la prima (que incluye una retención que corresponde a la concentración del riesgo en el fondo común de los empleadores). Suponemos la compra de una póliza de nivel bronce de la ACA, que cubre el 60% de los gastos esperados, y una contribución del empleador de 14 069 dólares, según tres concentraciones diferentes de hipótesis de riesgo y dos estimaciones de la elasticidad de los precios. Nuestros resultados varían según la concentración de las estimaciones de riesgo y elasticidad. El aumento de los ingresos de los trabajadores oscila entre un máximo del 31,7% y un mínimo del 4,73%. El mayor porcentaje de aumento de ingresos recae en quienes ganan menos de 50 000$ al año. Los aumentos porcentuales más bajos se acumulan para quienes ganan más de 100 000$, y van del 0,72% al 2,3%. Los gastos de atención médica, estimados en el 85% de la prima, según lo exige la ACA, se reducen en 90 000 millones de dólares hasta alcanzar los 305 000 millones de dólares, en proporción con las primas del seguro médico. Las seis simulaciones, basadas en tres estimaciones de riesgo diferentes y dos elasticidades de precios diferentes, arrojaron caídas de los precios de las primas que oscilaron entre el 7,31% y el 25,1%. Hemos comprobado si estos precios reducidos son suficientes para que los afiliados puedan comprar planes de ACA a todo riesgo. Nuestros resultados, que comparan estos precios de primas reducidos por hogar con el coste por persona inscrito en 2018 en los planes de las bolsas de la ACA, indican que los nuevos precios de las primas eran, en general, más que suficientes para comprar un plan bronce. Nuestras simulaciones muestran que dar a los empleados más opciones y control aumentará sus ingresos, estimulará ingresos fiscales adicionales para el tío Sam y reducirá los costes de la atención médica. ## **Cómo hacer que esto suceda** Para aprovechar la promesa de que los empleados compren, los empleadores y los responsables políticos deberían perseguir objetivos adicionales. Los empleadores deben asegurarse de que los empleados tengan planes razonables disponibles. La ACA exige que las aseguradoras que participan en las bolsas de ACA ofrezcan planes con valores actuariales de al menos el 70 y el 80%, según el tamaño de la empresa. Como nuestra simulación revela que muchos optarían por un plan de nivel bronce (el 60% del valor actuarial), los empleados se beneficiarían del acceso a planes de menor coste. Como mínimo, los empleadores deberían asegurarse de que sus empleados puedan hacer uso de los planes bronce en la bolsa regional de ACA. Permitir que los empleados contraten un seguro médico requiere proporcionarles la información necesaria para tomar decisiones informadas, no es un punto fuerte del sistema de salud estadounidense. El Congreso puede lograr una transparencia significativa exigiendo autorizaciones previas para mejorar la transparencia de los precios y la calidad. La ACA ordena a las bolsas que mantengan la «transparencia en la cobertura» con respecto a todos los costos asociados a los planes de salud calificados y asigna fondos para desarrollar medidas de calidad que evalúen la calidad de la atención. Los empleadores, o una coalición de empleadores, podrían utilizar estos fondos para instituir sus ofertas de educación y orientación a sus empleados, del mismo modo que proporcionan mecanismos para informar a sus empleados a través de ofertas de jubilación. La ley vigente también podría fomentar la navegación eficaz en las bolsas privadas. La ACA exige que las bolsas federales establezcan programas de navegación y nada en la ley o su[reglamento de aplicación](https://www.law.cornell.edu/cfr/text/45/155.210) prohíbe distribuir subvenciones a los navegantes para bolsas privadas. Por lo tanto, estas bolsas podrían ofrecer a los empleados opciones importantes y, al mismo tiempo, aprovechar los programas federales diseñados para informar a los empleados que toman esas decisiones. ## **Conclusión** Proponemos crear una plataforma que se base en las normas federales promulgadas recientemente y en los requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Daríamos a los trabajadores de los grandes grupos autoasegurados más opciones de ESI que les permitirían controlar sus fondos de ESI y sacrificar los fondos de ESI antes de impuestos por salarios imponibles. Además, proponemos reglamentos que informarían más a fondo a los empleados de sus gastos históricos en seguro médico, les ofrecerían muchas opciones disponibles actualmente en el mercado y les proporcionarían los medios para tomar decisiones informadas. La luz del sol es el mejor desinfectante. Nuestra simulación cuantifica los beneficios económicos resultantes. Descubrió que los trabajadores, especialmente los que ganan menos de 50 000 dólares al año, podrían beneficiarse sustancialmente de la negociación de algún seguro médico por un salario neto imponible. Cada persona o cabeza de familia sabe mejor qué cobertura de atención médica necesita. Nuestra simulación indica que los ingresos anuales nacionales de los hogares después de impuestos aumentarían 101 000 millones de dólares hasta alcanzar los 252 000 millones de dólares, y la mayoría de los ingresos fiscales federales aumentarían en más de 39 000 millones de dólares hasta alcanzar los 163 000 millones de dólares. Además, esta propuesta podría conducir a reformas estructurales a más largo plazo en el mercado de los seguros. Generaría una mayor competencia de precios, estimularía ofertas más asequibles y marcaría el comienzo de productos innovadores de seguro y transparencia. Nuestra simulación fijó de forma conservadora el ahorro posterior en el coste de la atención médica en más de 100 000 millones de dólares. Debido al enorme tamaño del mercado de los ESI, es muy posible que estos ahorros se extiendan al resto del sistema de salud y, eventualmente, afecten a los afiliados a Medicare, Medicaid y ACA. Los estadounidenses siempre han preferido la financiación privada de la atención médica, razón por la cual el sistema de salud estadounidense se ha construido sobre una red de seguros médicos privados. Pero debemos expresar nuestra decepción por el hecho de que este sistema de mercado de seguros privados no haya ejercido la destreza económica que cabría esperar. Infundir en el mercado a cientos de millones de estadounidenses bien informados y sensibles a los precios es la forma más rápida y eficaz de ejercer un dinamismo de mercado que, lamentablemente, ha estado ausente hasta ahora. Si queremos beneficiarnos de los frutos de la elección y el control, debemos asegurarnos de que los empleados tienen lo que necesitan para que funcione.