Dudas sobre el pago por desempeño en el cuidado de la salud

Si bien el gasto en salud en los Estados Unidos supera con creces al de otros países industrializados, la calidad de la atención en los Estados Unidos no es mejor en general y, según varios indicadores, es peor. Este hecho crudo ha llevado a una ola de reformas de pagos que han pasado de recompensar el volumen (como lo hace el pago por servicio) a recompensar la calidad y la eficiencia. Estos planes de pago por desempeño parecen de sentido común y ahora los utilizan ampliamente los pagadores privados y Medicare. Pero, sorprendentemente, hay pocas pruebas de que realmente mejoren la calidad.

¿Qué sabemos realmente sobre la eficacia de utilizar los incentivos financieros para mejorar la calidad y reducir los costes de la atención médica? Hay pruebas sólidas de que los proveedores de atención médica responden a ciertos incentivos financieros: los estudiantes de medicina tienen una mayor demanda de residencias en especialidades más lucrativas, es más probable que los médicos pidan pruebas cuando son propietarios del equipo y los hospitales buscan ampliar la atención para ofrecer servicios rentables a expensas de los servicios no rentables. Parece que aumentar el pago por una atención de alta calidad (y, por el contrario, reducir el pago por una atención de baja calidad) es una forma obvia de mejorar el valor de la atención médica. Sin embargo, las pruebas sugieren que la atención médica no es diferente de otros entornos en los que se han probado incentivos de pago similares, como la educación y la industria privada. Estas políticas de pago no solo no suelen motivar las conductas deseadas, sino que también fomentan las trampas u otras respuestas no deseadas.

En general, las pruebas sobre la eficacia del pago por desempeño para mejorar la calidad de la atención médica son contradictorias, sin pruebas concluyentes de que estos programas tengan éxito o fracasen. Algunas evaluaciones de los programas de pago por desempeño han descubierto que pueden mejorar modestamente la adherencia a la práctica basada en la evidencia.

Sin embargo, hay pocas pruebas de que estos programas mejoren resultados de los pacientes, sugiriendo que, en la medida en que los proveedores de atención médica han respondido a los programas de pago por desempeño, esa respuesta se ha centrado exclusivamente en mejorar las medidas por las que se les recompensa, como garantizar que los pacientes reciban los análisis de sangre recomendados si tienen diabetes o el cóctel adecuado de medicamentos si son hospitalizados por un ataque cardíaco. Si bien estas medidas son importantes para la atención de los pacientes, puede que sea necesaria una reingeniería total del sistema de prestación de atención médica para mejorar en general los resultados de los pacientes.

A pesar de la considerable preocupación por las consecuencias no deseadas de estos programas, hasta ahora los efectos adversos han sido relativamente leves, y hay pocas pruebas de que los proveedores eviten a los pacientes de alto riesgo o desfavorecidos, jueguen o ignoren las áreas de atención que no reciben recompensas económicas para mejorar su rendimiento aparente. La falta de pruebas de los efectos no deseados quizás no sorprenda, dada la limitada evidencia de los efectos previstos de estos programas, aunque persiste la preocupación de que, a medida que los incentivos del pago por desempeño se hagan más fuertes y quizás más efectivos, puedan surgir pruebas de hacer trampa.

Dada la amplia adopción de los programas de pago por desempeño, sorprende que, incluso después de una investigación exhaustiva, se sepa muy poco sobre cómo su diseño (incluidos los resultados que se recompensan, el tamaño óptimo de los incentivos y los criterios de pago (por ejemplo, el logro o la mejora de la calidad), afecta al comportamiento de los proveedores. Además, dado que casi todas las pruebas provienen de programas que premian la calidad, no sabemos casi nada sobre si el pago por desempeño puede mejorar la eficiencia o reducir los costes.

La experiencia con el pago por desempeño en la atención médica y otros entornos demuestra que estos programas son difíciles de diseñar. La mejor combinación de medidas de desempeño, nivel de responsabilidad organizacional, criterios de pago y tamaño del incentivo no es obvia y las consecuencias no deseadas son comunes. 

Para ser eficaces, puede que necesitemos incentivos más inteligentes que aprovechen los sesgos cognitivos que sesgan la toma de decisiones, como la aversión a las pérdidas. Por ejemplo, las pruebas de un Un ensayo aleatorizado en escuelas de Chicago descubrió que los puntajes de los estudiantes en matemáticas mejoraban si a los profesores se les pagaba por adelantado y se les obligaba a reembolsar las bonificaciones si no se alcanzaba un estándar de mejora. Los puntajes no mejoraron si los profesores solo podían recibir incentivos después de que los puntajes cumplieran con los estándares de mejora.

Otros conocimientos de la psicología y la economía del comportamiento también pueden hacer que los programas de pago por desempeño sean más eficaces. Por ejemplo, otra posible razón de la decepcionante respuesta a estos programas de atención médica es que es más probable que el comportamiento objetivo de los proveedores esté motivado intrínsecamente (impulsado por el deseo de reducir el sufrimiento, por ejemplo) y, por lo tanto, es menos probable que responda a incentivos externos, como el pago. El examen de los efectos del pago por desempeño en otros sectores subraya la dificultad de utilizar el salario por desempeño para los trabajadores con motivaciones intrínsecas y las dificultades de intentarlo.

Las críticas recientes a la remuneración por productividad afirman que los incentivos extrínsecos solo son efectivos en situaciones en las que las tareas se rutinarizan y se definen de forma restringida, lo que deja a los trabajadores con poca motivación intrínseca, como instalación de parabrisas. Esta opinión está respaldada por abundantes pruebas de las ciencias sociales de que las recompensas financieras por actividades intrínsecamente valiosas, como el rendimiento en la escuela, los deportes y las actividades laborales interesantes, socavan la motivación y pueden reducir el rendimiento de las tareas. No es sorprendente que haya pocas pruebas de que el pago por desempeño haya sido eficaz en la educación estadounidense: un importante programa en la ciudad de Nueva York —que incluía 20 000 profesores y 75 millones de dólares— demostró ser un fallo de alto perfil. Dan Ariely y sus colegas también han argumentado que para los profesionales que trabajan en situaciones en las que hay incertidumbre sobre la relación entre los insumos (como la elección de las herramientas de diagnóstico, las terapias de reperfusión y la planificación del alta de los pacientes ingresados con síndrome coronario agudo) y los resultados (como la mortalidad a 30 días), los contratos de desempeño no pueden ser lo suficientemente detallados como para recompensar una práctica óptima en todas las circunstancias. Como resultado, el pago por desempeño puede desviar la atención del panorama general y centrarse miope en el cumplimiento de los objetivos de rendimiento que normalmente se definen en estos contratos. Por lo tanto, incluso si tuviéramos programas de pago por desempeño con diseños más inteligentes, no está claro si podríamos superar los problemas fundamentales asociados con los contratos de incentivos dirigidos a objetivos limitados para actividades con motivaciones intrínsecas.

El pago por desempeño se incorporó a la atención médica para abordar un problema real: la calidad subóptima de nuestra atención médica dados nuestros niveles de gasto. Ante los perversos incentivos financieros, la motivación intrínseca de los proveedores de atención médica por ofrecer una atención de calidad y valor suficientes en los Estados Unidos. Sin embargo, la raíz de estos problemas puede estar en los fallos del sistema, no en los fallos de los proveedores individuales. Si bien los proveedores de atención médica quieren ayudar al paciente que tienen delante, puede que no se sientan obligados (o tengan el incentivo) de resolver los problemas a nivel del sistema derivados de factores que consideran que están fuera de su control. Una posible solución reside en una reforma sanitaria más amplia, como el pago mundial para las poblaciones en lugar de bonificaciones a destajo para los pacientes individuales. Junto con una presentación de informes de calidad pública, la reforma global de los pagos tiene el potencial de ampliar el alcance de la responsabilidad de los proveedores, aprovechar la motivación intrínseca de los proveedores y mejorar la salud de la población. Estos esfuerzos pueden ser más prometedores para mejorar el valor de la atención médica estadounidense que los intentos de aprovechar la motivación extrínseca de los proveedores mediante ajustes en el pago de la tarifa por servicio.