Dentro del programa de hospitales a domicilio de Mount Sinai

El modelo de prestación de atención médica en el hospital a domicilio trata a los pacientes en el lugar en que viven en lugar de hospitalizarlos. Estos programas, que atienden a pacientes con enfermedades graves como la neumonía, la celulitis y las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se encuentran entre las innovaciones más estudiadas en el cuidado de la salud. Esa investigación ha demostrado impactos variables pero claramente positivos en la mortalidad, los resultados clínicos, las tasas de reingresos y los costes. Pero crear y llevar a cabo iniciativas de hospital en casa es complejo. Este artículo detalla el monte. El programa del Sinaí aborda los principales desafíos a los que se enfrentan las organizaciones, en particular las barreras reglamentarias y los reembolsos.

••• Desde las primeras pruebas piloto del modelo de hospital a domicilio en los Estados Unidos hace más de 20 años, la promesa de tratar a los pacientes en el lugar en que viven en lugar de hospitalizarlos ha tentado a los proveedores de atención médica. Estos programas, que atienden a pacientes con enfermedades graves como la neumonía, la celulitis y las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se encuentran entre los[más estudiado](/2015/12/a-vision-for-hospital-at-home-programs) innovaciones en el cuidado de la salud. Esa investigación ha demostrado impactos variables pero claramente positivos en la mortalidad, los resultados clínicos, las tasas de reingresos y los costes. UN[Metaanálisis de 2012](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121588) de 61 ensayos aleatorizados y controlados, por ejemplo, revelaron que los pacientes hospitalizados en casa tenían una tasa de mortalidad a los seis meses un 19% más baja en comparación con los pacientes hospitalizados.[Otro comentario](https://www.researchgate.net/publication/232810229_A_meta-analysis_of_Hospital_in_the_Home) encontró que la tarifa se redujo un 38%. Los cuidadores y los propios pacientes también otorgan altas calificaciones a los hospitales en casa. Pero a pesar del entusiasmo por estos programas,[han tardado en despegar](https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2685092) en los EE. UU. En el Sistema de Salud Mount Sinai de Nueva York, nuestra experiencia ilustra las razones. Hace tiempo que nos proponemos tomar la iniciativa para abordar las tendencias más amplias del sector de la salud cambiando nuestro énfasis de las estadías en el hospital a la atención preventiva, la atención ambulatoria y la atención domiciliaria. Para cumplir estos objetivos, en 2014 lanzamos el equipo móvil de cuidados intensivos (MACT), un programa piloto de prestación de atención médica para pacientes con enfermedades graves que reproduce los servicios que habrían recibido en el hospital, directamente en su propia casa. Ha atendido a más de 750 pacientes y ahora forma el núcleo de una nueva línea de servicio llamada[El monte Sinaí en casa](https://inside.mountsinai.org/blog/mount-sinai-at-home-coordinates-and-innovates-home-based-care/), que también ofrece rehabilitación, observación y atención primaria en el hogar. Mount Sinai at Home es diferente de la atención médica domiciliaria, la oferta más conocida y común, que en la mayoría de los casos describe un servicio de enfermería visitante que ofrece tratamientos no agudos, como el cuidado de heridas y el tratamiento de los cuidados crónicos **.** En nuestro programa, tratamos a pacientes con enfermedades graves que, de otro modo, necesitarían hospitalización y les proporcionamos un conjunto de servicios integrados que pueden incluir visitas diarias de enfermeras, médicos y trabajadores sociales, apoyo por vía intravenosa, oxígeno, radiografías y fisioterapia. Nuestra investigación revela que los pacientes que reciben cuidados en el hospital a domicilio tienen menos complicaciones y reingresos; también valoran mejor su experiencia de atención médica. Nuestros protocolos nos permiten prestar atención hospitalaria a domicilio de forma segura para una serie de afecciones específicas, como la neumonía adquirida en la comunidad, la insuficiencia cardíaca congestiva, la EPOC, la celulitis y la deshidratación. Los pacientes son remitidos al programa por sus médicos de atención primaria o se inscriben en él después de acudir al servicio de urgencias. Una vez en casa, reciben una combinación de visitas presenciales, visitas por vídeo y seguimiento. Uno de los primeros pasos es hacer que un enfermero visite al paciente en su casa y coloque una tableta con un tensiómetro conectado, que permita al paciente enviar una lectura de la presión arterial mientras habla con el enfermero de forma remota. Sin embargo, el tratamiento continuo de los pacientes de cuidados intensivos en el hogar requiere que los servicios estén disponibles las 24 horas del día. Tenemos médicos de guardia las 24 horas del día y colaboramos estrechamente con los paramédicos de la comunidad, a los que podemos enviar al domicilio del paciente a cualquier hora. Digamos que son las 2 de la mañana y un paciente no se encuentra bien. Enviamos inmediatamente a un paramédico que puede establecer una conexión de vídeo con un médico que cumpla con las leyes de privacidad de los pacientes; a continuación, tras consultar con el médico, el paramédico proporciona tratamiento o, si es necesario, transporta al paciente al hospital. **Abordar los desafíos** Diseñar y dirigir un programa de hospital en casa no está exento de desafíos, por supuesto. ¿Cómo fija el precio de la atención y cómo se le reembolsa? ¿Cómo amplía su iniciativa? ¿Cómo aborda las barreras reglamentarias? Por ejemplo, en el estado de Nueva York, donde estamos ubicados, las visitas de enfermería a domicilio se regulan de forma independiente a las de los hospitales, por lo que nos hemos asociado con una agencia de asistencia domiciliaria para nuestros servicios de enfermería. Otros desafíos incluyen ofrecer los servicios correctos al paciente correcto en el momento adecuado. Por ejemplo, tenemos problemas con el suministro de oxígeno. Aquí en Nueva York, puede recibir pizza y comida china a medianoche, pero no puede recibir oxígeno fuera del horario laboral. Por lo tanto, necesitábamos que nuestros vendedores se replantearan su modelo de entrega. Cada sistema de salud se enfrentará a su propio conjunto de obstáculos, que dependerán en gran medida de la estructura del sistema y del contexto normativo estatal en el que funcione. Pero cada uno también aporta sus propios puntos fuertes. En nuestro caso, por ejemplo, el monte Sinaí[Programa de médicos visitantes,](https://www.mountsinai.org/care/primary-care/upper-east-side/visiting-doctors/about) fundada en 1995 para brindar cuidados a adultos frágiles, ancianos o enfermos confinados en sus hogares (y ahora parte de Mount Sinai at Home) ayudó a allanar el camino. Es posible que otras instituciones tengan diferentes puntos fuertes con los que podrían jugar. Por ejemplo, algunos hospitales ya tienen sus propias agencias de atención médica a domicilio; nosotros no. El principal desafío de establecer un programa de hospital a domicilio al que nos enfrentamos todos en los Estados Unidos es financiero. El sistema de salud estadounidense simplemente no es experto en diseñar un modelo de pago para un modo de atención completamente nuevo. En el extranjero, el hospital en casa es mucho más común: Australia, Israel e Italia, en particular, tienen programas sólidos. Pero esos países tienen sistemas de pagador único, en los que una agencia o departamento gubernamental paga la mayoría, si no toda, la atención médica. En los EE. UU., el modelo de hospital en casa se ha utilizado con mayor eficacia en la red de Asuntos de los Veteranos, que básicamente equivale a un sistema de pagador único para su población. Los sistemas de salud que combinan hospitales con planes de seguro tendrían la misma oportunidad. Pero aquellos, como nosotros, que no deben tomar otro rumbo. Así que, para que las compañías de seguros privadas pudieran pagar el hospital desde casa, creamos una empresa conjunta con Contessa Health para facilitar la elaboración de contratos con los planes de salud y otros pagadores. El mayor obstáculo desde el punto de vista de los pagos es Medicare. Si bien nuestro programa no es exclusivamente geriátrico, muchas de las afecciones que podemos tratar, como la neumonía, tienen más probabilidades de provocar la hospitalización de pacientes mayores, y Medicare representaría a la mayoría de los pacientes que reúnen los requisitos para ser hospitalizados en casa. El lanzamiento de nuestro equipo móvil de cuidados intensivos surgió directamente de una subvención de 9,6 millones de dólares que recibimos como premio a la innovación en la atención médica de la agencia reguladora general de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Posteriormente, propusimos a Medicare un sistema de pago para el hospital en casa y, en septiembre de 2017, el Comité Asesor Técnico del Modelo de Pago Centrado en el Médico de Medicare aprobó nuestro modelo de pago, que recomienda modelos de pago a los CMS. Pero la propia CMS aún no ha tomado medidas en función de la propuesta. Hemos obtenido enormes beneficios al ofrecer una atención domiciliaria centrada en el paciente a los pacientes con enfermedades graves. Mount Sinai at Home actúa como piedra angular de nuestro compromiso con la salud de la población y de la rendición de cuentas con las necesidades de la población. Este es el tipo de atención médica que creemos que será necesaria en el próximo siglo. Esperamos que los CMS estén de acuerdo y establezcan una forma para que el sistema de salud de los EE. UU. amplíe estos programas a todo el país.