¿Los médicos empeoran a medida que envejecen?

Ha estallado un debate en la medicina sobre cómo garantizar que los médicos mantengan sus habilidades clínicas a lo largo de su carrera. La Junta Estadounidense de Medicina Interna (ABIM) lleva mucho tiempo exigiendo a los internistas que aprueben los exámenes de mantenimiento de la certificación cada 10 años para mantener su certificación. Sin embargo, esta política tiene ha sido objeto de escrutinio recientemente debido a su alta carga para los médicos y a la falta de pruebas sólidas de que los procesos de recertificación mejoren la calidad de la atención de los médicos. En respuesta, la ABIM anunciado ofrecería una nueva opción de evaluación a partir de enero de 2018, que permitiría a los médicos volver a certificarse mediante evaluaciones más cortas, pero más frecuentes. Pero no está claro que esto vaya a hacer mucha diferencia. De hecho, plantea un par de preguntas importantes: ¿Son las evaluaciones la forma más eficaz de incentivar a los médicos a mantenerse al día con los últimos conocimientos médicos y las nuevas tecnologías? ¿Por qué no medimos directamente la calidad de la atención de los médicos y los resultados de los pacientes a medida que envejecen?

Si bien hay algo pruebas que los conocimientos clínicos de los médicos, el cumplimiento de los estándares de atención actualizados y el desempeño en las medidas del proceso pueden disminuir a medida que envejecen, se sabe poco sobre si la edad afecta al consultorio de los médicos y a los resultados de sus pacientes y de qué manera. Por un lado, las habilidades y los conocimientos se acumulan a través de la experiencia y pueden mejorar la calidad de la atención. Por otro lado, el conocimiento científico, la tecnología y las directrices clínicas cambian con tanta regularidad que mantenerse al día e incorporarlos a la práctica clínica puede resultar abrumador.

A medida que la fuerza laboral médica en los EE. UU. (aproximadamente una quinta parte de los médicos estadounidenses tienen más de 65 años) y el tamaño del grupo tiene aumentó un 27% desde 2005), se hace aún más importante entender cómo la edad del médico puede relacionarse con los resultados de los pacientes. Esto ayudaría a informar los nuevos esfuerzos para educar a los médicos mayores y mejorar los resultados clínicos.

Qué dicen los datos

La relación entre la edad del médico y los resultados de los pacientes no se ha estudiado empíricamente a gran escala. Por lo tanto, decidimos investigar este tema analizando los resultados de los pacientes hospitalizados de Medicare y la edad de los médicos tratantes. En nuestro estudio, que fue publicado recientemente en The BMJ, descubrimos que los pacientes de Medicare estadounidenses tratados por médicos mayores tenían más probabilidades de morir a los 30 días de la hospitalización, en comparación con los pacientes tratados por médicos más jóvenes, a menos que los médicos mayores estuvieran acostumbrados a tratar a un gran número de pacientes cada año.

Analizamos los datos representativos a nivel nacional sobre los pacientes de Medicare hospitalizados entre 2011 y 2014 por una afección médica general y tratados por un médico hospitalista, un internista general especializado en el cuidado de pacientes hospitalizados. Nuestra muestra final consistía en aproximadamente 700 000 hospitalizaciones tratadas por 19 000 hospitalarios en 3000 hospitales de los Estados Unidos.

Descubrimos que los pacientes tratados por médicos mayores tenían tasas de mortalidad estadísticamente significativamente más altas que los pacientes atendidos por médicos más jóvenes. Las tasas de mortalidad de los pacientes a treinta días fueron del 10,8% para los médicos menores de 40 años, del 11,1% para los de 40 a 49 años, del 11,3% para los de 50 a 59 años y del 12,1% para los médicos de 60 años o más. (Como nos centramos en los hospitalarios, la mayoría de los médicos de nuestra muestra tenían menos de 50 años.)

Los hospitalarios suelen trabajar en turnos programados, al igual que los médicos de urgencias, por lo que es poco probable que los pacientes seleccionen al médico que los trata. En efecto, la naturaleza fortuita de los ingresos de los pacientes garantiza que los pacientes sean asignados al azar a su médico tratante, de forma similar a como se asigna al azar a los pacientes de un ensayo clínico para recibir un tratamiento o un placebo. Este enfoque limita la posibilidad del sesgo de selección que podría producirse si los médicos mayores tendieran a tratar a los pacientes más enfermos.

Nos ajustamos para tener en cuenta las características del paciente y del médico que podían influir en las tasas de mortalidad a 30 días. Las características de los pacientes incluían la edad, el sexo, la raza o el origen étnico, el diagnóstico principal, las enfermedades crónicas coexistentes, el ingreso familiar medio y el estado de Medicaid. Las características de los médicos incluían la edad, el sexo, la escuela de medicina a la que asistía y, lo que es más importante, el hospital en el que ejercían. Teniendo en cuenta las diferencias entre los hospitales, podríamos comparar eficazmente los resultados de los pacientes de los médicos mayores y más jóvenes en el mismo hospital.

Cuando estratificamos nuestro análisis según el número de pacientes que cada médico trataba al año, descubrimos que la diferencia en las tasas de mortalidad se debía principalmente a los médicos mayores que atendían a menos de 200 pacientes hospitalizados al año: tenían tasas de mortalidad de pacientes más altas que los médicos más jóvenes que atendían el mismo número de pacientes. No vimos ninguna relación sistemática entre la edad del médico y las tasas de mortalidad a 30 días entre los médicos que trataban a más de 200 pacientes cada año. Así que, entre los médicos que atendían a muchos pacientes, los médicos mayores parecían ofrecer la misma calidad de atención que sus colegas más jóvenes.

Cuando ampliamos nuestra población de estudio para incluir a los internistas generalistas, incluidos los que no son hospitalarios, nuestros resultados se mantuvieron: los pacientes tratados por internistas de más edad tenían tasas de mortalidad más altas que los tratados por los más jóvenes.

Qué significan estos hallazgos

No pudimos evaluar con exactitud por qué los médicos mayores tenían peores resultados en los pacientes. Una posible explicación podría ser que con el tiempo se hace más difícil mantenerse al día con los avances científicos y tecnológicos.

Otra explicación podría ser que los médicos son más hábiles en los pocos años posteriores a la residencia. La residencia es sin duda el período de atención al paciente más intenso que recibe un médico a lo largo de toda su carrera. Los médicos jóvenes tratan a muchos pacientes diferentes durante su residencia y, por lo tanto, se familiarizan con el tratamiento basado en la evidencia de una amplia gama de enfermedades. No es raro que a los aprendices de medicina interna que están terminando la residencia se les diga que tal vez nunca sepan más sobre la práctica de la medicina interna que en ese momento. Una vez que pasan a ser médicos tratantes, por lo general atienden a menos pacientes. Y si más adelante asumen funciones directivas o dividen su tiempo entre el trabajo clínico y la investigación, es posible que atiendan aún menos pacientes. Hay motivos para creer que esto podría afectar a sus conocimientos clínicos y a sus pacientes. Algunos pruebas demuestra que, en las especialidades quirúrgicas, los médicos con volúmenes de procedimientos más bajos tienden a obtener peores resultados.

Si esta hipótesis sobre el volumen de pacientes fuera cierta, los requisitos de educación médica continua y recertificación podrían no ser suficientes para evitar la tendencia de la calidad clínica relacionada con la edad. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de que los médicos que atienden a más pacientes sean de alguna manera sistemáticamente diferentes de los demás médicos. Tal vez, por ejemplo, los médicos mayores que atienden el mayor número de pacientes lo hacen porque son muy buenos médicos (y les encanta atender a los pacientes).

Otra explicación de nuestros hallazgos podría ser que reflejan las diferencias en la forma en que se formó a los médicos hospitalarios jóvenes y mayores. Como la especialidad hospitalaria no se reconoció hasta la década de 1990, los hospitalistas más antiguos de nuestros datos hicieron la transición a la especialidad hospitalaria tras comenzar sus carreras como proveedores de atención primaria, que es una especialidad ambulatoria que se centra principalmente en los cuidados no agudos, incluidos el tratamiento y la prevención de las enfermedades crónicas.

A menos que los proveedores de atención primaria también atiendan los servicios de hospitalización, es probable que no tengan mucha experiencia continua en la atención y el tratamiento de las enfermedades agudas que los médicos hospitalarios gestionan de forma rutinaria. Por el contrario, es posible que los hospitalistas más jóvenes se hayan formado como hospitalistas justo después de la residencia y, por lo tanto, se sientan más cómodos y tengan experiencia con la medicina para pacientes hospitalizados agudos.

En última instancia, tenemos que analizar más a fondo si los patrones de práctica de los médicos cambian a lo largo de sus carreras y cómo los volúmenes clínicos afectan a los patrones de práctica y a las habilidades clínicas de los médicos de más edad. Hay pruebas que la educación médica continua se asocia con mejoras en los conocimientos clínicos, pero se sabe poco sobre si esas actividades realmente llevan a los médicos a brindar una atención de mayor calidad. Será importante realizar más estudios para ayudar a los médicos a ofrecer una atención de alta calidad de forma constante a lo largo de sus carreras y para garantizar que todos los pacientes reciben la mejor atención posible.