El programa de asistencia domiciliaria de Geisinger reduce los costes y mejora los resultados

Geisinger at Home traslada la atención integral a los hogares de los pacientes. En estrecha colaboración con los médicos de atención primaria de los pacientes, un equipo de médicos, enfermeros, dietistas, administradores de casos, farmacéuticos, paramédicos móviles y otro personal de apoyo atienden a los pacientes frágiles y complejos desde el punto de vista médico en el lugar donde viven. A diferencia de los modelos de hospital a domicilio, que suelen ofrecer cuidados episódicos de tres a cinco días, el nuestro es longitudinal, ya que comienza con un plan integral de evaluación y cuidados a domicilio, que se coordina con la atención primaria y proporciona los servicios clínicos continuos que sean necesarios. Los resultados han sido espectaculares: entre los más de 5000 pacientes inscritos, Geisinger ha registrado una reducción del 35% en las visitas al servicio de urgencias, una reducción del 40% en los ingresos hospitalarios y una reducción media anual del gasto por paciente de casi 8 000 dólares.

••• Como muchos sistemas de salud, Geisinger, con sede en Danville, Pensilvania, atiende a una gran población de pacientes mayores con necesidades complejas. Muchos de estos pacientes vulnerables están confinados en sus hogares y luchan contra la inseguridad alimentaria, el aislamiento social, la falta de transporte y otras dificultades. Esto limita su acceso a los cuidados esenciales y contribuye a un aumento alarmante del coste total de la atención. Para hacer frente a estos desafíos, hace poco más de 18 meses Geisinger lanzó un novedoso modelo de prestación llamado Geisinger at Home, que traslada la atención integral a las fases anteriores y a los hogares de esta población dependiente. En estrecha colaboración con los médicos de atención primaria de los pacientes, un equipo de médicos, enfermeros, dietistas, administradores de casos, farmacéuticos, paramédicos móviles y otro personal de apoyo atienden a los pacientes frágiles y complejos desde el punto de vista médico en el lugar donde viven. Además de ofrecer servicios como evaluaciones domiciliarias periódicas, pruebas necesarias, cuidados intensivos y cuidados de heridas, el programa ofrece cuidados especializados según sea necesario. A diferencia de los modelos de hospital a domicilio, que suelen ofrecer cuidados episódicos de tres a cinco días, el nuestro es longitudinal, ya que comienza con una evaluación y un plan de cuidados integrales en el hogar y se coordina con la atención primaria y proporciona los servicios clínicos continuos según sea necesario. Los resultados han sido espectaculares: entre los más de 5000 pacientes que se han inscrito en el programa, hemos visto una reducción del 35% en las visitas al servicio de urgencias, una disminución del 40% en los ingresos hospitalarios y una reducción media anual del gasto por paciente de casi 8 000 dólares. Lo más importante para los pacientes es mejorar su calidad de vida. **Los resultados que importan** Considere el caso de un paciente al que llamaremos Jack, un hombre de 79 años que sufría de insuficiencia cardíaca y EPOC y que faltaba a sus visitas de atención especializada. Al principio, su equipo de atención primaria pensó que simplemente no cumplía con las normas y pidió al personal de Geisinger at Home que evaluara su inscripción en el programa. Una visita domiciliaria reveló el problema; Jack se había puesto tan enfermo que su esposa trasladó su cama a la sala de estar, donde comía, dormía, se bañaba y veía la televisión. Tenía dificultades para respirar, aunque utilizaba una unidad de oxígeno portátil, su apetito se le estaba agotando y, como ya no podía caminar ni siquiera estar de pie, tuvo que ponerse un pañal. El equipo se reunió y puso en marcha un plan: administrar inmediatamente esteroides por vía intravenosa, aumentar el oxígeno y cambiar el nebulizador para usar bromuro de ipratropio y albuterol. Luego, mediante un enlace de comunicación seguro, el equipo llamó al especialista en pulmones de Jack desde su sala de estar para revisar su caso e incluir antibióticos orales y corticosteroides al plan. El equipo organizó una guía nutricional y de fisioterapia adicional en el hogar e hizo que Jack aceptara vacunarse contra la gripe (una vacuna a la que se había negado durante mucho tiempo). Con visitas domiciliarias periódicas y comunicaciones seguras diarias y semanales con todo el equipo, Jack hizo un progreso espectacular. Pronto pudo entrar a la cocina y darse de comer, pudo ir al baño con un mínimo de ayuda y subió 10 libras gracias a su dieta rica en proteínas. Al final, pudo hacer una visita en persona con su especialista pulmonar y sus médicos de atención primaria. **Cómo trabajamos** Entre los elementos fundamentales del programa se encuentra la selección cuidadosa de los pacientes, es decir, la identificación de los que más necesitan una intervención. Utilizando los datos de las reclamaciones médicas, el equipo evaluó a los miembros de Medicare Advantage del propio plan de salud de Geisinger según su utilización y sus afecciones médicas crónicas para encontrar a estos pacientes de alto riesgo. La mitad de los pacientes que reunían los requisitos tenían insuficiencia cardíaca, el 40% tenían una enfermedad pulmonar crónica y un tercio tenía diabetes, muchas de ellas con complicaciones relacionadas, como una enfermedad renal. Su edad media era de 84 años, más de lo que el equipo había imaginado, y los costes anuales medios superaban los 30 000 dólares; muchos tenían costes anuales superiores a los 100 000 dólares. Durante los últimos seis meses, hemos estado recibiendo derivaciones directamente de proveedores de atención primaria y especializada; ahora representan casi el 50% de nuestras inscripciones. A partir de la primavera de 2018 con un médico, un enfermero y un trabajador de salud comunitario en una pequeña comunidad rural, el programa ha crecido hasta incluir a más de 100 médicos en más de 15 condados. Una de las claves para crecer ha sido utilizar las habilidades adecuadas y el «equipo de parejas», en el que los médicos y profesionales avanzados se sometan a un examen físico completo mientras la enfermera o el trabajador de salud comunitario evalúa el hogar del paciente: la comida disponible, los medicamentos que el paciente consume (o deja de consumir) y las cuestiones de seguridad. A veces, las intervenciones simples tienen un gran impacto; nuestros trabajadores de salud comunitarios, por ejemplo, se centran en medidas rentables, como instalar una barra de ducha o proporcionar un andador con ruedas que pueda evitar una debilitante fractura de cadera. También hemos aprovechado la tecnología para recopilar datos clínicos de forma remota. Por ejemplo, utilizamos básculas Bluetooth que permiten a los pacientes transmitir su peso diario, lo que nos ayuda a controlar la posible acumulación de líquido. Y las imágenes de las heridas transmitidas digitalmente permiten tomar decisiones conjuntas con los expertos en cirugía de los hospitales, lo que elimina los tiempos de transporte y espera. Más recientemente, hemos añadido las visitas de telesalud después del alta, en las que un trabajador de salud comunitario visita al paciente en su casa y lo conecta virtualmente a través de un iPad que se conecta con periféricos como un oxímetro de pulso, un estetoscopio y un tensiómetro. También nos hemos centrado en las formas más eficientes y rentables de asignar el personal. ¿Puede el farmacéutico revisar los medicamentos desde el consultorio con el trabajador de salud comunitario destinado en el hogar en lugar de viajar solo? ¿Pueden los paramédicos móviles ofrecer servicios de cuidados intensivos para liberar personal de enfermería para otros pacientes que necesiten una evaluación más exhaustiva? La respuesta a ambas preguntas es sí. Durante las fases de planificación, infravaloramos el trabajo necesario para la nueva inscripción, la gestión de las llamadas entrantes y otras tareas administrativas. A medida que crecíamos, nos dimos cuenta de que necesitábamos un equipo de papelería complementario, o personal de clasificación, en la oficina para atender el creciente número de llamadas (ahora unos 1200 pacientes llaman por semana), coordinar las pruebas y las visitas, gestionar los pedidos de medicamentos y suministros y, de lo contrario, absorber un número cada vez mayor de tareas administrativas. El personal de triaje ahora libera al equipo móvil para que dedique más tiempo a los pacientes con menos interrupciones. (Nos hemos enterado de que nuestros especialistas prefieren la comunicación en tiempo real mediante un servicio de mensajería segura. Nuestros médicos de cabecera, por otro lado, prefieren menos interrupciones por mensaje de texto, siempre y cuando puedan revisar las notas de las visitas en el EHR para estar al tanto de la atención que se brinda.) **El final de la vida** Trabajar con los pacientes más necesitados de Geisinger ha significado atender directamente a un buen número de pacientes moribundos. Las conversaciones sobre el final de la vida y la atención coordinada son tan importantes como cualquier otro elemento de nuestro trabajo. En el caso de estos pacientes críticos, el personal mantiene conversaciones frecuentes con el paciente y sus familiares sobre el pronóstico, las prioridades y los deseos del paciente. Esto ha exigido que todos los miembros del equipo sean competentes y se sientan cómodos con las habilidades necesarias para ayudar a los pacientes y sus familiares a tomar decisiones sobre el final de la vida. La formación especializada incorpora sesiones interactivas con juegos de rol y estudios de casos en los que actores entrenados interpretan a pacientes (los llamados «pacientes estandarizados»). El equipo de Geisinger at Home ha trabajado con nuestro equipo de EHR para organizar la documentación y crear un único lugar para obtener información sobre los deseos del paciente, los objetivos de la atención y la madre sustituta de la atención médica. Un paciente de Geisinger que se había sometido a una cirugía por cáncer de intestino fue dado de alta, pero con el tiempo desarrolló una enfermedad metastásica. Hace poco, el paciente había desarrollado una rotura de la piel debido al deterioro de su salud y tenía cada vez más dificultades para salir de casa. Su administrador de casos de atención primaria llamó al equipo de Geisinger at Home para solicitar una visita y el equipo, que incluía a un trabajador de salud comunitario, hizo un viaje inmediato al hogar. El equipo abordó los nuevos problemas de salud y el CHW abrió una conexión de telesalud con uno de nuestros directores médicos regionales. Dado el reciente declive del paciente, la conversación virtual que siguió, en la que participaron varios miembros de la familia, giró en torno a los objetivos de la atención y los deseos del paciente al final de la vida; el director médico planteó la idea del hospicio y habló de sus beneficios, y el paciente y su familia estuvieron de acuerdo en que sería de ayuda. El equipo organizó que los cuidados paliativos comenzaran al día siguiente. La paciente pudo pasar los días que le quedaban en casa, rodeada de su familia y bajo la atenta mirada de los equipos del hospicio y de Geisinger at Home. **¿Qué sigue?** Ahora estamos buscando tecnologías que puedan ayudarnos a mantener y ampliar el programa. Por ejemplo, estamos trabajando para integrar mejor los datos de solicitudes y autorizaciones del pagador con los datos clínicos del EHR, y estamos evaluando el software para mejorar la programación y las decisiones en torno a la disponibilidad del equipo de campo y garantizar una respuesta rápida a los pacientes con necesidades de cuidados intensivos. Estamos estableciendo vías de cuidados crónicos y protocolos de crisis para optimizar nuestro flujo de trabajo y la frecuencia de nuestras intervenciones. Y, por último, estamos trabajando para optimizar el nivel de servicio que los pacientes necesitan y garantizar los mejores resultados. Esto incluye determinar la frecuencia con la que tenemos que visitar, qué miembros del equipo de atención son necesarios en cada visita y cuándo podemos reducir las visitas domiciliarias y «graduar» a los pacientes para que puedan volver a sus equipos de atención primaria habituales. Los médicos de Geisinger at Home necesitan ponerse muchos sombreros de manera experta en este modelo. Nuestro verdadero punto fuerte reside en la flexibilidad que los miembros del equipo han demostrado al adaptarse a las nuevas formas de trabajo a medida que el modelo evoluciona. Hemos descubierto que la clave más importante para una mejor atención a los pacientes complejos y confinados en casa es la que abre la puerta principal.