Cuatro estrategias para que la telesalud funcione para los pacientes de edad avanzada

A medida que los proveedores aumentaron el uso de la telesalud durante la pandemia de la COVID-19, un grupo (las personas mayores) se ha enfrentado a dificultades especiales a la hora de adoptar las tecnologías. Este artículo describe las estrategias que cuatro organizaciones de proveedores innovadoras han utilizado para interactuar con sus pacientes mayores a través de la telesalud.

••• La pandemia de la COVID-19 catapultó la telesalud a la corriente principal y es probable que siga ahí incluso después de que la pandemia disminuya. Ha demostrado ser muy eficaz para los pacientes más jóvenes y con conocimientos digitales. Pero los pacientes mayores, y especialmente los ancianos frágiles, suelen tener problemas con la tecnología. ¿Cómo pueden los proveedores de atención primaria ayudar a estos pacientes a adoptar la telesalud? ¿Y cuándo las visitas cara a cara siguen siendo la mejor opción? Para responder a estas preguntas, entrevistamos a ejecutivos y proveedores de primera línea de cuatro organizaciones de atención primaria innovadoras que atienden predominantemente a poblaciones de personas mayores: Iora Health, Oak Street Health, ChenMed y Landmark Health. Estas organizaciones participan en los planes Medicare Advantage y reciben un pago capitalizado por cada paciente, independientemente del volumen de servicios que presten. Esto les da la flexibilidad y el incentivo para desarrollar formas creativas de ofrecer una atención primaria basada en el valor, incluida la transición a la telesalud para sus desafiantes poblaciones. ## **Desde la atención presencial hasta la telesalud** Antes de la pandemia, prácticamente todas las visitas a estos cuatro proveedores se realizaban cara a cara en la clínica. Cuando llegó la COVID-19, pasaron rápidamente a los controles telefónicos y utilizaron estas llamadas en parte para evaluar las necesidades, preferencias y capacidades de los pacientes en telesalud. Oak Street Health, por ejemplo, encuestó a los pacientes sobre su acceso a la telesalud y les preguntó si tenían un teléfono inteligente, tableta o ordenador de escritorio con cámara e Internet. Si los pacientes tenían uno de los tres, se los consideraba «con capacidad de vídeo». Tras evaluar si los pacientes _poseído_ la tecnología requerida, el siguiente paso fue evaluar su capacidad de uso. Luego, estas organizaciones pasaron rápidamente a las visitas por vídeo, inicialmente solo para pacientes con la tecnología y la capacidad adecuadas y, más tarde, para otros pacientes a los que las organizaciones proporcionaban apoyo adicional. «Las videollamadas proporcionan mucha más información que las visitas telefónicas: '¿Parece que el paciente está enfermo?' «¿Cómo es su entorno familiar?» », dijo Rushika Fernandopulle, directora ejecutiva y fundadora de Iora Health. A medida que los CMS flexibilizaron las normas de cumplimiento de la HIPAA para permitir a los proveedores utilizar plataformas públicas para intercambiar información de salud, estas organizaciones inicialmente utilizaron plataformas conocidas como FaceTime, Skype, WhatsApp y Google Meet para facilitar su rápida adopción. En Iora, por ejemplo, las visitas por vídeo pasaron de cero en el período comprendido entre enero y mediados de marzo al 41% entre mediados de marzo y junio. ChenMed, Oak Street Health y Landmark Health vieron cómo las visitas por vídeo aumentaron de cero al 26%, el 13% y el 9%, respectivamente, durante el mismo período. Estas plataformas proporcionaban una solución provisional adecuada, pero carecían de ciertas capacidades y de una seguridad óptima. Por lo tanto, los proveedores realizaron inversiones adicionales en TI «para crear una experiencia de videovisita segura y fácil de usar», explicó Gaurav Dayal, director de crecimiento de ChenMed. ChenMed incorporó la función de vídeo en su sistema de historia clínica electrónica (EHR) y la vinculó con los horarios de los médicos, creando una «habitación de pacientes virtual». Esto permite a los médicos comunicarse de forma segura con los pacientes, documentar las visitas y cambiar fácilmente de un paciente a otro en una sola plataforma; también permitió a ChenMed estandarizar las visitas por vídeo e integrarlas en los flujos de trabajo clínicos existentes, lo que aceleró la adopción. Iora Health también comenzó con una plataforma pública, Google Meet, pero descubrió que programar una visita podía tardar hasta 30 minutos, especialmente cuando los pacientes necesitaban descargar la aplicación y recibir instrucciones sobre su uso. Como esto aumentaba los tiempos de espera y provocaba que los equipos de atención perdieran llamadas, Iora se pasó a Doxy.me, una plataforma de telesalud segura con un enlace con un solo clic, que redujo los tiempos de configuración a menos de 6 minutos. Iora también presentó a los «campeones de la atención virtual», personal no clínico con experiencia en telesalud que podía solucionar problemas, probar nuevos formatos y analizar los comentarios de los médicos con la dirección. ## **Desafíos de la telesalud** Si bien algunos pacientes se adaptaron fácilmente a la telesalud, los pacientes mayores, y especialmente los ancianos, a menudo tenían dificultades, lo que obligó a estas organizaciones a desarrollar estrategias creativas a principios de la pandemia. ### Desafío #1: Pacientes que no tienen acceso a Internet o a los dispositivos adecuados «Tenga en cuenta que nuestro paciente promedio tiene ingresos bajos o moderados», nos dijo Dayal, de ChenMed. Alrededor del 40% de los pacientes de ChenMed no tienen un teléfono inteligente o tableta o puede que no tengan suficientes planes de datos o wifi en casa para realizar una visita por vídeo. Del mismo modo, alrededor de la mitad de los pacientes de Oak Street y el 30% de los de Iora carecen de la tecnología o el acceso a Internet adecuados. Esta cifra osciló entre el 60 y el 70% para Landmark, ya que atiende a los pacientes de edad avanzada más vulnerables (alrededor del 75% de sus pacientes son mayores de 70 años y casi todos tienen al menos cinco enfermedades crónicas). **Estrategias de respuesta** Iora Health y Oak Street Health entregan comprimidos a los pacientes que no los tienen. Iora envía tabletas con formato personalizado a sus pacientes de mayor riesgo y los asesores de salud enseñan a los pacientes a distancia cómo utilizar la tecnología. Oak Street Health reutilizó su flota de furgonetas, que antes se utilizaban para llevar a los pacientes de ida y vuelta a la cita con el médico, para ofrecer servicio de entrega y dejar los comprimidos en los hogares de los pacientes. Ambos proveedores han descubierto que esta solución es suficiente para la mayoría de los pacientes. Para el 5 o el 10% de los pacientes que no pueden utilizar la tecnología por sí mismos, Iora Health y Oak Street Health ofrecen ayuda in situ. Por ejemplo, los conductores de furgonetas de Oak Street Health, con el equipo de protección personal adecuado, entregan una tableta con conexión móvil al paciente e registran al paciente en la visita por vídeo para que pueda empezar de inmediato. Más tarde, los conductores recogen las pastillas, las limpian y se las llevan a otros pacientes. Para los pacientes nuevos que no tienen tecnología o acceso a Internet, Oak Street Health envía «asistentes médicos móviles» que realizan una admisión presencial en el domicilio del paciente y luego programan una visita por vídeo con el equipo de atención a través de la tableta. El asistente permanece con el paciente durante la visita por vídeo para ayudarlo a utilizar la tecnología. ### Desafío #2: Pacientes con afecciones médicas que les impidan utilizar la telesalud Algunos pacientes tienen afecciones que dificultan la comunicación por teléfono o vídeo. Pensemos en la población de pacientes de Landmark Health: el 40% tiene una discapacidad auditiva, el 15% tiene una discapacidad visual y el 10% tiene demencia. «La telesalud puede ser una trampa para los pacientes que tienen problemas complicados que pueden pasarse por alto o enmascararse fácilmente... y que pueden provocar complicaciones graves», explicó el director médico regional de Landmark, Anthony Zizza. **Estrategias de respuesta** Landmark Health involucra activamente a los cuidadores no médicos (predominantemente a los familiares de los pacientes) en las visitas de telesalud para facilitar la comunicación entre el paciente y el médico. Estos cuidadores suelen trabajar junto al paciente y ayudan a interpretar la visita del paciente y a comunicar sus respuestas al médico. En un ejemplo, un enfermero practicante enseñó al cónyuge de un paciente con una enfermedad pulmonar cómo utilizar correctamente un nebulizador. Landmark Health está trabajando ahora en la expansión de su propia aplicación de vídeo implementada recientemente para permitir incluir a los cuidadores no clínicos en la llamada incluso cuando no están en el mismo lugar. Para los pacientes cuya discapacidad les impide acudir directamente a las visitas de telesalud y que no tienen un cuidador no clínico que pueda actuar de enlace, estos proveedores atienden al paciente en persona, ya sea en la clínica o en su casa, con las precauciones necesarias contra la COVID-19. Para los pacientes que pueden ir a las clínicas, Iora, ChenMed y Oak Street ofrecen servicios de transporte. ### Desafío #3: Pacientes que tienen la tecnología adecuada, pero que tienen un conocimiento digital limitado No se debe dar por sentado que los pacientes que tienen acceso a la tecnología adecuada también tienen las habilidades necesarias para usarla. Un médico dijo: «La mayoría de mis visitas por vídeo las dedico a mirar el ventilador de techo». En Landmark Health, alrededor del 50% de los pacientes con la tecnología adecuada no sabían cómo utilizar su teléfono inteligente para las visitas por vídeo. Oak Street descubrió que entre el 20 y el 40% de las personas identificadas como «con capacidad de vídeo» no eran competentes con la tecnología. **Estrategias de respuesta** Iora y Oak Street introdujeron las «visitas al consultorio», en las que el personal administrativo realiza un simulacro de visita por vídeo con los pacientes 1 o 2 días antes de la primera visita por vídeo con el médico. Las visitas al consultorio mejoraron sustancialmente el éxito de las visitas por vídeo reales, según los proveedores y los pacientes. Landmark recurre a «embajadores de la salud», trabajadores de salud comunitarios con experiencia, para ayudar a los pacientes a utilizar su aplicación de vídeo. Visitan a los pacientes en casa y los guían durante la descarga y la configuración de la aplicación y, a continuación, realizan varias visitas de prueba por vídeo. ### Reto #4: Los pacientes de mayor riesgo que necesitan una monitorización periódica de sus signos vitales Entre el 10 y el 20% de los frágiles pacientes de edad avanzada de estas organizaciones corren un alto riesgo de sufrir complicaciones graves relacionadas con sus enfermedades crónicas, que pronto requerirán atención urgente y hospitalización. Los pacientes de mayor riesgo necesitan ser atendidos con regularidad. En la era anterior a la pandemia, los equipos de cuidados realizaban visitas presenciales una o dos veces por semana para realizar exámenes físicos y actualizar los planes de cuidados si era necesario. Con los pedidos para quedarse en casa, la vigilancia en persona se hizo mucho más difícil. **Estrategias de respuesta** Las cuatro organizaciones actuaron de forma rápida y pragmática para mejorar las visitas de telesalud con mediciones físicas objetivas. Los proveedores de Landmark, por ejemplo, dejaron dispositivos de monitorización, como manguitos de presión arterial, oxímetros de pulso y básculas de peso para sus pacientes de mayor riesgo. Enseñaron remotamente a los pacientes y a sus cuidadores sobre cómo medir los signos vitales para que pudieran identificar las irregularidades y, cuando lo necesitaran, recibir atención de urgencia. Si bien el autocontrol mejoró los conocimientos de salud de los pacientes y la confianza en sus habilidades, tanto el paciente como el médico pueden llevar mucho tiempo. Sin embargo, a veces es la mejor opción. Para mejorar la eficacia de las visitas de telesalud con mediciones físicas, Oak Street Health hace que sus asistentes médicos ayuden a los pacientes a recopilar los signos vitales por vídeo o por teléfono y los asistentes los anotan en el EHR antes de que el médico se una a la visita. *** La pandemia de la COVID-19 aceleró la transición de la prestación de servicios de salud presenciales a la telesalud. Si bien estas estrategias se aplican a todas las poblaciones de pacientes, los pacientes mayores y, en particular, los ancianos frágiles que confinan en sus hogares presentan desafíos especiales, pero tal vez se beneficien de manera única a medida que la telesalud aumente su acceso a los servicios de atención médica.