El programa de atención domiciliaria de Geisinger está reduciendo costos y mejorando los resultados

Resumen.

Geisinger at Home traslada la atención integral aguas arriba y hacia los hogares de los pacientes. Trabajando estrechamente con los médicos de atención primaria de los pacientes, un equipo de médicos, enfermeras, dietistas, gestores de casos, farmacéuticos, paramédicos móviles y otro personal de apoyo brindan atención a pacientes frágiles y médicamente complejos donde viven. A diferencia de los modelos hospitalarios en el hogar, que normalmente proporcionan atención episódica durante tres a cinco días, el nuestro es longitudinal, comenzando con una evaluación integral en el hogar y un plan de atención, coordinándose con la atención primaria y proporcionando servicios clínicos continuos según sea necesario. Los resultados han sido espectaculares: para los más de 5.000 pacientes inscritos Geisinger ha visto una caída del 35% en las visitas al servicio de urgencias, una caída del 40% en los ingresos hospitalarios y una reducción media anual en el gasto por paciente de casi $8.000.

Al igual que muchos sistemas de salud, Geisinger, con sede en Danville, Pensilvania, atiende a una gran población de pacientes mayores con necesidades complejas. Muchos de estos pacientes vulnerables están obligados a su hogar y luchan con la inseguridad alimentaria, el aislamiento social, la falta de transporte y otras dificultades. Esto limita su acceso a cuidados esenciales y contribuye a aumentar alarmantes en el costo general de la atención.

Para hacer frente a estos desafíos, hace poco más de 18 meses Geisinger lanzó un novedoso modelo de entrega llamado Geisinger at Home que traslada la atención integral hacia arriba y hacia los hogares de esta población dependiente. Trabajando estrechamente con los médicos de atención primaria de los pacientes, un equipo de médicos, enfermeras, dietistas, gestores de casos, farmacéuticos, paramédicos móviles y otro personal de apoyo brindan atención a pacientes frágiles y complejos médicamente donde viven. Además de proporcionar servicios tales como evaluaciones periódicas en el hogar, pruebas necesarias, cuidados agudos y cuidados de heridas, el programa ofrece atención especializada según sea necesario. A diferencia de los modelos hospitalarios en el hogar, que normalmente proporcionan atención episódica durante tres a cinco días, el nuestro es longitudinal, comenzando con una evaluación integral en el hogar y un plan de atención, coordinándose con la atención primaria y proporcionando servicios clínicos continuos según sea necesario.

Los resultados han sido dramáticos: para los más de 5.000 pacientes que se han inscrito en el programa hemos visto una caída del 35% en las visitas al servicio de urgencias, una disminución del 40% en los ingresos hospitalarios y una reducción anual promedio en el gasto por paciente de casi $8.000. Lo más importante para los pacientes es su mejor calidad de vida.

Resultados que importan

Considere el caso de un paciente al que llamaremos a Jack, un hombre de 79 años que sufría de insuficiencia cardíaca y EPOC y que faltaba sus visitas de atención especializada. Su equipo de atención primaria al principio pensó que simplemente no cumplía las normas y pidió al personal de Geisinger at Home que lo evaluara para inscribirse en el programa. Una visita a domicilio reveló el problema; Jack se había enfermado tanto que su esposa había trasladado su cama a la sala de estar donde comía, dormía, se bañaba y miraba la televisión. Su respiración fue trabajada aunque usaba una unidad portátil de oxígeno, su apetito estaba disminuyendo, y como ya no podía caminar ni siquiera pararse, tenía que usar un pañal.

El equipo se acurrucó y puso en acción un plan: administrar inmediatamente esteroides por vía intravenosa, aumentar el oxígeno y cambiar el nebulizador para usar bromuro de ipratropio y albuterol. Luego, usando un enlace de comunicación seguro, el equipo llamó al especialista pulmonar de Jack desde su sala de estar para revisar su caso, añadiendo antibióticos orales y corticosteroides al plan. El equipo organizó una terapia física adicional en el hogar y orientación nutricional y consiguió que Jack aceptase una vacuna contra la gripe (una vacuna que había rechazado durante mucho tiempo). Con visitas regulares a domicilio y comunicaciones diarias y semanales seguras en todo el equipo, Jack hizo un progreso maravilloso. Pronto pudo entrar en la cocina y alimentarse, llegar al baño con una ayuda mínima, y ganó 10 libras gracias a su dieta rica en proteínas. En última instancia, pudo hacer una visita presencial con su especialista pulmonar y médicos de atención primaria.

Cómo trabajamos

Entre los elementos críticos del programa se encuentra la cuidadosa selección de pacientes, identificando a los más necesitados de intervención. Utilizando datos de reclamaciones médicas, el equipo evaluó a los miembros de Medicare Advantage dentro del propio plan de salud de Geisinger por utilización y condiciones médicas crónicas para encontrar a estos pacientes de alto riesgo. La mitad de los pacientes elegibles tenían insuficiencia cardíaca, 40% tenía enfermedad pulmonar crónica y un tercio tenía diabetes, muchos con complicaciones relacionadas, como enfermedad renal. Su edad media era de 84 años, mayor de lo que el equipo había imaginado, con costos anuales promedio superiores a $30.000; muchos tenían costos anuales de más de $100.000. En los últimos seis meses, hemos estado recibiendo referencias directamente de proveedores de atención primaria y especializada; estos ahora representan casi el 50% de nuestra matrícula.

A partir de la primavera de 2018 con un médico, una enfermera y un trabajador sanitario comunitario en una pequeña comunidad rural, el programa ha crecido hasta incluir a más de 100 médicos que cubren más de 15 condados. Una clave para escalar ha sido desplegar el conjunto de habilidades y el «equipo de etiquetas» adecuados, con los médicos y profesionales avanzados completando un examen físico completo mientras la enfermera o el trabajador sanitario comunitario evalúa el hogar del paciente: la comida a mano, los medicamentos que el paciente está usando (o no usa) y cuestiones de seguridad. A veces, las intervenciones simples tienen un gran impacto; nuestros trabajadores de salud comunitarios, por ejemplo, se centran en medidas rentables como instalar un riel de ducha o proporcionar un andador rodante que pueda desenganchar una fractura debilitante de cadera.

También hemos aprovechado la tecnología para recopilar datos clínicos de forma remota. Por ejemplo, utilizamos básculas Bluetooth que permiten a los pacientes transmitir sus pesos diarios, ayudándonos a monitorear la acumulación potencial de fluidos. Además, las imágenes de heridas transmitidas digitalmente permiten tomar decisiones conjuntas con expertos quirúrgicos hospitalarios, eliminando los tiempos de transporte y espera. Recientemente hemos añadido visitas de telesalud después del alta en las que un trabajador sanitario comunitario visita al paciente en casa y lo conecta virtualmente a través de un iPad que conecta con periféricos como un oxímetro de pulso, estetoscopio y manguito de presión arterial.

También nos hemos centrado en las formas más eficientes y rentables de asignar personal. ¿Puede el farmacéutico hacer una revisión de medicamentos desde la oficina con el trabajador sanitario comunitario estacionado en el hogar en lugar de viajar él mismo? ¿Pueden los paramédicos móviles proporcionar servicios de cuidados agudos para liberar a las enfermeras para otros pacientes que necesitan una evaluación más completa? La respuesta a ambas preguntas es sí.

Durante las fases de planificación, hemos infravalorado el trabajo necesario para la nueva inscripción, la gestión de llamadas entrantes y otras tareas administrativas. A medida que crecimos nos dimos cuenta de que necesitábamos un equipo estacionario complementario, o personal de clasificación, en la oficina para manejar el creciente número de llamadas (ahora alrededor de 1200 llamadas semanales de pacientes), coordinar pruebas y visitas, gestionar pedidos de medicamentos y suministros y de otra manera absorber un número cada vez mayor de tareas administrativas. El personal de clasificación ahora libera al equipo móvil para pasar más tiempo con pacientes con menos interrupciones. (Hemos aprendido que nuestros especialistas prefieren la comunicación en tiempo real utilizando un servicio de mensajería seguro. Nuestros PCP, por otro lado, prefieren menos interrupciones de texto, siempre y cuando puedan revisar las notas de visita en la EHR para mantenerse al tanto de la atención prestada.)

Fin de la vida

Trabajar con los pacientes con más necesidades de Geisinger ha significado proporcionar atención directa a un buen número de pacientes moribundos. Las discusiones al final de la vida y la atención coordinada son tan importantes como cualquier otro elemento de nuestro trabajo. Para estos pacientes críticos, el personal entabla conversaciones frecuentes con el paciente y la familia sobre el pronóstico, las prioridades y los deseos del paciente. Esto ha requerido que todos los miembros del equipo se conviertan en competentes y cómodos con las habilidades necesarias para ayudar a los pacientes y familias a tomar decisiones con respecto al final de la vida. La formación especializada incorpora sesiones interactivas con juegos de rol y estudios de casos en los que participan actores capacitados que interpretan a pacientes (los llamados «pacientes estandarizados»). El equipo de Geisinger at Home ha trabajado con nuestro equipo de EHR para organizar la documentación y crear una ubicación única para obtener información sobre los deseos del paciente, los objetivos de atención y el cuidado de la salud sustituta.

Un paciente de Geisinger que había sido sometido a cirugía por cáncer de intestino fue dado de alta en casa pero con el tiempo desarrolló enfermedad metastásica. Recientemente el paciente había desarrollado descomposición cutánea debido a la disminución de la salud y tenía cada vez más dificultad para salir de casa. Su gerente de casos de atención primaria llamó al equipo de Geisinger at Home para solicitar una visita, y el equipo, incluido un trabajador de salud comunitario, hizo un viaje inmediato al hogar. El equipo abordó los nuevos problemas de salud y el CHW abrió una conexión de telesalud con uno de nuestros directores médicos regionales. Ante el reciente declive del paciente, la conversación virtual que siguió, que incluyó a varios miembros de la familia, se dirigió a los objetivos de atención y a los deseos de fin de vida del paciente; el director médico planteó la idea de hospicio y discutió sus beneficios, y el paciente y la familia coincidieron en que sería una ayuda. El equipo organizó la atención de hospicio para comenzar al día siguiente. La paciente pudo pasar sus días restantes en casa, rodeada de familia, y bajo la atenta mirada de los equipos de hospicio y Geisinger at Home.

¿Qué es lo siguiente

Ahora estamos buscando tecnologías que pueden ayudarnos a sostener y expandir el programa. Por ejemplo, estamos trabajando para integrar mejor los datos de reclamaciones y autorizaciones del pagador con los datos clínicos del EHR, y estamos evaluando software para mejorar la programación y las decisiones en torno a la disponibilidad del equipo de campo para asegurar una respuesta rápida a los pacientes con necesidades de cuidados agudos. Estamos estableciendo vías de atención crónica y protocolos de crisis para optimizar nuestro flujo de trabajo y la frecuencia de nuestras intervenciones. Y por último, estamos trabajando para optimizar el nivel de servicio que los pacientes necesitan para asegurar el mejor resultado. Esto incluye determinar con qué frecuencia tenemos que visitar, qué miembros del equipo de atención se requieren en cada visita, y cuándo podemos reducir las visitas domiciliarias y los pacientes «graduados», permitiéndoles regresar a sus equipos normales de atención primaria.

Los médicos Geisinger at Home necesitan ser expertamente muchos sombreros en este modelo. Nuestra verdadera fortaleza radica en la flexibilidad que han demostrado los miembros del equipo para adaptarse a las nuevas formas de trabajo a medida que evoluciona el modelo. La clave más importante para un mejor cuidado de pacientes complejos y domiciliados, hemos encontrado, es la que abre la puerta principal.

— Escrito por Janet F. Tomcavage, Sanjay Doddamani Janet F. Tomcavage,