Involucrar a los especialistas médicos en la mejora del valor de la atención médica

Durante la última década, los pacientes, los pagadores, el gobierno y otros han analizado cada vez más la atención que brindan los médicos. Los programas de pago por desempeño han permitido a los pagadores hacer que los proveedores rindan cuentas por el desempeño en cuanto a las medidas de calidad. La información pública ha hecho que los datos de calidad y seguridad sean más transparentes. Cada vez son más los proveedores que rinden cuentas por el coste de la atención además de por la calidad. Es fundamental que los médicos participen activamente en estos esfuerzos, pero los hospitales y los sistemas de salud se esfuerzan por involucrarlos en la mejora de la atención. Además, gran parte del rediseño de la atención médica se ha centrado en los médicos de atención primaria, a pesar de que la atención especializada es responsable de la mayoría del gasto en atención médica. Para contratar a especialistas en la mejora de la atención, la Organización de Médicos Brigham and Women’s (BWPO) ha lanzado varios programas, entre ellos la creación de «directores de mejora del rendimiento» (DPI) departamentales, que describiremos aquí.

Colaboradora cercana del Brigham and Women’s Hospital, el hospital universitario de Boston afiliado a Harvard, la BWPO emplea a 1700 médicos. La mayoría —alrededor del 90%— son especialistas y el resto son médicos de atención primaria (PCP). La BWPO cuenta con un equipo central, dirigido por su director médico, responsable de la «gestión médica», un término utilizado para describir los esfuerzos por mejorar la atención clínica y cumplir con las obligaciones contractuales relacionadas con la medición del rendimiento. A lo largo de los años, el equipo de dirección médica creó fuertes vínculos con los PCP. Esto se debe a que la mayoría de las métricas de rendimiento medidas por los pagadores se centran en las enfermedades crónicas que gestionan los PCP y en las pruebas de detección que solicitan. Sin embargo, para 2010, el equipo de dirección médica estaba cada vez más preocupado por centrarse demasiado en los PCP y por que los especialistas no se dedicaran lo suficiente a la labor de medir y mejorar la atención. Los especialistas superaron con creces en número a los PCP en la BWPO, así como a nivel nacional. La mayoría de los costes de la atención médica —que se centraban cada vez más en los esfuerzos de medición y mejora del rendimiento— se gastaban en pruebas y procedimientos controlados por especialistas. Por lo tanto, para contratar a los especialistas en la labor de mejorar el valor, el equipo de gestión médica creó el nuevo puesto de DPI.

Estos directores de mejora del rendimiento residen en cada departamento clínico y tienen dos responsabilidades principales: garantizar que en sus departamentos se llevan a cabo los principales esfuerzos de toda la BWPO para mejorar la prestación de la atención y ayudar a sus departamentos a identificar los enfoques locales para mejorar el valor que sean específicos de sus actividades clínicas. Cada presidente selecciona el DPI para su departamento, un trabajo remunerado que requiere un compromiso de una o dos horas semanales.

La primera tarea del DPI es conocer los esfuerzos de la BWPO para demostrar y mejorar el valor y transmitirlo a sus compañeros del departamento, un proceso facilitado por las reuniones mensuales con el equipo central de la BWPO. En segundo lugar, se anima a los DPI a inscribirse en un programa de liderazgo ofrecido conjuntamente con la Escuela de Negocios de Harvard, así como un curso de mejora de procesos centrado en las técnicas de optimización y la modelo de planificar, estudiar y actuar. Y, por último, los DPI desempeñan un papel directo a la hora de ayudar a rediseñar la atención en sus departamentos. En muchos casos, el equipo de dirección médica les pide que se aseguren de que los principales programas de gestión central se implementan en sus departamentos. Los ejemplos incluyen el programa de uso significativo, que ofrece incentivos a los proveedores por utilizar la historia clínica electrónica; un esfuerzo importante en la gestión de las derivaciones para garantizar una mejor integración entre los departamentos; y las iniciativas de participación de los pacientes, incluidas las consultas electrónicas, las visitas virtuales y la recopilación de los resultados informados por los pacientes. La capacidad del DPI para difundir estos programas en sus departamentos y fomentar la aceptación ha tenido un gran impacto en su éxito final.

Además de su liderazgo en la implementación de estos amplios esfuerzos a nivel de la BWPO, los DPI desempeñan un papel importante en la identificación de las estrategias «locales» para mejorar el valor en sus propios departamentos. Cuando el programa de DPI se lanzó por primera vez en 2010 y 2011, el enfoque principal estaba en las métricas de pago por desempeño. En ese momento, la mayoría de los parámetros existentes se aplicaban a los médicos de atención primaria. Pero, trabajando con los DPI, el equipo de gestión médica desarrolló métricas relevantes para los especialistas. Algunas de las métricas se centraban en enfermedades crónicas como la hipertensión o la diabetes, mientras que otras eran métricas de procesos relacionadas con los esfuerzos de todo el sistema para controlar la utilización o mejorar la calidad. En algunos departamentos, el equipo de dirección médica trabajó con el Departamento de Información Pública para desarrollar nuevas métricas que hicieran que el departamento fuera responsable de mejorar la atención de maneras específicas.

La siguiente tabla muestra ejemplos de algunas de las métricas específicas de la especialidad que los DPI ayudaron a diseñar y casos en los que los DPI recibieron subvenciones de 5000 dólares del equipo de gestión médica para apoyar sus proyectos de mejora de procesos. Además de ayudar a mejorar el valor de la atención médica, esos proyectos reforzaron las lecciones que los DPI recibían en sus programas de formación.

Métricas de rendimiento específicas de la especialidad

Departamento

Ejemplo métrico

Proyecto de subvención

Anestesia

Uso de antibióticos profilácticos para la cesárea

Medicina y cardiología

Control de la presión arterial y los lípidos en la enfermedad arterial coronaria

Dermatología

Detección de tuberculosis en pacientes en tratamiento inmunosupresor

Medicina de emergencia

Dirigir los ingresos a un hospital comunitario en lugar de a AMC

Evaluar la fiabilidad de una nueva métrica de adecuación radiológica

Medicina/Endocrinología

Control de la diabetes

Neurología

Visite la documentación de EHR en un plazo de 120 horas

Neurocirugía

Analizando la variación en las imágenes de la cabeza

Medicina para recién nacidos

Tasas de infecciones nosocomiales

Obstetra y ginecología

Uso de antibióticos profilácticos para la cesárea

Ortopedia

Encuestas de satisfacción de los pacientes

Desarrollando una nueva vía para los pacientes ingresados para hacerse una artroplastia de cadera

Patología

Uso de tinción inmunohistoquímica

Atención primaria

Diabetes, hipertensión, tratamiento de la enfermedad coronaria

Implementación de una nueva herramienta de registro para rastrear los resultados de las enfermedades crónicas

Psiquiatría

Documentación de las pruebas de detección del alcohol

Mejora en el uso de los controles de alcoholemia

Oncología radioterápica

Plazo de presentación de la documentación una vez finalizada la terapia

Mejorar la documentación del dolor

Radiología

Implementación del aviso de duplicación de imágenes

Cirugía

Desarrollo de una vía estandarizada para la colectomía

Implemente un nuevo protocolo de nutrición para los pacientes después de una colectomía

Fuente: Jeffrey O. Greenberg y Jessica C. Dudley

© HBR.ORG

El equipo de dirección médica mantuvo un panel del desempeño de cada departamento en sus métricas y trabajó con los DPI para garantizar que se cumplían todos. Este esfuerzo fue fundamental para que los departamentos que antes habían sido menos activos midieran y mejoraran sistemáticamente el rendimiento.

Si bien el trabajo del DPI en la mejora de las métricas y los procesos es importante, se ve limitado por el alcance de los proyectos diseñados y liderados únicamente por los DPI. Para contratar a los cientos de médicos de la BWPO que no son DPI, el equipo de dirección médica ha tenido que aprovechar las ideas de mejora de la relación calidad-precio de todos ellos. Con este fin, el equipo de dirección médica desarrolló el Programa de rediseño de incubadoras de Brigham Care (BCRISP), que se lanzó en 2013.

En conjunto, los programas del DPI y el BCRISP involucran a un amplio conjunto de médicos de la BWPO de todos los niveles en la tarea indefinida de mejorar el valor. Una de las cosas más importantes que hemos aprendido al implementar estos programas es que el cambio cultural y el compromiso necesarios para tener éxito no pueden ser de arriba hacia abajo ni de abajo hacia arriba, deben ser ambos.