Creación de una cultura de mejora continua
Resumen.
Varios sistemas de salud han obtenido avances impresionantes en la mejora de los resultados y la satisfacción de los pacientes y en la reducción de los costos mediante la aplicación del Sistema de Producción Toyota (TPS) para rediseñar los procesos clínicos y administrativos «ajustados», eliminando el desperdicio e impulsando la calidad. Pero en demasiados casos, cuando el líder que defendió el TPS dejó su organización, estos esfuerzos empezaron a caer. Los autores lo saben de primera mano: Esto sucedió en TheDacare, con sede en Wisconsin. Cuando uno de los autores (John Toussaint) se fue en 2008, su desempeño en términos de calidad (medido por las métricas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para organizaciones de atención responsable de la próxima generación) cayó de ser el mejor del país a la mitad del grupo. A través de la investigación de los autores en el sector de la salud y otras industrias, han identificado un conjunto de prácticas que pueden detener este colapso y mantener una cultura de mejora continua tras la partida de un líder apasionado por TPS. Incluyen lo siguiente: incorporar TPS en la planificación de sucesiones para el CEO y los miembros de la junta directiva, inculcar comportamientos ajustados en los gerentes de todos los niveles, crear sus propias historias de éxito y establecer un sistema operativo TPS.
Varios sistemas de salud han obtenido avances impresionantes en la mejora de los resultados y la satisfacción del paciente y en la reducción de los costos mediante la aplicación de la Sistema de producción Toyota (TPS) para rediseñar procesos clínicos y administrativos «ajustados», eliminando el desperdicio e impulsando la calidad. Pero en demasiados casos, cuando el líder que defendió el TPS dejó su organización, estos esfuerzos empezaron a caer. Lo sabemos de primera mano: esto sucedió en Wisconsin El Dacare. Cuando uno de nosotros (John Toussaint) se fue en 2008, su desempeño en términos de calidad (según lo medido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid métricas para las organizaciones de atención responsable de Next Generation) cayó de ser la mejor del país a la mitad de la manada.
A través de nuestra investigación en el sector de la salud y otras industrias, hemos identificado un conjunto de prácticas que pueden detener este colapso y mantener una cultura de mejora continua tras la partida de un líder apasionado por TPS. Incluyen lo siguiente: incorporar TPS en la planificación de sucesiones para el CEO y los miembros de la junta directiva, inculcar comportamientos ajustados en los gerentes de todos los niveles, crear sus propias historias de éxito y establecer un sistema operativo TPS.
Desarrollamos estas prácticas mediante el estudio de varios sistemas de salud líderes en todo el mundo, pero pagarían dividendos para cualquier líder y equipo que luche por mantenerse al día con la demanda de los clientes, navegar por las jerarquías internas y construir un sistema de mejora continua duradero.
Incluya TPS en la planificación de la sucesión. Durante tres años consecutivos, Hospital General de Santa María en Kitchener, Ontario, ha sido clasificado uno de los tres hospitales más seguros de Canadá. Pero hace seis años, el sistema estaba mucho más bajo en la lista, ya que se enfrentaba a un nivel inusualmente alto de eventos centinela tales como caídas del paciente. El CEO Don Shilton se fijó en eliminar esos eventos por completo y logró el éxito mediante la construcción de una cultura e instituyendo procesos de mejora que involucraron a las enfermeras de primera línea en la identificación y resolución de problemas. En una unidad, por ejemplo, las caídas se redujeron más del 80% en un año a medida que las enfermeras diseñaron e implementaron prácticas laborales estándar detalladas.
Al mismo tiempo, Shilton estaba pensando en su retiro. Se dio cuenta de que si TPS iba a sobrevivir en St. Mary's después de irse, necesitaba obtener el consejo de administración del hospital — cuyos miembros eran forasteros — para entender y respaldar fervientemente el enfoque. Con ese fin, consiguió que pasaran tiempo en las primeras líneas de Santa María: la sala de emergencias, las unidades de hospitalización y las clínicas. Allí empezaron a ver cómo eran los procesos de mejora continua y los sistemas de soporte y, como resultado, cambiaron. Los miembros de la junta comenzaron a caminar por los pasillos y a hacer preguntas, buscando entender cómo el trabajo diario podía informar sus decisiones estratégicas.
Cuando Shilton se acercó a la jubilación el año pasado, el comité de reclutamiento de la junta desarrolló una lista de criterios para seleccionar a su sucesor. En la parte superior de la lista estaba tener conocimiento y experiencia con una cultura de mejora continua.
La persona elegida fue Andrew Falconer, un médico de la sala de emergencias capacitado en gestión ajustada y que anteriormente había dirigido iniciativas en el Hospital Queensway Carleton de Ottawa, Canadá, para reducir el tiempo que los pacientes tenían que esperar para recibir tratamiento y mejorar la experiencia general del paciente. St. Mary's sigue siendo un hospital de alto rendimiento para la seguridad del paciente bajo su nuevo CEO, pero sin el compromiso de la junta con la continuidad, su impulso podría haberse estancado.
Reconociendo la importancia de tener juntas directivas que consideran que TPS es importante, algunos sistemas de salud han incluido la experiencia de TPS en los criterios para seleccionar nuevos miembros. Uno de ellos es Bend, con sede en Oregón San Carlos Health System, cuyo presidente, Dan Schuette, ha creado criterios relacionados con el TPS para los candidatos a la junta, que incluyen lo siguiente: ¿La persona hace preguntas abiertas? ¿Tiene curiosidad por saber cómo funcionan las cosas? Lo que es más importante, ¿está la persona dispuesta a aplicar los principios del TPS, como la voluntad de ir al lugar donde se realiza el trabajo y aprender para que pueda usar esa información para guiarla en su papel de establecer la estrategia y la visión?
Insierta comportamientos ajustados en los gerentes de todos los niveles. Nuestros estudios en el Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Mayo Clinic, y Hospital General Zuckerberg San Francisco (ZSFGH) descubrió que, si bien sus principales líderes han tenido gran éxito en implementar las herramientas de mejora continua, algunos luchan por inculcar comportamientos ajustados en los gerentes y equipos de todos los niveles.
Para tejer TPS en el tejido de ZSFGH, la CEO Susan Ehrlich creó un plan de desarrollo para sus 55 médicos y líderes de personal vinculados a un sistema de autocalificación existente que rastrea cinco observables dimensiones conductuales. Por ejemplo, para averiguar si los gerentes están «liderando con humildad», el hospital hace un seguimiento de si van a ir al frente para entender cómo se realiza el trabajo y cuándo están haciendo preguntas abiertas y eliminando las barreras que impiden que el personal de primera línea resuelva los problemas.
¿Qué pasa si los gerentes que modelan estos comportamientos están ocupados o abandonan el consultorio? En un estudio controlado aleatorizado de más de 30 equipos de atención primaria del sistema de Mayo Clinic, vimos que la cultura de mejora continua comenzó a erosionarse cuando los médicos dirigían diariamente «acurrucarse» — reuniones cortas de equipo destinadas a gestionar la calidad y la seguridad — estaban ocupados con otras tareas o abandonaron la consulta de atención primaria. En varios casos, descubrimos que las enfermeras y recepcionistas tenían información importante pero no se sentían cómodos compartiéndola. Los Huddles finalmente se detuvieron por completo en estas clínicas.
En las clínicas del sistema Mayo donde prosperaban las reuniones, los equipos rotaban a los líderes de sus grupos, lo que a menudo permitía que las enfermeras o recepcionistas ocuparan el centro de atención en estas reuniones diarias de mejora continua. Los principales beneficios de este enfoque fueron que aplanaba las jerarquías entre los equipos y los miembros se comunicaban abiertamente sobre las dificultades cuando trabajaban para mejorar la atención al paciente.
Crea tus propias historias de éxito. Mantener y difundir una cultura de mejora continua significa luchar contra la inercia y la renuencia a cambiar las rutinas de trabajo, incluso las malas. Una forma eficaz de hacerlo es centrarse en resolver problemas reales dentro de su propia organización y no señalar las historias de éxito de otros. Vimos cómo se desarrollaba esta dinámica cuando trabajamos con médicos y enfermeras del centro médico de la Universidad Estatal de Ohio en un estudio para reducir los reingresos de pacientes que habían trasplantes renales. Los proveedores se resistieron a la idea de que las estrategias exitosas de mejora continua en otras unidades hospitalarias funcionarían en las suyas, por lo que rápidamente nos dimos cuenta de que Toyota y la Clínica de Cleveland solo agravarían la resistencia al cambio.
Para alterar esta mentalidad, nos centramos en aislar y resolver un problema en su unidad. Mostrar que el problema existe en el entorno cotidiano de un equipo alimenta las conversaciones que conducen al cambio y hace que sea menos probable que abandonen la iniciativa en medio de un cambio de liderazgo. En este caso, el equipo de trasplante renal pudo reducir los reingresos en un 9% durante nueve meses en 2017 y siguió mejorando incluso después de la salida del director médico de la clínica. Este éxito inspiró a otros equipos del centro médico a estudiar y cambiar sus propios procesos.
Establezca un sistema operativo TPS. La mayoría de los gerentes de las organizaciones clínicas alcanzaron sus posiciones al ser solucionadores de problemas consumados, siendo los héroes que salvaron el día y el paciente. Por desgracia, las heroicidades individuales no son suficientes. Unos 250.000 estadounidenses morirán de errores médicos este año, demasiados causados en gran parte por un sistema operativo autocrático que no permite la entrada de primera línea. Hemos descubierto que la «salsa secreta» para apoyar una cultura de mejora continua es hacer de TPS una forma de vida para toda la organización. Las mejoras no se mantendrán a menos que esto ocurra.
El Hospital para niños enfermos, en Toronto, Canadá, es uno de los numerosos hospitales que lo están haciendo. Su sistema de 10 componentes comienza con los equipos de primera línea, que se agruparán en cada turno para señalar los problemas que los grupos pequeños abordan. Estas ganancias, junto con los problemas que no se pueden resolver de inmediato, se comunican diariamente de forma visual a los gerentes de nivel medio y superior, por lo que queda claro si la organización está ganando o perdiendo según las métricas de rendimiento clave y qué desafíos persisten. Este sistema ha ayudado al hospital a reducir el número de infecciones de la línea central, problema evitable — en un 45% y reducir los tiempos de espera de los departamentos de emergencias en un 14%. Otro sistema de salud que está tomando enfoque similar es Intermountain Healthcare con sede en Salt Lake City.
Muchos factores pueden llevar a la desaparición de una cultura de mejora continua, pero los que hemos destacado han surgido como sospechosos habituales. Hemos descubierto que estos errores y fracasos podrían haberse evitado si las organizaciones hubieran implementado las medidas que hemos descrito. Es posible hacer de TPS una forma de vida, una que perdurará mucho después de que el campeón que lo estableció haya avanzado.
— Escrito por Aravind Chandrasekaran Aravind Chandrasekaran John S. Toussaint
