Cuatro principios para mejorar la atención médica en todo el mundo
Las presiones comunes dan forma a las elecciones de diseño de los sistemas de salud en los Estados Unidos y en todo el mundo. Los puntos en común en los problemas encontrados sugieren que las soluciones (o al menos los principios subyacentes a esas soluciones) también pueden generalizarse. Los líderes de NYC Health + Hospitals desarrollaron una estrategia en torno a la salud de la población que se basa en esto. Cuatro principios sustentan la estrategia: identificar y estratificar una población atribuida; basarse en una atención comunitaria de alta calidad; atender a los pacientes donde se encuentren, tanto físicamente como en términos de su trayectoria de salud; y utilizar los datos para guiar la prestación de los cuidados e impulsar la mejora. En muchos casos, los sistemas de salud locales ya están poniendo en práctica uno o más de estos principios, pero rara vez se ponen en práctica los cuatro.
••• La evolución convergente se produce cuando presiones ambientales similares producen adaptaciones similares en organismos de diferentes linajes evolutivos. Por ejemplo, las alas de los insectos, los pájaros y los murciélagos tienen una estructura similar y comparten la misma función, pero evolucionaron de forma independiente. Del mismo modo, los cambios que se producen en los sistemas de salud de todo el mundo se pueden ver desde la perspectiva de la evolución convergente. Las presiones ambientales que moldean el diseño de los sistemas de salud abarcan[patologías cambiantes y prioridades políticas cambiantes](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32389-4/fulltext). Entre 1990 y 2016, las enfermedades no transmisibles, como el cáncer y las enfermedades mentales, se convirtieron en la principal causa de carga de morbilidad en todo el mundo, según los años de vida ajustados a la discapacidad, una tendencia que probablemente continúe debido al envejecimiento de la población. [Evidencia creciente](https://www.who.int/social_determinants/en/) demuestra que los determinantes sociales de la salud, como la vivienda y la educación, son al menos tan importantes como los servicios médicos a la hora de generar resultados de salud. Al mismo tiempo, la financiación de la salud está pasando de pagar por los servicios prestados a canalizar el gasto de acuerdo con la eficacia en la mejora de los resultados. Por último, un compromiso con[cobertura sanitaria universal](https://science.sciencemag.org/content/361/6404/eaat9644) (UHC) —las personas y las comunidades que reciben los servicios de salud que necesitan sin sufrir dificultades financieras— ha cobrado impulso, con todos los estados miembros de las Naciones Unidas [perseguir la cobertura universal de salud para 2030](https://news.un.org/en/story/2019/09/1047032) como parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. **Principios globales** Estas presiones evolutivas comunes dan forma a las elecciones de diseño de sistemas en los Estados Unidos y en todo el mundo. Los puntos en común en los problemas encontrados sugieren que las soluciones —o al menos los principios en que se basan esas soluciones— también pueden generalizarse. En NYC Health + Hospitals, el sistema de salud pública más grande de los Estados Unidos, he ayudado a diseñar una estrategia en torno a la salud de la población, definida como un enfoque más proactivo para abordar el sufrimiento humano evitable. Cuatro principios sustentan la estrategia: identificar y estratificar una población atribuida (es decir, la población de la que son responsables); basarse en una atención comunitaria de alta calidad; atender a los pacientes donde se encuentren, tanto físicamente como en términos de su trayectoria de salud; y utilizar los datos para guiar la prestación de los cuidados e impulsar la mejora. En muchos casos, los sistemas de salud locales ya están poniendo en práctica uno o más de estos principios, pero rara vez se ponen en práctica los cuatro. En primer lugar, los sistemas de salud locales deben identificar el grupo de pacientes[de quien son responsables](https://www.wish.org.qa/wp-content/uploads/2018/01/IMPJ4495_WISH_Accountable_Care_Report_WEB-1.pdf). Si bien esta atribución de los pacientes a los médicos (por ejemplo, a través de «organizaciones de atención responsables» en los Estados Unidos) puede parecer sencilla o mundana, es fundamental para que los sistemas establezcan modelos de atención que sean [no depende únicamente de las visitas de los pacientes](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2751521) . Por ejemplo, ¿cuál es el lugar correcto de responsabilidad para los pacientes que solo buscan cuidados intensivos, por ejemplo, en el servicio de urgencias, o que no buscan la atención que necesitan en absoluto, ya sea por discriminación, inasequibilidad o falta de conocimientos de salud? Una vez identificada la población atribuida, los sistemas de salud deberían estratificar a los pacientes en grupos según el riesgo de resultados adversos. Del mismo modo que clasificamos a los pacientes hospitalizados en cuidados intensivos, unidades reducidas y salas generales, los sistemas de salud deberían estratificar el riesgo atribuido a los pacientes para garantizar que los recursos se destinen adecuadamente a los pacientes según sus necesidades. Por ejemplo, como parte de un movimiento general hacia una atención integrada a nivel regional en el Reino Unido, [una alianza clínica en Nottinghamshire](https://healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/uk_25jan2017.pdf) utiliza modelos predictivos para identificar a los pacientes con un riesgo elevado de hospitalización y les proporciona cuidados preventivos, como «salas virtuales» que ofrecen servicios ambulatorios intensivos y multidisciplinarios. En segundo lugar, los sistemas de salud eficaces se basan cada vez más en una atención comunitaria de alta calidad. De las 218 intervenciones esenciales y rentables[identificado por la Red de Prioridades de Control de Enfermedades](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525285/), 140 se atienden a través de centros de atención primaria o enfoques basados en la comunidad y la población, en lugar de en hospitales. En Xiamen, una ciudad del sureste de China, la creciente prevalencia de enfermedades crónicas llevó a la creación de un nuevo modelo de atención primaria conocido como [Dirección conjunta a cargo de tres profesionales](https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/case-studies/china.pdf): especialistas que determinan las vías de atención, generalistas que las implementan y trabajadores de salud comunitarios responsables de la educación sanitaria, incluso mediante visitas domiciliarias. Los programas de trabajadores de salud comunitarios son particularmente emblemáticos de la evolución convergente, ya que surgieron en [contextos diversos](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1305636), incluso como extensores de la atención primaria en la India y el África subsahariana; miembros de la comunidad de los equipos de salud familiar en Brasil y Costa Rica; _promotores de salud_ (promotores de salud) en la frontera con México; y como [intervención estandarizada](https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2707949) para reducir las hospitalizaciones de pacientes de bajos ingresos en los Estados Unidos. En tercer lugar, y en parte debido a la evolución hacia la atención comunitaria, los sistemas de salud de todo el mundo están empezando a «atender a los pacientes donde estén», tanto físicamente como en términos de su trayectoria de salud. La tecnología, especialmente la telesalud, como los mensajes de texto y las consultas por teléfono o vídeo, permite prestar atención de forma remota. Por ejemplo,[tecnología móvil](https://blogs.bmj.com/bmj/2018/05/22/paying-and-investing-in-last-mile-community-health-workers-accelerates-universal-health-coverage/) apoya a miles de trabajadores de salud comunitarios que prestan atención perinatal en las zonas rurales de Liberia, lo que facilita la ampliación de la atención del parto al centro de salud más cercano cuando está indicado. Conocer a los pacientes donde están también significa integrar los servicios de salud física con los servicios sociales y de salud conductual. Los trastornos depresivos causan más discapacidad que cualquier forma de cáncer en el mundo, pero los sistemas de salud suelen ignorarlos. Mientras tanto, el creciente reconocimiento de que factores sociales como el nivel educativo suelen predominar a la hora de determinar las trayectorias de salud está llevando a los sistemas de salud a asociarse con las agencias de servicios sociales para abordar las causas fundamentales de la enfermedad. En Quebec (Canadá), esta asociación se ve facilitada por un enfoque de la salud que abarca a todo el gobierno, consagrado en un[Política gubernamental de prevención en materia de salud](https://www.who.int/docs/default-source/primary-health/case-studies/canada.pdf), con objetivos específicos, como reducir en un 10% la brecha en la mortalidad prematura entre los grupos socioeconómicos más bajos y más altos de la provincia. El cuarto principio común a los sistemas de salud convergentes es utilizar los datos para guiar la prestación de cuidados e impulsar la mejora. Los datos válidos y procesables son un elemento vital para que los sistemas de salud motiven el cambio en la primera línea de la atención y supervisen el rendimiento general. Un ejemplo es el uso de»[cascadas de datos](https://www.who.int/hiv/pub/toolkits/hiv-cascade-data-use-manual/en/)» para iluminar las brechas a lo largo de la cadena de cuidados. Las cascadas de datos sobre el VIH se han utilizado durante décadas para centrarse en las áreas de mejora: por ejemplo, trazar los casos prevalentes de VIH entre los pacientes con VIH que completan una primera cita demuestra las brechas en la participación. El concepto de cascada de datos se puede extender a las enfermedades no transmisibles, como [diabetes](https://annals.org/aim/article-abstract/1935052/cascade-care-diabetes-united-states-visualizing-gaps) y[trastornos por consumo de sustancias](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/add.13479) . Y los sistemas de salud pueden aprovechar la cascada de datos en un sentido diferente: vincular los datos a nivel del sistema, centro, proveedor y paciente para mostrar cómo pacientes específicos con una presión arterial no controlada, por ejemplo, [se refieren al rendimiento general del sistema](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1730511) sobre el control de la hipertensión. Estas dos dimensiones de las cascadas de datos se pueden incorporar en un[conjunto de medidas parsimonioso](https://catalyst.nejm.org/evolving-high-value-care-value-oriented-architecture/) que abarca los resultados financieros y de salud para que un sistema haga un seguimiento y de los que rinda cuentas. **Retos y oportunidades** Los viajes por todo el mundo han permitido una transferencia de especies sin precedentes por todo el mundo: los cerdos de la Polinesia comparten ahora un ecosistema común con la trucha degollada estadounidense. Los biólogos lo han denominado»[Nueva Pangea](https://books.google.com/books/about/The_Sixth_Extinction.html?id=Ra9RAQAAQBAJ).». En las ciencias de la vida, se suele invocar una nueva pangea para describir la disminución de la biodiversidad asociada a la interconexión global. Esto bien podría servir de advertencia para pensar en la evolución convergente de los sistemas de salud. A pesar de las oportunidades de coordinación global, los sistemas de salud deben centrarse en las personas y los pacientes, en la responsabilidad local. Los sistemas de salud locales a menudo simplemente no tienen la capacidad de ofrecer una atención longitudinal. Un estudio sobre la disponibilidad y preparación de los servicios de enfermedades no transmisibles en Bangladesh, Haití, Malaui, Nepal y Tanzania[encontró eso](https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.2018.0151?journalCode=hlthaff) menos de cinco centros en cada país estaban preparados para atender la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias crónicas. La escasez de trabajadores de la salud capacitados y de medicamentos esenciales era una limitación fundamental, especialmente en las zonas rurales.[Defectos en la calidad de la atención médica](https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(18)30386-3/fulltext) entregado en todo el mundo, abarca la infrautilización, el uso inapropiado y el uso excesivo. UN[Estudio de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina](http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2018/crossing-global-quality-chasm-improving-health-care-worldwide.aspx) estimó que cada año se producían entre 5,7 y 8,4 millones de muertes a causa de una atención de mala calidad en los países de ingresos bajos y medianos. El ejemplo de la India pone al descubierto tanto los desafíos como las oportunidades inherentes a un enfoque convergente. El personal sanitario es heterogéneo, e incluye trabajadores de la salud legos y médicos no cualificados. Los gastos de bolsillo comprenden[aproximadamente dos tercios del gasto en salud](https://www.brookings.edu/wp-content/uploads/2016/12/201612_health-and-morbidity.pdf), lo que lleva a que unos 90 millones de indios se empobrezcan debido a los costes de la atención médica cada año. La India está optando por una serie de opciones políticas de salud fundamentales, como el equilibrio entre el control nacional y el local y la forma de invertir en las intervenciones más rentables. Sin embargo, los principios globales enumerados anteriormente pueden ayudar a forjar soluciones comunes y, en algunos casos, permitir un efecto saltatorio en lugares como la India. Puede que haya una oportunidad de superar las dificultades de financiación de la salud que se encuentran en los países de ingresos altos; por ejemplo, establecer planes de reembolso que[desalentar la atención de bajo valor](https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32585-5/fulltext), como el uso excesivo de imágenes para el dolor de espalda. Del mismo modo, a medida que aumente la capacidad quirúrgica en los países de bajos ingresos, centrarse en la calidad de la atención al parto les permitiría evitar las cesáreas innecesarias que prevalecen en los países de ingresos altos y medianos. Recíprocamente, el gran volumen de pacientes atendidos en los centros médicos de la India (por ejemplo, para someterse a una cirugía de cataratas) se ha traducido en un aumento de la eficiencia operativa que [imparte clases](https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30324-8/fulltext) para los lugares que se enfrentan a la contención de costes, como en los Estados Unidos. La convergencia global ofrece la oportunidad de aprovechar las economías de escala para realizar intervenciones de menor coste y mayor calidad, y podría facilitar una mayor rapidez[difusión de la innovación](/2012/04/a-reverse-innovation-playbook) en diferentes contextos locales.
