En primera línea en el Hospital Elmhurst de Nueva York
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Elmhurst Hospital, en Queens, Nueva York, es un hospital urbano de 545 camas que sirve como una institución de red de seguridad para una población inmigrante mayoritariamente de clase trabajadora. El nuevo coronavirus se ha propagado rápidamente a través de esta comunidad vulnerable, y actualmente el hospital funciona con más del 100% de capacidad. En un esfuerzo por liberar camas preciosas, docenas de casos no relacionados con el Covides se están transfiriendo a otras instalaciones. Las salas de hospitalización están abrumadas por aquellos que, en diferentes circunstancias, pertenecerían a las unidades de cuidados intensivos. Este es el « epicentro dentro del epicentro» de la crisis Covid-19 en la ciudad de Nueva York. Es también donde, como médico de urgencias residente, paso la mayor parte de mis días.
Si bien la pandemia es una crisis de salud pública, también es una crisis de gestión, aprovisionamiento y operaciones en nuestro sistema de salud. Hace un mes, Elmhurst no tenía casos confirmados de Covid-19. Ahora, los posibles pacientes de Covid-19 constituyen más del 80% del servicio de urgencias. A medida que la ola se ha estrellado sobre el Hospital Elmhurst, su liderazgo y equipo han respondido con soluciones creativas mientras trabajan en una burocracia que no se sabe que es delgada, interactiva o ágil.
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A pesar de las sombrías perspectivas, el Hospital Elmhurst tomó medidas tempranas y decisivas para transformarse rápidamente en un centro de tratamiento Covid-19. Estas lecciones cruciales, implementadas sobre la marcha en Elmhurst, incluyen detener la marea de pacientes relativamente sanos de Covid, abordar los cuellos de botella pegajosos y empoderar al equipo de liderazgo adecuado. Así es como nos estamos manejando.
Detener la marea
En Italia, los médicos observaron que el servicio de urgencias no es el lugar adecuado para la mayoría de los pacientes de bajo riesgo que parecen bien pero tienen síntomas similares a la gripe. La mayoría de ellos fueron tratados con medicamentos de venta libre e hidratación frecuente en el hogar. Los funcionarios de salud reconocieron que los pacientes que no tenían el virus eran mucho más propensos a contraerlo en el servicio de urgencias que en el relativo aislamiento de sus propios hogares.
Tras esta observación, los médicos del Hospital Elmhurst instalaron una tienda de campaña, una de las primeras en Nueva York, fuera del servicio de urgencias. Esto deprimió la marea de tres maneras: Primero, mantuvo a los pacientes no críticamente enfermos fuera de la sala de emergencias y fuera del riesgo. En segundo lugar, nos permitió asignar a los médicos que normalmente trabajan en clínicas ambulatorias a la tienda, liberando a los médicos de urgencias para los casos más críticos. Por último, ante una demanda sin precedentes, los hospitales de la ciudad de Nueva York han limitado los suministros que deben gestionarse con prudencia para pacientes de alto riesgo. Mantener a los enfermos críticos separados de los enfermos no críticos nos ayuda a asignar los recursos apropiadamente.
No importa cómo lo maneje su comunidad, reducir la presión sobre su departamento de emergencias permitirá que el personal se centre en la próxima ola de pacientes críticamente enfermos. Otros hospitales han podido descargar el volumen de ER levantando rápidamente las ofertas de telemedicina. Su hospital puede tener otras soluciones creativas.
Abordar los cuellos de botella
En Elmhurst, hemos experimentado tres cuellos de botella importantes para proporcionar una atención ideal:
1. Personal Clínico
Lo último que queremos es que una persona mayormente sana esté sentada junto a alguien gravemente enfermo con Covid-19 en el departamento de urgencias. En los primeros días de la crisis, este fue exactamente el caso. El cuello de botella en este caso fue la dotación de personal: las enfermeras de triaje que típicamente segmentan a los pacientes por agudeza estaban en orden corto. Sin este personal crucial, los pacientes languidecieron en la sala de espera, compartiendo espacio con otros pacientes gravemente enfermos.
La construcción de la carpa y la separación de los pacientes fue parte de la solución. La otra cara era la rápida actualización de las políticas que trajeron al mayor número posible de personal al hospital. Trajimos de vuelta a enfermeras innecesariamente puestas en cuarentena y también utilizamos proveedores de prácticas avanzadas, como asistentes médicos (AP) y enfermeras practicantes (NP), como «supertriagers»: personal que podría evaluar y dar de alta rápidamente a pacientes sanos.
2. Equipo de protección personal (EPI)
El escasez nacional de batas, máscaras, guantes y otros materiales que mantienen seguro al personal médico ha creado un cuello de botella y nos ha obligado a encontrar formas creativas de conservar. Por ejemplo, Elmhurst ha contenido a pacientes sospechosos de Covid en un área específica y separada del hospital bajo presión negativa, que ayuda a prevenir la contaminación cruzada entre habitaciones. Los proveedores que trabajan en una sección de Covid del hospital pueden usar una máscara N95 y un protector facial durante un turno, al tiempo que se protegen de la infección. Aunque no es una solución ideal a largo plazo, le ha permitido a Elmhurst seguir viendo y admitiendo nuevos pacientes a un ritmo razonable, mientras que ralentiza la tasa de quemadura de preciosos EPI.
3. Ventiladores
Ya, en múltiples ocasiones, los médicos de Elmhurst se han revuelto para encontrar un respirador para un paciente crítico de Covid-19. Anticamos nerviosamente el día en que no tendremos uno. «Hacer más ventiladores» es una solución obvia, pero los ventiladores son máquinas complejas, difíciles de producir rápidamente, y han estado sujetos a un enorme aumento de la demanda mundial. Los necesitamos de inmediato, no el próximo mes ni la próxima semana.
En respuesta, hemos liberado los respiradores existentes en quirófanos y hemos obtenido otros de hospitales menos afectados en nuestro sistema de salud. Esto sólo ha sido posible cuando se suspenden los casos quirúrgicos electivos, pero también ofrece un modelo nacional para encontrar suministros urgentes en lugares olvidados. Muchos centros quirúrgicos ambulatorios, por ejemplo, están equipados con ventiladores y deben transformarse en UCI improvisadas.
Empoderar al equipo de liderazgo adecuado
El aspecto más importante de la respuesta del Hospital Elmhurst a la pandemia del coronavirus ha sido la voluntad de adaptarse constantemente, a medida que la marea se fortalece y los cuellos de botella se reducen, a presiones imposibles. Por su naturaleza, los hospitales son estructuras burocráticas con muchos niveles de gestión. La clave ha sido empoderar a un equipo de liderazgo más cercano a la realidad clínica. Mientras trabajaba las 24 horas del día, el liderazgo del departamento de emergencias de Elmhurst ha tenido la libertad y la visión para repensar los flujos de trabajo sobre la marcha, crear áreas enteras de presión negativa que no existían antes y coordinar protocolos de admisión flexibles que se pueden ajustar a medida que aumenta la carga del paciente.
¿Será suficiente?
Mis compañeros en primera línea van constantemente más allá para cuidar a pacientes críticos con estrategias innovadoras. Hasta ahora, Elmhurst ha podido avanzar un paso adelante, pero decisiones más difíciles, tratamientos no probados, ventiladores de racionamiento, y más — probablemente vienen.
Mientras que el ingenio de nuestros médicos y líderes nos ha dirigido tan lejos, temo que Elmhurst está llegando al límite de lo que un hospital puede hacer. Así que mi última lección de la primera línea de Covid-19 es la siguiente: Ha llegado el momento de un esfuerzo coordinado rápidamente entre nuestras instituciones locales, estatales y nacionales para liberar el movimiento de los ventiladores, aumentar la producción y distribución de EPI y crear unidades de TI desesperadamente necesarias a partir de los recursos existentes. Estamos haciendo todo lo posible en Elmhurst, pero a menos que trabajemos juntos, no será suficiente.
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— Rishi Khakhkhar Via HBR.org
