El caso del hospital enfermiza

Bruce Reid, nuevo CEO del Hospital Blake Memorial, se frotó los ojos y volvió a mirar la hoja de cálculo del presupuesto de 1992. Cuanto más jugaba con las figuras, más pesimista se volvía. La salud financiera de Blake Memorial no era buena; sufrió por el aumento de los costos, los ingresos estáticos y la disminución de la calidad de la atención. Cuando la junta contrató a Reid hace seis meses, el mandato había sido claro: mejorar la calidad de la atención y poner en orden la casa financiera.

Reid tuvo menos de una semana para finalizar su$ Presupuesto de 70 millones para su aprobación por la junta del hospital. Al considerar sus opciones, un tema, el futuro de seis clínicas externas, llamó la atención especial. El predecesor de Reid había establecido las clínicas cinco años antes para proporcionar atención primaria de salud a los residentes de los barrios más pobres de Marksville; por lo general, se las consideraba un modelo de atención comunitaria. Sin embargo, aunque proporcionaban un servicio valioso para los pobres de la ciudad, las clínicas también desviaron fondos de los servicios internos de Blake Memorial, muchos de los cuales no tenían fondos suficientes.

Mientras trabajaba en el presupuesto, los pensamientos de Reid se remontaron a su primera visita al proyecto de vivienda de Lorris a principios de marzo, apenas dos semanas después de su mandato como CEO.

La clínica no tenía mucho que ver. Un pequeño letrero cubierto de grafitis en el patio apuntaba a la entrada del sótano de un edificio de apartamentos de seis pisos envejecido. Reid abrió la puerta de metal pesado y entró en la pequeña sala de espera. Dos de las siete sillas estaban ocupadas. En una, una adolescente embarazada escuchó a un Walkman y le golpeó el pie. En el otro, un hombre de unos treinta años se sentó con los ojos cerrados, apoyando la cabeza contra la pared.

Reid había venido sola y sin avisar. Quería ver la clínica sin la fanfarria de una visita oficial y conocer a la Dra. Renée Dawson, que había sido la médica de familia de la clínica desde 1986.

La reunión tuvo que ser breve, se disculpó Dawson, porque la enfermera aún no había llegado y tenía pacientes que ver. Mientras marchaban a su oficina, ella le contó a Reid sobre los pacientes que estaban esperando: la niña tenía 14 años, se sometía a un chequeo prenatal de rutina, y el hombre, un adicto al crack recientemente diagnosticado como VIH positivo, estaba en visita de seguimiento y análisis de sangre.

En su apresurada gira, Reid notó el estado ruinoso de las instalaciones hacinadas. La pintura se estaba pelando por todas partes, y en una sala de examen, tuvo que dar un paso alrededor de un cubo estratégicamente colocado para atrapar un goteo de una tubería aérea con fugas. Después de 15 años como administradora de un hospital universitario, Reid no se sentía preparada para este tipo de medicina.

Las condiciones eran espantosas, le dijo a Dawson, y eran contrarias a la imagen de la atención médica de alta calidad que quería que Blake Memorial proyectara. Cuando le preguntó cómo lo aguantaba, Dawson lo miró fijamente. «¿Cuáles son mis opciones?» finalmente preguntó.

Reid volvió a mirar las cifras de la clínica del año pasado: colectivamente cuestan$ 1,1 millones para operar, con una pérdida de$ 256.000. Lo que Blake necesitaba, se dijo a sí mismo Reid, eran menos servicios que agotaran recursos y más servicios generadores de ingresos, o al menos servicios que harían que el hospital fuera más competitivo. Las clínicas fueron definitivamente un desagüe.

Por supuesto, había un exceso de proyectos «competitivos» en busca de financiación. Blake necesitaba ampliar su sala de neonatos; el jefe de cirugía quería otro quirófano; el jefe de radiología exigía una unidad de resonancia magnética; la oficina de negocios quería actualizar su sistema informático; y el departamento de urgencias necesitaba desesperadamente otro médico a tiempo completo. Y eso solo estaba arañando la superficie.

Sin algunas de estas inversiones, la capacidad de Blake para atraer pacientes que pagan y médicos de primer nivel se deterioraría. Por lo demás, la ubicación del hospital en el lado este más pobre de Marksville fue un ataque contra él. Blake tenía un alto porcentaje de pacientes de Medicaid, pero los pagos nunca fueron suficientes para cubrir los costos. El resultado fue una pérdida operativa anual cada vez mayor.

Reid fue recordado constantemente la posición poco competitiva del hospital por su jefe de cirugía, el Dr. Winston Lee. «Si Blake quiere más pacientes que paguen, y, para el caso, buenos jefes de departamento, al menos tiene que estar al día con San Bernabé», le había advertido Lee a Reid hace unos días.

Lee se quejó de que San Bernabé, el único otro hospital de cuidados agudos de Marksville, tenía instalaciones superiores y mejor tecnología. Su situación financiera era mejor que la de Blake, en parte porque estaba ubicada en el lado oeste de la ciudad, en un barrio más próspero. San Bernabé también había sido más inteligente en sus negocios: poseía un 50% compartir en una unidad de resonancia magnética operada por un consultorio médico privado. Según los informes, la unidad estaba generando ingresos, y San Bernabé tenía planes para otras inversiones de este tipo, dijo Lee.

Si bien Reid estuvo de acuerdo en que Blake necesitaba más servicios de alta tecnología, también estaba preocupado por la duplicación del servicio; la población del área metropolitana de Marksville, incluidos los residentes suburbanos y rurales, era de unos 700.000. Pero cuando cuestionó a Richard Tuttle, CEO de San Bernabé, sobre la posibilidad de joint venture, recibió una respuesta muy fría. «La competencia es la única forma de sobrevivir», dijo Tuttle.

Las acciones de Tuttle fueron coherentes con sus palabras. Hace dos meses, San Bernabé habría ofrecido incentivos financieros a algunos médicos de Marksville a cambio de derivaciones de pacientes. Si bien el rumor nunca había sido corroborado, le había dejado un mal sabor de boca a Reid.

Reid sabía que podía pedir prestado o reducir costos. Sin embargo, la capacidad del hospital para pedir prestado se vio limitada debido a la carga de la deuda que ya era elevada. Su única alternativa real, por lo tanto, era recortar costos.

Reid desenterró la lista de posibles cortes de la pila de papeles de su escritorio. En la parte superior de la página estaba el encabezado «cortes internos» y, a mitad de camino, el encabezado «cortes externos». Cada artículo tenía un valor en dólares al lado que representa el ahorro anual estimado.

Posibles medidas de reducción de costos

Cortes internos

Corte 2% personal de enfermería:$340,000

Corte 2% personal auxiliar y auxiliar:$290,000

Corte máximo 3% del personal de la oficina de negocios:$50,000

Congelar todos los salarios y salarios al nivel de 1991:$ 1,5 millones

Elimine las clínicas internas semanales:$100,000

Cortes externos

Elimine todas las clínicas externas:$256,000

Reid razonó que los recortes internos ayudarían a Blake a convertirse en una organización más ávida. Con 1.400 empleados equivalentes a tiempo completo y 350 camas, había margen para reducir los costos. El hospital anterior de Reid tenía 400 camas y solo 1.300 empleados de ETC. Pero Reid reconoció que el recorte de personal podría afectar la calidad de la atención de Blake. De acuerdo con la encuesta mensual de la oficina de relaciones públicas, la percepción de la calidad de Blake por parte de los pacientes había ido cayendo durante los últimos años. Y la calidad era un tema que la junta tenía especial sensibilidad en estos días. La eliminación de las clínicas, por otro lado, no comprometería las operaciones internas de Blake.

Todo el mundo sabía que las clínicas nunca generarían beneficios para Blake. De hecho, se esperaba que la pérdida anual siguiera aumentando. Parte de la razón fue el aumento de los costos, pero otro factor fue el creciente déficit presupuestario de la ciudad de Marksville. La ciudad contribuyó$ 100.000 al programa y proporcionó el espacio en los proyectos de vivienda de forma gratuita. Pero Reid había oído a dos concejales municipales que probablemente se recortarían los fondos en 1992. Menos dinero de la ciudad y una mayor pérdida neta para el programa de la clínica solo aumentarían la presión sobre los servicios internos de Blake.

Reid tuvo que sopesar esta tensión con las consecuencias políticas del cierre de las clínicas. Era muy consciente de las posibles ramificaciones de sus tratos regulares con Clara Bryant, la recientemente nombrada comisionada de los servicios de salud de Marksville. Bryant argumentó repetidamente que las clínicas eran un servicio esencial para los residentes de bajos ingresos de Marksville.

«Ya sabes lo que piensa el alcalde sobre las clínicas», dijo Bryant en una reunión de desayuno reciente. «Era un gran partidario cuando abrieron por primera vez. Luchó duro en el Ayuntamiento para conseguir la financiación de Blake Memorial. Cerrar las clínicas sería un golpe personal para él».

Reid entendió el significado de la amenaza velada de Bryant. Si cerraba las clínicas, perdería a un aliado en la alcaldía, lo que podría poner en peligro el acceso de Blake a los fondos de la ciudad en el futuro, o tener consecuencias aún peores. Reid había escuchado a través del molino de rumores del Ayuntamiento que Bryant había amenazado en privado con derivar a Blake al asesor principal de Marksville para una revisión de estado fiscal si cerraba las clínicas. Se tomó esto en serio; sabía de un puñado de hospitales que enfrentaban acciones similares por parte de sus gobiernos locales.

Cuando Reid trató de explicarle a Bryant que cerrar las clínicas mejoraría la situación financiera de Blake, lo que, a su vez, llevaría a una mejor calidad de atención para todos los pacientes, su respuesta había sido poco comprensiva: «No se mide la salud de la comunidad en una estado de resultados».

Bryant no era el único partidario de la clínica con el que Reid tenía que contar. La Dra. Susan Russell, directora de clínicas de Blake, habló igualmente sobre la responsabilidad del hospital para con la comunidad. En una reciente reunión del personal de alto nivel, Reid se quedó atónito mientras el Dr. Winston Lee, el campeón de alta tecnología de Blake, intercambiaba púas con Russell.

Lee había argumentado que las clínicas externas competían contra las clínicas internas semanales que Blake ofrecía a pacientes con seguro insuficiente y sin seguro. Propuso cerrar las clínicas externas.

Las cuatro clínicas internas (cirugía, pediatría, ginecología y medicina interna) le cuestan a Blake$ 200.000 al año solo en honorarios médicos, dijo Lee. Y debido a que Medicaid no cubría adecuadamente los costos de estos servicios, el hospital perdió cerca de$ 100.000 al año de las clínicas internas. Además, las visitas a clínicas internas bajaron un 10%% en lo que va de año. Había que tomar una decisión, concluyó Lee, y la opción razonable era eliminar las clínicas externas y reforzar los servicios dentro de las cuatro paredes del hospital. «En lugar de clínicas, deberíamos tener un autobús lanzadera desde los proyectos hasta el hospital», propuso.

La reacción de Russell había sido casi violenta. «La mayoría de los pacientes de las clínicas no venían al hospital aunque hubiera un autobús que pasara cada cinco minutos», dijo ella. «Estoy hablando de adolescentes embarazadas que necesitan a alguien en su comunidad a quien reconozcan y en quien confíen, no de un médico anónimo en un gran hospital desconocido».

Las ideas de Russell sobre lo que debería ser un hospital eran radicales, pensó Reid. Pero, tenía que admitir, tenían cierta lógica. Ella propugnó una forma totalmente nueva de brindar atención médica que implicaba la movilización de muchos de los servicios de Blake. «Un hospital no es un edificio, es un servicio. Y donde sea que más se necesite el servicio, ahí es donde debería estar el hospital», dijo.

En el caso de Blake, eso significaba financiar más clínicas vecinales, no recortarlas. Russell habló de la creación de una red de centros de atención médica preventiva en el vecindario para todas las comunidades de East Marksville, incluidos los proyectos de vivienda para personas de bajos ingresos y los bolsillos de los vecindarios de ingresos medios. Además de mejorar la atención médica, la red actuaría como un sistema de derivación de pacientes hospitalizados para los servicios hospitalarios.

Lee había puesto los ojos en blanco ante la sugerencia. Pero Reid no había descartado tan rápidamente las ideas de Russell. Si una red de clínicas pudiera aprovechar al público que paga y generar más negocios de hospitalización, podría valer la pena analizarlo, pensó. Y, además, San Bernabé no hacía nada parecido.

Al final de la reunión de personal, Reid le pidió a Russell que le diera algunos datos sobre el desempeño de las clínicas. Solicitó números de derivaciones de pacientes hospitalizados, datos sobre el peso al nacer y el número de pacientes atendidos al mes por tipo de visita: rutina, abuso de sustancias, lesiones prenatales, pediátricas, relacionadas con la violencia, VIH.

El informe de Russell había llegado el día anterior y Reid estaba revisando los resultados. Esperaba que proporcionara algunas respuestas; en cambio, solo planteaba más preguntas.

El número de consultas prenatales había disminuido durante 16 meses. Esto fue significativo porque la atención prenatal representó más de 60% del negocio de las clínicas. Sin embargo, otros tipos de visitas se mantuvieron estables. De hecho, los abusadores de sustancias venían llegando en cifras récord desde que las clínicas comenzaron a participar en el programa de intercambio de agujas del alcalde hace tres meses.

Russell echó la culpa del declive prenatal directamente a la ciudad. «Hace dos años, Marksville recortó los fondos para programas de divulgación prenatal y defensa para comunidades de bajos ingresos. Sin un alcance complementario, las mujeres embarazadas están menos inclinadas a visitar las clínicas», escribió.

Los datos sobre el peso al nacer no fueron concluyentes. No hubo diferencia entre el peso al nacer de los pacientes clínicos y el peso al nacer de pacientes no clínicos de antecedentes similares. De hecho, el peso promedio al nacer en 1989 fue más bajo entre los pacientes de la clínica. Russell había llegado a la conclusión de que el programa de la clínica era demasiado nuevo para producir mejoras significativas.

En el lado positivo, las derivaciones de pacientes hospitalizados de las clínicas han aumentado en los últimos años, pero los comentarios de Russell sobre las razones del aumento fueron especulativos en el mejor de los casos. Las enfermedades relacionadas con el VIH y las lesiones relacionadas con la violencia fueron una gran parte del aumento, pero también lo fueron la detección temprana de dolencias como cataratas y cáncer. Reid hizo una nota para pedir un estudio de seguimiento sobre esto.

Bajó el informe y miró por la ventana. Blake tenía la responsabilidad de atender a los no asegurados. Pero también tenía la responsabilidad de seguir siendo viable y autosuficiente. ¿Cuál fue la fuerza más fuerte? Se redujeron a encontrar la mejor manera de brindar atención de alta calidad a la comunidad y salvar al hospital de dificultades financieras. Las consecuencias de su decisión iban desde un año más de gestión del statu quo hasta la redefinición total del papel del hospital en la comunidad. Tenía menos de una semana para decidir.

¿Qué debería cortar Reid y qué debería quedarse?

Dan Pellegrini es juez del Tribunal del Commonwealth de Pensilvania. Anteriormente, fue abogado de la ciudad de Pittsburgh, Pensilvania, donde negoció un acuerdo histórico del estatus de exento de impuestos del Hospital Universitario Presbiteriano. El caso provocó que el hospital tuviera que pagar a la ciudad de Pittsburgh$ 11,4 millones por diez años de servicios municipales.

Veo a Bruce Reid haciendo la siguiente presentación ante la junta directiva de Blake Memorial.

Hace seis meses, vine a este hospital por el desafío que me ofrecía. Ciertamente, Blake no me ha decepcionado: tiene costos crecientes, un déficit operativo saludable, un alto porcentaje de reembolsos a baja escala de Medicaid, demandas contundentes de los médicos, potencial deserción médica y una ubicación y reputación deficientes.

En su estado actual, la viabilidad a largo plazo de Blake está en riesgo. Si bien debemos abordar de inmediato el déficit operativo, la cuestión central es la dirección a largo plazo del hospital. Aunque creo que podemos resolver la crisis financiera inmediata, la junta debe decidir el futuro de Blake para que pueda comenzar un proceso de planificación ordenado.

La viabilidad a largo plazo de Blake Memorial está en riesgo. Reid debe hacer cortes sustanciales de inmediato y, finalmente, el hospital debe reubicarse.

Recomiendo eliminar 260 puestos de personal de inmediato, para que el personal se alinee más con el de mi antiguo hospital. No veo ninguna razón por la que no podamos lograr una calidad de atención comparable a ese nivel de personal, suponiendo que se implementen procedimientos de gestión eficaces. Confío en que nuestra dirección sea capaz de hacerlo. Calculo que tales reducciones de personal ahorrarán cerca de$ 5,9 millones, en lugar del$ 2 millones previstos originalmente. No conozco los ingresos netos de hospitalización que generan las clínicas, así que no puedo recomendar el cierre de las clínicas, pero si lo hacemos, espero poca oposición de la ciudad. Las espantosas condiciones de las instalaciones suministradas por la ciudad y la reducción de los fondos me hacen creer que la ciudad ya no está comprometida con las clínicas.

Los recortes que sugiero generarán suficiente capital de trabajo para examinar las opciones disponibles. Sin embargo, con el tiempo, atender a la misma población de pacientes, con su alta proporción de pacientes de Medicaid, consumirá el excedente generado por estas reducciones de personal. Debido a nuestra ubicación actual y nuestra imagen negativa, Blake no puede esperar cambiar su mezcla de pacientes.

A mi modo de ver, el hospital tiene dos opciones. Una es abandonar gradualmente este barrio. Blake podría abrir centros de atención independientes en un suburbio más próspero de Marksville, junto con nuestros médicos de plantilla. Al mismo tiempo, recomiendo la construcción de un minihospital en este barrio, con una sala de emergencias, un quirófano para realizar una cirugía el mismo día, una unidad neonatal y un número suficiente de camas para pacientes hospitalizados para atender asuntos sin complicaciones desde la sala de urgencias, el centro quirúrgico y la obstetricia.

Podríamos abrir un consultorio médico cerca del minihospital, lo que eventualmente generaría un buen beneficio, principalmente debido a las tasas de reembolso de seguros más altas que conlleva atender a una población más próspera. Dicha reubicación satisfacería a nuestros médicos admitidos, que recibirían reembolsos más altos y la mejor tecnología más nueva y mejor.

Inicialmente, tanto los centros de atención como el minihospital alimentarían los casos más graves a la ubicación actual de Blake, lo que ayudaría a aumentar los márgenes. Pero a través de la expansión gradual, toda la operación eventualmente se trasladaría al sitio suburbano. Podríamos convertir el antiguo hospital en una residencia de ancianos u otro centro especializado, dependiendo de lo que sea más ventajoso desde el punto de vista del reembolso. El nombre de Blake cambiaría para reflejar nuestra imagen más exclusiva. En pocas palabras, esta estrategia es superar a St. Bernabé San Bernabé.

La alternativa no es tan dinámica, pero es una que estoy obligado a presentar porque son directores de una institución sin fines de lucro. Al igual que con otros hospitales, cuando Blake se estableció como una organización sin fines de lucro, fue constituida para llevar a cabo una necesidad social no atendida ni por el gobierno ni por empresas con fines de lucro. Fuimos creados para atender las necesidades médicas de la comunidad, especialmente aquellos que no podían recibir este tipo de atención en ningún otro lugar.

Si optamos por mudarnos de este barrio, abandonaremos esa misión social por un hospital más sólido desde el punto de vista financiero y técnicamente avanzado. En lugar de solicitar reembolsos asegurados, podríamos tratar de atender las necesidades actuales de nuestros pacientes, sabiendo que en el actual clima de reembolso nuestra situación financiera siempre será precaria.

Si decidimos quedarnos en nuestra ubicación actual, tendremos que reducir costos sin piedad y aceptar tecnología útil en lugar de tecnología de vanguardia. Proporcionaremos atención médica adecuada y no disponible de otro modo a un sector de la población que no tiene otras opciones. Inevitablemente, esto resultará en la deserción de un número significativo de médicos de admisión primaria, con la consiguiente pérdida de rentabilidad de las derivaciones de pacientes asegurados. Dentro de cinco a siete años, en lugar de celebrar la apertura de un nuevo hospital, con toda probabilidad nos preguntaremos cómo mantener abierto el hospital existente.

La única justificación para quedarnos inalterados es que estamos satisfaciendo una necesidad social para la que fuimos creados y que nadie más está satisfaciendo, ciertamente no San Bernabé.

Si eliges la opción de seguir atendiendo a la misma población de pacientes, por el bien de mi carrera me veré obligado a presentar mi renuncia. No podría, con la conciencia tranquila, seguir internado en un hospital que a sabiendas corteja la insolvencia financiera. Mis compañeros pensarían en mí como una trabajadora social, no como una gerente final. Espero tu decisión.

Ellen Schall es presidenta del Centro Nacional de Educación para la Salud, una organización privada sin fines de lucro ubicada en la ciudad de Nueva York. De 1983 a 1990, fue comisionada del Departamento de Justicia Juvenil de la ciudad de Nueva York.

Parafraseando a la hermana Irene, CEO del Sistema Nacional de Salud de Hijas de la Caridad, Bruce Reid está atrapado en la trampa de la misión de los márgenes. Imagina que tiene que elegir entre la supervivencia fiscal del hospital y satisfacer las necesidades de la comunidad. Solo ve opciones poco atractivas: cerrar clínicas, recortar personal, congelar los salarios. Enmarcada en términos tan estrechos, la decisión es tan simple como desesperada; Reid sin duda hará los recortes. Pero, en cambio, con el liderazgo creativo y la voluntad de tender la mano, Reid puede desarrollar una misión de servicio que también satisfaga las preocupaciones del margen.

La misión será desarrollada mejor no solo por Reid, sino en cooperación con su personal y en conversaciones con la comunidad. Reid debería liderar este proceso y autorizar las contribuciones de otros.

Reid puede tener un aliado dispuesto en Clara Bryant, comisionada de servicios de salud de Marksville, y debería centrarse en llevarla al proceso de toma de decisiones. Necesita bajar la guardia y hacer uso de la palanca y la perspicacia de Bryant. Puede usar su decisión de no cerrar las clínicas, al menos no por ahora, para crear cooperación y hacer que ella le ayude a buscar una solución a largo plazo.

Esa solución queda fuera de los límites de la institución. Trabajando en colaboración con la comunidad, Reid debe comenzar el difícil proceso de identificar las necesidades de atención médica no satisfechas de los residentes marginados de Marksville y luego explorar e introducir soluciones innovadoras.

La solución está fuera de Blake y en la comunidad en su conjunto.

El Departamento de Corrección de la ciudad de Nueva York enfrentó un desafío relacionado a principios de la década de 1980 cuando me desempeñé como subcomisionado. Al igual que muchos departamentos correccionales de todo el país, la ciudad de Nueva York tenía enormes problemas de hacinamiento en sus cárceles. Pero definir estrictamente nuestras opciones, es decir, al incluir solo opciones sobre las que teníamos control, no nos llevó a ninguna parte a la hora de resolver el problema a largo plazo. Buscamos camas de la misma manera que Reid busca formas de reducir costos: solo, con malas decisiones, información y recursos inadecuados y una frustración creciente.

Con el problema acercándose a proporciones de crisis, empezamos a pedir ayuda. Convocamos reuniones mensuales de todos los actores del sistema de justicia penal (jueces, fiscales, policías, abogados defensores, libertad condicional, agencias de servicios previos al juicio, oficina de justicia penal de la alcaldía), la mayoría de los cuales tenían una influencia mucho más directa en la población carcelaria y muchos de los cuales tenían ideas definidas sobre lo que estaba mal y lo que había que hacer.

Al involucrarlos y conseguir una mayor apropiación de los problemas, obtuvimos mejores soluciones. Los jueces dieron prioridad a los casos en que el acusado estaba encarcelado, la libertad condicional contrató mecanógrafas para acelerar la preparación de los informes de presentación y la policía cambió sus procedimientos de registro para que las personas que habían sido arrestadas vean a un juez más rápidamente. Los cambios liberaron cientos de camas de cárcel.

Mi experiencia en la solución de los problemas del hacinamiento en las cárceles solo afectaba al sector público. En la atención de la salud, como en muchos otros campos, el alcance debe ser más amplio. Reid necesita incluir tanto al sector público como al privado en su coalición: no solo el hospital y el ayuntamiento, sino la comunidad empresarial, las agencias de defensa social, las organizaciones de autoayuda comunitarias y la comunidad médica. Debe encargar al grupo la creación de soluciones que vayan más allá de la rutina: nuevas formas de resolver viejos problemas.

La coalición Marksville no necesita empezar desde la zona cero. Muchas comunidades han tenido problemas similares y han encontrado soluciones innovadoras. Reid necesita llamar a todas las redes de los miembros de su coalición para asegurarse de que su grupo comience con una buena comprensión de lo que ya se ha intentado. También podría aprovechar grupos como la Liga Cívica Nacional, que mantiene un índice por tema de soluciones locales a problemas urbanos apremiantes, o el programa Ford Foundation-Kennedy School of Government Innovations Award, un repositorio de enfoques innovadores para presionar a nivel estatal y local preocupaciones. Dos modelos interesantes me vienen a la mente.

• En el condado de Montgomery, Maryland, el departamento de salud local y la sociedad médica local formaron una asociación para tratar a pacientes indigentes de alto riesgo que fueron rechazadas por los hospitales locales debido en parte al alto costo del seguro de negligencia obstétrica. Tres de los cuatro hospitales habían dejado de proporcionar atención obstétrica a estas pacientes. Con el esfuerzo tanto del departamento de salud como de la sociedad médica, los cuatro acordaron un plan equitativo de distribución de pacientes, y los obstetras privados acordaron servir como empleados del departamento de salud a tiempo parcial durante el trabajo de parto y el parto. Los médicos son pagados por el condado y están cubiertos por el programa de autoseguro del condado.
• En el condado de Fairfax, Virginia, el proyecto de atención médica para niños abordó una importante necesidad insatisfecha: antes de 1986, no existía atención médica o dental integral y consistente en todo el condado para los niños de los trabajadores pobres. El proyecto persuadió a proveedores médicos privados (HMO, médicos y dentistas, farmacias y laboratorios) para que prestaran servicios a 50% del costo real o menos. Se invitó a los líderes empresariales a aportar fondos, y el condado pagó los costos administrativos y subvencionó el costo de la atención.

No hay un plan fácil para ofrecer a Reid, pero hay alternativas viables. Cambiar la forma en que una comunidad define y resuelve sus problemas de salud es un trabajo duro y complicado que requiere imaginación y fomenta la creatividad y la persistencia. Reid tendrá que trazar su propio rumbo, pero será más probable que tenga éxito si tiende la mano más allá de las cuatro paredes del Blake Memorial.

Keith F. Safian es presidente y CEO de Phelps Memorial Hospital Center, un hospital de cuidados agudos de 215 camas en North Tarrytown, Nueva York. Miembro del American College of Healthcare Executives, ha trabajado como administrador en hospitales públicos y voluntarios durante los últimos 18 años.

Sé a qué se enfrenta Bruce Reid. Después de intentar durante más de un año dar la vuelta a una clínica nocturna en una comunidad de bajos ingresos, me vi obligado a reemplazarla por un servicio de autobús al hospital a pocos kilómetros de distancia. Dadas las circunstancias, cerrar la clínica parecía ser la única solución racional. Sin embargo, en retrospectiva, no fue óptimo. Ahora sé que Bruce Reid tiene otras opciones que debería seguir. En todos los frentes, político, social y económico, una red ampliada de clínicas es la mejor estrategia a largo plazo de Blake.

En primer lugar, cerrar una clínica es un duro golpe para la comunidad a la que sirve. Cuando cerré la clínica nocturna y proporcioné servicio de autobús en su lugar, me sorprendió ver que las visitas de los pacientes se redujeron tan precipitadamente, especialmente entre los hombres adultos. Algunos pacientes acudieron a una clínica diurna local administrada por el condado, pero muchos otros simplemente optaron por no buscar tratamiento temprano para problemas de salud.

Si bien el cierre de mi clínica fue doloroso, no fue un desastre de relaciones públicas para el hospital. Desde el principio, el gobierno del condado era consciente de los problemas financieros a los que nos enfrentábamos y participó en el desarrollo de la solución provisional. Cuando quedó claro que la clínica siempre perdería dinero, los participantes del gobierno ayudaron a tomar la decisión final de cerrar la clínica. En consecuencia, la publicidad negativa se desvió del hospital.

Por desgracia, los beneficios financieros fueron modestos. La clínica estaba perdiendo$ 50.000 al año, pero los ahorros eventuales ascendieron a solo$ 15.000. Al final resultó que,$ 35.000 de la pérdida fueron gastos generales que tuvieron que redistribuirse a otros centros de costos.

Reid puede aprender de esto. En primer lugar, no debe subestimar el valor de cultivar una relación sólida con el gobierno local. Su relación actual con Bryant no es de apoyo ni de confianza. Debería abordar esto de inmediato. Aunque Blake es responsable financieramente de las clínicas, Reid debería trabajar para establecer una asociación con el Ayuntamiento de Marksville en general y con Clara Bryant en particular. Debería abrir los libros de las clínicas para el escrutinio público y dejar que Bryant participe en la planificación a largo plazo para reestructurar las clínicas.

En el frente social, Reid necesita aceptar que las clínicas son necesarias por las razones que da la Dra. Susan Russell. El servicio de autobús lanzadera que sugiere el Dr. Winston Lee nunca podría servir a la comunidad de la misma manera. Las clínicas vecinales desempeñan una función social importante así como una necesidad médica, especialmente en las comunidades de bajos ingresos. Les dan a los residentes un sentido de propiedad y autodeterminación que no pueden encontrar en una gran clínica hospitalaria. En una clínica local con la que participé, la comunidad indigente patrocinó un exitoso evento de recaudación de fondos.

Económicamente, es posible que Reid dé la vuelta a las clínicas para que sigan generando referencias cruciales para pacientes hospitalizados y sigan funcionando de manera eficiente. Necesita pensar en términos de una estrategia de nicho de mercado porque Blake nunca estará en condiciones de competir cara a cara con San Bernabé. Tiene sentido pensar en términos de ampliar el alcance de las clínicas para incluir comunidades de bajos y medianos ingresos en otros vecindarios de Marksville, así como en las áreas suburbanas y rurales circundantes. Este alcance le daría a Blake la cobertura que necesita para más referencias de pacientes hospitalizados y le daría casi el monopolio de los servicios que puede operar económicamente.

Reid necesita una estrategia de nicho de mercado si espera dar la vuelta a las clínicas y eventualmente expandirlas.

Blake Memorial, y Blake Memorial por sí solo, es responsable de atender las necesidades de atención médica de la comunidad de bajos ingresos de East Marksville en ausencia de un hospital municipal o del condado financiado con fondos públicos. Si Reid cierra las clínicas, la ciudad estaría justificada en cancelar las subvenciones y otros apoyos de Blake.

La mejor apuesta de Reid es hacer frente a los problemas financieros inmediatos mediante el ajuste de la correa, equilibrando el personal y el volumen de los pacientes, y al mismo tiempo desarrollar un plan a largo plazo para expandir el sistema clínico y hacerlo más rentable.

Necesita tomar medidas decisivas ahora para asegurarse de que las clínicas se conviertan en generadores de ingresos para Blake lo más rápido posible. En primer lugar, debe evaluar la productividad de las clínicas. Debe limitar las horas de la clínica consolidando las sesiones y recortando los puestos del personal en consecuencia. Se pueden tomar otras medidas a corto plazo: centralizar el mantenimiento de registros, ayudar a más pacientes a inscribirse en Medicaid, aumentar los cargos a los pacientes con tarifas deslizantes, agregar clínicas con trabajadores sociales u otros proveedores de menor costo y eliminar gradualmente una o dos clínicas que pierden demasiado dinero.

El dilema de Reid consiste fundamentalmente en equilibrar las restricciones financieras a corto plazo con los objetivos estratégicos a largo plazo. Es un problema al que se enfrentan prácticamente todos los administradores de hospitales en esta era de contención de costos. Sin embargo, sin un liderazgo imaginativo y audaz, los resultados serán, en el mejor de los casos, provisional.

Al comprometerse públicamente a crear una red de clínicas como pieza central de una estrategia a largo plazo para rejuvenecer a Blake Memorial, Reid satisfará a la junta directiva, al gobierno de la ciudad y a la comunidad.

Jane Delgado es CEO de la Coalición Nacional de Organizaciones Hispanas de Salud y Servicios Humanos en Washington, D.C.

Bruce Reid debe actuar con rapidez y decisión para definir los objetivos de Blake Memorial. Ya ha pasado demasiados meses jugando con figuras y volviéndose pesimista, en lugar de hacerse cargo y replantear la estrategia a largo plazo del hospital. Tiene que replantearse el marco en el que opera el hospital. Su desafío es desarrollar una nueva comprensión de a quién servirá el hospital, cambiar el funcionamiento de las clínicas sin incurrir en costos irrazonables y desarrollar análisis más personalizados del funcionamiento del hospital.

En lugar de jugar con figuras y volverse pesimista, Reid debería hacerse cargo. Debe enmarcar una estrategia eficaz que trate a las clínicas como un recurso, no como un costo.

A quién atenderá el hospital. En su forma actual, Blake solo sirve al lado este de Marksville, compuesto principalmente por residentes de bajos ingresos. San Bernabé, en el lado oeste de la ciudad, sirve a las comunidades más prósperas. El objetivo principal de Reid debe ser ampliar la base del hospital para incluir más pacientes que pagan, al mismo tiempo que se sigue atendiendo adecuadamente a las comunidades locales de bajos ingresos. Para ello, debe redefinir el nicho del hospital y repensar la relación competitiva entre Blake y San Bernabé.

Fundamentalmente, Blake no puede ni debe tratar de competir con San Bernabé, ya que difieren tanto en el mercado como en la misión. Reid debería salir de un análisis comparativo estrecho e intentar evaluar la misión de Blake independientemente. De este modo, puede determinar con mayor precisión las necesidades de la comunidad y crear los servicios adecuados para satisfacer esas necesidades.

Cómo deben funcionar las clínicas. Las clínicas desempeñan un papel crucial en el desarrollo de la misión de Blake. Reid debe aceptar la receta de la Dra. Susan Russell para crear centros de atención médica preventiva locales para toda el área metropolitana de Marksville, independientemente de los ingresos o la ubicación geográfica. Tal red sería políticamente correcta y económicamente lucrativa. Una red de clínicas proporcionaría un enfoque diferente para la prestación de atención: Blake proporcionaría atención médica «de alto contacto», mientras que San Bernabé se centraría en la atención de «alta tecnología». Financieramente, un sistema clínico más extenso permitiría a Blake ampliar su base de pacientes, aumentar los ingresos y reducir sus pérdidas.

Un análisis cuidadoso revelaría rápidamente que el sistema clínico, tal como se ejecuta ahora, está mal administrado y subutilizado. Para corregir esto, Reid necesita pensar en las clínicas como una extensión del hospital, más que como un apéndice opcional. Esto requiere posicionarlos como parte de un sistema cooperativo y no como un centro de costes periférico que agota los recursos.

Las clínicas deben convertirse en el punto de entrada al sistema Blake. Una vez que los pacientes, tanto de pago como de no pago, ingresan al sistema clínico, Blake se beneficia al proporcionar muchos de los servicios de seguimiento de rutina en las clínicas o dentro de las cuatro paredes del hospital. Para aquellos servicios que impliquen diagnósticos o tratamientos de alta tecnología, el paciente sería derivado a San Bernabé.

Un primer paso importante en la implementación de la nueva estrategia es renovar las clínicas existentes. Sobre todo, esta es una oportunidad para que Reid establezca relaciones con la comunidad local y los grupos políticos y garantice la propiedad comunitaria de las clínicas.

Desarrollo de análisis para su funcionamiento. Por supuesto, nada de esto es posible a menos que Reid reconsidere su papel de administrador. Debe reconocer que ya no está en un hospital universitario donde la investigación tiene prioridad sobre el servicio. Mejorar la «calidad del servicio» en Blake es fundamental para su misión y va mucho más allá de contar camas y comparar el número de empleados. Reid necesita mirar más allá de las cifras brutas e identificar los tipos de pacientes a los que Blake atiende y los tipos de empleados necesarios para satisfacer esas necesidades.

Reid debe analizar el costo y los ingresos de las diferentes categorías de profesionales y servicios de salud de Blake. Las megacomparaciones en las que se basó anteriormente no le darán suficiente información. Además, en el análisis de posibles recortes, debe intentar proyectar las tendencias futuras tanto en la población de clientes como en las estrategias de reembolso.

Al mismo tiempo, Reid debe evitar el uso de recortes generales, ya que son injustos y generalmente se consideran un signo de debilidad. Las decisiones deben basarse en la atención que se necesita. Por ejemplo, puede ser inequitativo recortar 2% de un departamento que cuenta con tres médicos y dos% de un departamento que cuenta con 20 médicos.

Por último, Reid debe estar preparado para la inevitable pérdida de personal que se produce cuando hay un cambio en la forma en que una organización lleva a cabo sus negocios. Algunos acogerán con agrado la nueva relación con la comunidad, otros se horrorizarán. El trabajo será discernir las lealtades del personal y construir una agenda para los que se queden. Sospecho que Winston Lee, el jefe de cirugía, sería uno de los primeros en dejar a Blake.

La viabilidad financiera del hospital depende de la capacidad de Reid para realizar cambios fundamentales en la misión de la institución. Los miembros del personal que no puedan aceptar estos cambios no tendrán más remedio que irse. A largo plazo, esto será lo mejor para Blake Memorial y para la comunidad a la que sirve.

Bernard Lachner es vicepresidente y CEO de Evanston Hospital Corporation, que opera centros privados de cuidados intensivos en Evanston y Glenville, Illinois.

Bruce Reid debería cerrar las clínicas. No tiene que disculparse por hacer su trabajo. No lo contrataron —ni el hospital tiene los recursos disponibles— para resolver todas las necesidades sociales y sanitarias de Marksville. La misión de Blake Memorial en la comunidad es proporcionar atención hospitalaria aguda y ambulatoria dentro de sus cuatro paredes, y solo puede tener éxito en este rol si es económicamente saludable.

Reid no puede ni debe resolver todas las necesidades sociales y sanitarias de Marksville. Su trabajo consiste en dirigir un hospital económicamente saludable.

Puede sonar insensible, pero Reid estaría haciendo un servicio a la comunidad cerrando las clínicas externas. Si nada más, una medida tan audaz llevaría el tema a un punto de cabeza y movilizaría a los líderes políticos y comunitarios de Marksville para buscar una solución alternativa, una que sea propiedad del sector público y esté operada por él.

Sobre todo, Reid debe liderar a Blake definiendo un papel claro para el hospital. Si bien un sistema de clínicas externas es una tarea noble, debe interrumpirse debido a la escasa rentabilidad financiera. A diferencia de la década de 1980, cuando estaba de moda y era económicamente factible que los hospitales asumieran el interés y la responsabilidad por una amplia gama de necesidades comunitarias, sociales y de salud, la década de 1990 exige un enfoque más ágil. En lugar de ofrecer servicios no generadores de ingresos, los hospitales privados como Blake deberían volver a los conceptos básicos para atender necesidades específicas de atención médica aguda.

Reid debería argumentar que es un error hacer de Blake el centro de coordinación, provisión y financiamiento de las necesidades sociales y sanitarias de la comunidad. En la era de la cobertura de Medicaid inadecuada para los no asegurados, tal filosofía empresarial de un hospital privado es un uso inadecuado de los recursos. Las agencias claramente definidas establecidas por los gobiernos municipales, estatales y federales tienen estas responsabilidades.

Reid debería luchar por los mejores servicios internos de cuidados intensivos que pueda pagar, en línea con lo que es apropiado para las necesidades de la comunidad. Por ejemplo, si las proyecciones demográficas indican que la población infantil en East Marksville crecerá en los próximos años, sería apropiado mejorar el ala neonatal de Blake. Al mismo tiempo, Reid necesita evaluar otros servicios internos con miras a eliminar la mayor cantidad de desperdicio posible. Si, por ejemplo, un paciente permanece en el hospital durante el fin de semana porque el departamento de fisioterapia está cerrado, entonces hay que hacer algo para reformar la forma en que se prestan esos servicios, posiblemente manteniendo a un fisioterapeuta de guardia los sábados y domingos, por ejemplo.

Por supuesto, Reid debería desempeñar un papel fundamental en la dirección de la transición a un sistema clínico administrado públicamente. Su primer paso es convocar una reunión con Clara Bryant, comisionada de servicios de salud de Marksville, y Richard Tuttle, CEO del Hospital St. Barnabas. Si Tuttle no está dispuesto a reunirse con Reid, debe asegurarse de que haya otro miembro de la administración o de la junta directiva de San Bernabé, preferiblemente alguien más comprensivo con las necesidades de los vecindarios de bajos ingresos. Idealmente, la reunión sentaría las bases para transferir la responsabilidad de las clínicas de Blake al gobierno de la ciudad. Reid debería dejar claro que Blake renunciaría al control de las clínicas y que tanto Blake como San Bernabé participarían en su planificación. Ambos hospitales deben participar porque ambos recurrirán a las clínicas para sus derivaciones de pacientes. Además, es justo que un servicio de salud pública tan importante reciba la opinión de todas las partes.

El problema financiero actual de Blake tipifica las políticas en bancarrota del gobierno a todos los niveles. Durante la última década, el gobierno federal ha traspasado el costo de la atención médica a los estados, que lo traspasaron a las ciudades, que, a su vez, lo pasaron a los hospitales y a las comunidades a las que prestan servicios. Además, el cambio de costos ha aumentado el gasto de la atención médica para los asegurados, tanto empresas como particulares, que ahora deben pagar por los no asegurados.

Como consecuencia, las salas de emergencias de los hospitales y las clínicas ambulatorias se han convertido en los repositorios de una variedad de programas gubernamentales desafortunados y con fondos insuficientes. El estrés en el sistema se ve agravado por las necesidades de los pacientes de salud mental sin seguro liberados de las instalaciones y un número cada vez mayor de personas sin hogar, todas víctimas de la pobreza, la educación deficiente y la delincuencia.

Reid está en condiciones de cambiar el rumbo del paso del dólar y volver a poner la responsabilidad en los hombros del gobierno. Hará falta valor y liderazgo para crear una respuesta, pero tal vez esta vez se pueda idear una solución más equitativa y humana a las necesidades de atención médica de comunidades como Marksville.

— Escrito por Anthony R. Kovner