Cómo un plan de salud redujo las disparidades en la adherencia a la medicación

SCAN Health Plan, un plan Medicare Advantage sin fines de lucro que atiende a más de 270 000 personas en Arizona, California y Nevada, empleó un proceso para mejorar el porcentaje de pacientes negros e hispanos que tomaban sus medicamentos para el colesterol, la diabetes y la presión arterial según lo recetado. El enfoque se puede utilizar para reducir otras disparidades raciales o étnicas en la atención médica.

••• Mencione las disparidades raciales y étnicas en la atención médica de los EE. UU. y una de las primeras palabras que se le ocurre es _intratable_. El[disparidades](https://minorityhealth.hhs.gov/omh/browse.aspx?lvl=2&lvlID=26) en áreas como la mortalidad infantil, el asma, la obesidad y la diabetes, por nombrar solo algunas, han persistido durante décadas. En los últimos años, algunas incluso han empeorado. Una iniciativa empleada por nuestra organización, SCAN Health Plan, un plan Medicare Advantage sin fines de lucro que atiende a más de 270 000 personas en Arizona, California y Nevada, para lograr que más de nuestros miembros tomen sus medicamentos para el colesterol, la diabetes y la presión arterial según lo recetado, demuestra que estas disparidades no son intratables. A finales de 2020, al revisar nuestras puntuaciones anuales de calidad de los programas de clasificación por estrellas de Medicare Advantage y de la Parte D, observamos disparidades raciales y étnicas alarmantes en nuestros datos. Aunque obtuvimos una puntuación de 4,5 estrellas (de 5) durante cuatro años consecutivos, nuestras medidas de calidad clínica fueron más bajas cuando se segmentaron para los miembros negros e hispanos a los que prestamos servicios. (Usamos el término hispano para que coincida con el idioma utilizado en estas medidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Nuestros datos muestran que alrededor del 86% de los miembros blancos de SCAN tomaban sus medicamentos para el colesterol (estatinas) según lo recetado. Entre los miembros negros, la tasa era de alrededor del 83%. Entre los miembros hispanos, solo el 81%. Casi el 86% de nuestros miembros blancos tomaban los medicamentos orales para la diabetes (como la metformina) según lo recetado. Sin embargo, entre nuestros miembros negros e hispanos, las tasas fueron del 81% y el 84%, respectivamente. Dieciocho meses después, las cosas han cambiado. Reducimos la brecha de adherencia a los medicamentos por motivos raciales y étnicos en un 35%, lo que equivale a que aproximadamente 700 miembros negros e hispanos más tomen sus medicamentos según lo recetado, lo que podría ayudar a prevenir ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muertes. No pretenderemos que lograr estos resultados haya sido fácil o económico. Sin embargo, entender cómo hemos alcanzado nuestros objetivos ofrece valiosas lecciones para las organizaciones del ámbito de la salud y otros sectores sobre lo que se necesita para hacer de la equidad una prioridad organizacional que genere resultados. ## **Vincula las bonificaciones al progreso.** Antes de poner en marcha un plan para abordar el problema de la disparidad, sabíamos que teníamos que dejar claro que era una de las principales prioridades de la organización. Así que destinamos el 10% de las bonificaciones anuales de nuestros altos directivos a su éxito en la reducción de las diferencias en las tasas de adherencia a la medicación. Como resultado, los miembros de nuestro equipo de alta dirección priorizaron los objetivos de sus departamentos y buscaron nuevas colaboraciones interfuncionales para lograr el objetivo de la organización. Por ejemplo, lo primero que necesitábamos era presentar datos precisos. Como aseguradora de salud, nuestro equipo de análisis hace proyecciones sobre la adherencia a los medicamentos para hacer predicciones sobre cuál será nuestra clasificación por estrellas de Medicare al final del año. Pero en este caso, no necesitábamos saber quién iba a terminar el año sin adherirse. «¡Necesitamos saber quién necesita nuestra ayuda ahora mismo!» nuestro director de farmacia se lo dijo apasionadamente a nuestro director de informática en una reunión. ## **Comprenda las causas.** Una vez que tuvimos una buena visión general de quién necesitaba nuestra ayuda y para cuándo, nos propusimos entenderlo mejor _por qué_ nuestros miembros negros e hispanos específicamente no se adhirieron. Francamente, no estábamos seguros de por qué existían estas disparidades. El noventa por ciento de los medicamentos que toman nuestros miembros no tienen copago, por lo que no parece que la disparidad estuviera relacionada significativamente con la asequibilidad. Sin embargo,[estudios](https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/wr/mm6645a2.htm) han demostrado consistentemente que el incumplimiento de un régimen de medicación aumenta el riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad de una persona. (Los CMS definen la adherencia a la medicación como surtir una receta el 80% o más de las veces). Nuestro vicepresidente sénior de servicios de salud dirigió nuestros esfuerzos para realizar entrevistas etnográficas con varios grupos de muestra de nuestros miembros no seguidores. En este esfuerzo, contó con la ayuda de nuestro equipo de excelencia empresarial y diversidad, que normalmente se centra en la inclusión tanto en SCAN como entre nuestras poblaciones miembros, así como de nuestro grupo de información sobre los consumidores. Al igual que otros equipos de marketing, estos últimos organizan grupos focales para entender las preferencias de nuestros clientes. En este caso, los miembros de ese equipo dieron un giro y proporcionaron su perspectiva sobre el mejor enfoque para realizar las entrevistas con el fin de obtener información significativa sobre la adherencia a la medicación. También buscamos respuestas de los miembros del personal de Independence at Home (IAH), un programa de beneficios comunitarios de SCAN que brinda servicios y apoyo a las personas mayores y a sus cuidadores independientemente de si están afiliados al plan. El equipo de la IAH tiene décadas de experiencia en la discusión sobre la adherencia a los medicamentos, así como otros temas de salud, con personas hispanas y negras en sus hogares. Del mismo modo, también aprovechamos los conocimientos de nuestros pares defensores de SCAN, miembros que trabajan a tiempo parcial realizando actividades de divulgación entre otros miembros sobre temas difíciles de discutir, como la lucha contra la incontinencia y la planificación del final de la vida. Queríamos saber qué han oído los miembros de ambos equipos sobre la adherencia a los medicamentos en el mundo real. Pero no nos limitamos a buscar respuestas hacia afuera. También organizamos sesiones de escucha con nuestros empleados de farmacia negros e hispanos. No solo están acostumbrados a hablar sobre los medicamentos con los miembros, sino que también han aportado una amplia gama de experiencias vividas al tema. En todas estas sesiones de escucha y entrevista, aprendimos varias cosas. Los miembros que no lo seguían a menudo no sabían qué beneficios de medicamentos con receta ofrecíamos a los que podían acceder. A menudo confiaban más en las enfermeras que en los médicos. Tenían dificultades para entender a los proveedores que hablaban inglés demasiado rápido o que no podían responder a las preguntas en su idioma nativo. Su filosofía cultural sobre el cuidado de la salud hacía más hincapié en los tratamientos a base de hierbas que en los medicamentos. Tuvieron problemas para conseguir el transporte a la farmacia local. Y, lo más común, simplemente no entendían cuáles eran sus medicamentos recetados ni cómo ayudarían a mejorar sus afecciones. ## **Reclute y forme al personal.** Recursos Humanos fue el siguiente departamento en unirse al esfuerzo. En medio de uno de los mercados laborales más ajustados desde la Segunda Guerra Mundial, Recursos Humanos trabajó con la farmacia para contratar a más de 15 enfermeros y farmacéuticos negros e hispanos. Buscábamos afinidades culturales y lingüísticas, así que también contratamos candidatos bilingües. En un programa educativo diseñado por el Centro de Formación en Salud Pública de la Región Occidental de la Facultad de Salud Pública Mel y Enid Zuckerman de la Universidad de Arizona, los farmacéuticos y navegantes aprendieron a relacionarse mejor con los miembros negros e hispanos con los que hablarían. Por ejemplo, los cursos de la Universidad de Arizona hacen hincapié en la «humildad cultural». Se anima a los participantes a reflexionar sobre sus propios prejuicios culturales y se les equipan con herramientas y habilidades para escuchar y adaptarse a las circunstancias y situaciones únicas de cada paciente. Formados de esta nueva manera, los farmacéuticos y profesionales de la salud contactaron directamente con los miembros que eran de la misma raza o etnia para evaluar los obstáculos a la adhesión y diseñar soluciones a medida para cada miembro. Por ejemplo, una paciente a la que llamaremos «María» es una latina de 67 años con diabetes que le dijo a nuestro guía de cuidados que sus creencias religiosas la obligaban a dejar de tomar sus medicamentos durante períodos breves cada pocos meses para poder rezar y «limpiarse». También utilizó remedios naturales para complementar o incluso suplantar los medicamentos que le recetaban. En sus conversaciones con María, nuestro asistente asistencial escuchaba sobre todo. Según su formación, sabía que María tenía que sentirse escuchada y respetada. Es más, como latina que había vivido en un hogar con parientes mayores, nuestro cuidador estaba familiarizado con creencias como las de María. «Soy latina y creemos en los remedios a base de hierbas», dijo la navegante. «Con mi madre, era té para todo». Durante una serie de llamadas telefónicas regulares, el cuidador expresó su aprecio por la importancia de las opiniones religiosas de María, especialmente como fuente de esperanza y fortaleza en tiempos difíciles. Pero también le dijo a María que no tenía que elegir entre su médico y su fe. Seguir ambas, le dijeron a María, sería lo mejor para su salud. Seis meses después de su primera conversación con un médico, María programó una cita con su médico para revisar su medicación. ## **Consiga un amplio apoyo.** La carga de cambiar el status quo no recayó solo en los cuidadores y los farmacéuticos. En este proceso contaron con la ayuda de otras personas, tanto dentro como fuera de SCAN. Por ejemplo, nuestro equipo legal agilizó los contratos con vendedores, como Arine, cuya red de farmacéuticos amplió nuestra capacidad de llegar a los miembros; MedDrive, que envió a enfermeros practicantes para ofrecer consultas sobre medicamentos a domicilio; y la Facultad de Farmacia de la Universidad del Sur de California, cuyo idioma era español[fotonovelas](https://www.rwhp.org/fotonovela.html), historias tipo cómic que utilizan fotos en lugar de ilustraciones, ofrecían a los miembros una visión más desenfadada de la importancia de tomar los medicamentos. Los altos líderes —tal vez sabiendo que parte de sus bonificaciones estaban en juego— participaron en todos los niveles del programa. Una razón común por la que las personas se saltan una dosis es porque se olvidan de reponer sus medicamentos a tiempo. Así que cuando nuestro registro mostró que aún había que renovar las recetas, nuestro director médico, director de farmacia y vicepresidente sénior de servicios de salud nos ayudaron personalmente a solicitar las reposiciones. ## **Amplíe la unidad.** Ha pasado aproximadamente un año desde que SCAN inició su iniciativa de adherencia a la medicación. Echando la vista atrás, todavía nos asombra un poco el trabajo, el compromiso y, por supuesto, los gastos que se implicaron. (Estimamos que gastamos cerca de 1 millón de dólares en esta iniciativa.) Cincuenta miembros del personal, junto con una red de proveedores externos, contactaban e interactuaban continuamente con nuestros miembros. El personal de toda la organización, incluidos casi todos los líderes sénior, se tomó un tiempo libre de otros trabajos para dedicarse a este programa. (Y sí, tienen sus bonificaciones.) Meses después de completar este proceso, ampliaremos el esfuerzo. Utilizamos las técnicas que hemos descrito para mejorar el control de la diabetes entre nuestros miembros hispanos, mejorar las tasas de vacunación contra la gripe entre nuestros miembros negros y abordar otras áreas en las que los datos nos muestran que existen desigualdades. Sabemos que las soluciones no llegarán fácilmente. Pero también estamos seguros de que los problemas no son intratables.