Cómo se transforma un sistema de salud en respuesta a la COVID-19

En respuesta a la pandemia de la COVID-19, el Sistema de Salud de Geisinger inició formalmente la planificación posterior a la crisis apenas unos días después de la pandemia y convocó a un grupo directivo compuesto por líderes de todos los sectores de la organización. La organización se dio cuenta de que esta labor fundamental debía considerarse y ejecutarse como una labor estratégica y operativa iniciativa de innovación, no como un ejercicio de mitigación de daños o centrado únicamente en restablecer los ingresos. Se centraron en cuatro etapas: 1) El regreso del trabajo no urgente, 2) el inicio de la «nueva normalidad», 3) la actividad posterior a la crisis, la expansión de la «nueva normalidad» y la respuesta a una posible segunda ola de la COVID-19, y 4) La recuperación operativa y económica en un sistema transformado. Los autores sostienen que, si somos capaces de transformar los sistemas nacionales de prestación y pago de cuidados de manera que mejoren de manera fundamental la atención médica de nuestros pacientes, proveedores y comunidades, habremos encontrado el lado positivo de la COVID-19.

••• La COVID-19 ha cambiado la atención médica de los EE. UU. En nuestra institución, el Sistema de Salud Geisinger, activamos rápidamente los planes de respuesta a emergencias y cancelamos todos los procedimientos no urgentes y las visitas a la clínica. Nuestra fuerza laboral no clínica ha pasado a trabajar desde casa y la comunicación virtual con los pacientes se ha disparado. Hemos hecho frente a la escasez de equipos de protección personal y médicos vitales por primera vez. Geisinger, como casi todos los principales sistemas de salud, está sufriendo un impacto financiero negativo a causa de la pandemia que, en última instancia, podría ascender a cientos de millones de dólares. La profunda disrupción en tan solo 12 semanas de una industria que se está gestando un siglo es asombrosa. Muchos en nuestra industria sienten un deseo natural de volver a como antes las cosas. Pero creemos que hay un enfoque mejor para nuestros pacientes, empleados y comunidades. Muchos aspectos del funcionamiento histórico de la atención médica estadounidense, incluidos algunos elementos del modelo de negocio de pago por servicio, fueron los mismos que nos hicieron vulnerables al agobiante impacto de la COVID-19 en nuestros sistemas de atención. No debemos volver a la normalidad. En cambio, tenemos que centrarnos en crear una nueva normalidad. Construir esta nueva realidad requiere acelerar las transformaciones positivas que ya hemos realizado, emprender algunas fundamentalmente nuevas y determinar cuáles de las actividades que hemos detenido no debemos reanudar. Ahora es el momento de transformar audazmente nuestros sistemas de salud de formas que antes no podíamos hacer. Deberíamos aprovechar esta oportunidad sin precedentes para arreglar lo que no ha funcionado y centrar toda nuestra atención en objetivos nuevos y mayores centrados en crear valor para los pacientes. ### Cómo lo estamos haciendo Muchos sistemas de salud se centran en mitigar el impacto de la COVID-19 en sus pacientes, el personal y las empresas. Otros han empezado a prestar atención a lo que viene después, a veces de formas inconexas y reactivas. En Geisinger, iniciamos formalmente la planificación posterior a la crisis pocos días después de la pandemia y convocamos a un grupo directivo compuesto por líderes de todos los sectores de la organización. (Por cierto, pensamos deliberadamente no en términos de «después de la Covid», sino más bien de «después de la crisis», ya que gran parte del importante trabajo por hacer se llevará a cabo mientras la Covid o sus efectos sigan presentes). Nos dimos cuenta de que este trabajo fundamental debe considerarse y ejecutarse como un enfoque estratégico y operativo _iniciativa de innovación_, no como un ejercicio de mitigación de daños o centrado únicamente en restablecer los ingresos. Sabíamos que se necesitaría el respaldo de los ejecutivos, en nuestro caso del CEO Jaewon Ryu, para proporcionar la «cobertura aérea» necesaria para realizar un trabajo tan disruptivo y garantizar una transformación duradera. El grupo directivo definió 11 áreas principales de nuestro negocio (incluidas la empresa clínica, nuestra compañía de seguros de salud, recursos humanos, finanzas, TI, farmacia y otras cinco áreas amplias) y creó grupos de trabajo en cada una de ellas con la tarea de definir nuestros enfoques. Cada grupo de trabajo incluye líderes ajenos al objetivo del grupo de trabajo; esto es particularmente importante, ya que detener ciertas actividades es esencial para la transformación, pero las personas más cercanas a ellos pueden resistirse a ellas. Los forasteros pueden aportar una perspectiva desapasionada al debate. Se pidió a los grupos que examinaran cuatro etapas de la transformación: 1) El regreso del trabajo no urgente, 2) el inicio de la «nueva normalidad», 3) la actividad posterior a la crisis, la expansión de la «nueva normalidad» y la respuesta a una posible segunda ola de la COVID-19, y 4) La recuperación operativa y económica en un sistema transformado. Los miembros recibieron instrucciones de que debían considerar detenidamente el impacto en cada etapa en los pacientes y los empleados de primera línea, centrándose en sus necesidades, lo que ha cambiado para ellos (y cambiará) y lo que hará que se sientan realmente seguros. A cada grupo también se le encomendó la tarea de clasificar las actividades de cada una de sus funciones como trabajo para «Empezar», «Continuar» o «Parar». Los grupos utilizaban un[planificación de escenarios](/2013/05/living-in-the-futures) enfoque para su trabajo, ya que no se puede suponer que el futuro se parezca al mundo anterior a la COVID-19. En los ejercicios de planificación, los grupos desarrollaron escenarios plausibles (por ejemplo, una reducción permanente de los procedimientos electivos o un aumento del reembolso de las visitas de telesalud) y discutieron las implicaciones para la atención de los pacientes y el negocio. En este proceso, los grupos establecieron suposiciones comunes sobre nuestra nueva normalidad y la forma en que la organización debería responder. ### Etapa 1: Reapertura, reanudación de los trabajos no urgentes y prueba y localización La mayoría de las organizaciones de salud están reiniciando sus sistemas. Las etapas 2 a 4, en las que la transformación y la innovación son las más importantes, son el tema principal de este artículo. En cada etapa, presentamos algunos ejemplos ilustrativos de las decenas de temas que ha abordado cada uno de nuestros grupos de trabajo. La seguridad de nuestros pacientes y empleados ha estado en el centro de nuestra atención durante la crisis y seguirá siéndolo a medida que continuemos con la labor clínica no urgente. Las pruebas del SARS-CoV-2 son fundamentales para prevenir la transmisión, y Geisinger fue[uno de los primeros sistemas de salud](https://www.beckershospitalreview.com/public-health/4-health-systems-with-in-house-covid-19-testing.html) en los EE. UU. para validar y realizar pruebas internas para ambos grupos. A principios de junio de 2020, Geisinger había realizado 21 343 pruebas internas, de las que 2 455 dieron positivo. Representan entre el 3 y el 4% de todas las pruebas y los resultados positivos en el estado de Pensilvania, a pesar de que Geisinger no cubre ninguno de los principales centros de población. El rastreo de contactos también es esencial para contener cualquier epidemia. Si bien esto ha recaído tradicionalmente bajo los auspicios de los departamentos de salud locales y estatales, muchos de esos recursos se han repartido muy poco durante esta emergencia nacional. Creemos que los sistemas de salud con los recursos para hacerlo deberían apoyar el rastreo de contactos de los departamentos de salud pública como[asociación público-privada](https://www.statnews.com/2020/04/24/contact-tracing-public-private-partnerships-covid-19/). Estados Unidos está muy por debajo del [aproximadamente 300 000 rastreadores de contactos](https://arstechnica.com/science/2020/04/we-may-need-300000-contact-tracers-to-defeat-covid-19-we-have-2200/) necesario. Muchos sistemas hospitalarios ya son expertos en gestionar las pruebas, comunicar los resultados y tratar a las personas que dan positivo en las pruebas. Ampliar esas capacidades para incluir el rastreo de contactos sería una extensión natural para muchos sistemas, contribuiría sustancialmente al bien público y podría ayudar a reducir su propio número de casos de Covid. Geisinger cuenta ahora con 24 empleados que dedican una parte importante de su semana laboral al rastreo de contactos, una nueva capacidad organizativa con beneficios inmediatos, pero que también será valiosa en caso de que suframos una segunda ola de Covid. Hasta la fecha, este equipo ha realizado más de 2700 llamadas telefónicas para hacer un seguimiento de 1600 pacientes positivos y de aquellos identificados que han estado en contacto con ellos. El rastreo de contactos beneficia directamente a los pacientes, los proveedores y las comunidades ### Etapa 2: Inicio de la «nueva normalidad» Durante la pandemia, Geisinger fue testigo de una aceleración de estrategias que antes tardaban en ganar aceptación. Por ejemplo, antes de la COVID-19, teníamos una media de 40 visitas de telesalud al día en todo nuestro sistema. Como ocurre con muchos sistemas hospitalarios, diversos factores, como la reticencia de los pacientes y el proveedor y las restricciones a los reembolsos, impidieron la adopción generalizada. Ahora, debido a la crisis, tenemos una media de 4000 a 5000 visitas de telesalud diarias (el 40% de las cuales son visitas por vídeo). Como la mayoría de las coberturas de salud privadas y gubernamentales, nuestro plan de seguro médico ahora reembolsa las visitas de telesalud al mismo precio que las visitas presenciales. También hemos eximido a nuestros miembros de los copagos asociados a estas visitas. Un cambio en la percepción de los pacientes sobre la telesalud ha sido quizás lo más importante para aumentar la adopción, con actitudes que van desde, _Este proveedor no debe pensar que mi problema sea importante, ya que me atiende por telesalud,_ a _Este proveedor se preocupa por mí y, por lo tanto, me atiende por telesalud._ Muchos de nuestros proveedores han observado los beneficios notables de las visitas de telesalud, como que los pacientes que padecen enfermedades crónicas ahora pueden evitar ir a los centros de atención médica y que los proveedores ahora suelen tener una visión valiosa del entorno doméstico de los pacientes. Planeamos aprovechar este impulso y seguir ampliando nuestro uso de la telesalud y todo tipo de encuentros virtuales incluso después de que la pandemia disminuya. Otro programa que ha impulsado nuestra capacidad de promover y mantener la salud de nuestros pacientes de forma remota es nuestra organización de farmacias. Hace más de dos años, Geisinger abrió su propia farmacia de venta por correo. Este beneficio proporciona eficiencia en el mercado a nuestros pacientes y miembros. Hemos descubierto que los pacientes que reciben recetas a través de este canal tienen tasas casi un 40% más altas de adherencia a la medicación. Para la organización, es una forma más eficiente de entregar las recetas a nuestros pacientes, ya que su gestión reduce los costes. Estos ahorros pueden repercutirse entonces en nuestros pacientes en forma de costes sustancialmente más bajos, y los pacientes suelen ver reducciones de costes superiores al 50%, lo que les facilita seguir con sus regímenes de medicación. Si bien Geisinger trabajaba para aumentar la utilización de los pedidos por correo antes de la COVID-19, la pandemia ha dejado sus ventajas más claras para los pacientes y los proveedores. Los pacientes ahorran dinero y evitan los viajes y el contacto físico y, como resultado, han aumentado la utilización de los pedidos por correo un 20% al mes durante los tres meses transcurridos desde el inicio de la pandemia. Al igual que con la telesalud, tenemos previsto aprovechar este impulso para fomentar el uso sostenido o aumentado de las farmacias por correo después de la pandemia. ### Etapa 3: poscrisis y posible segunda ola Es probable que algunos de los cambios bruscos que los sistemas de salud han realizado en respuesta a la COVID-19 se queden con nosotros. Muchos, por ejemplo, han permitido que una parte considerable de su fuerza laboral trabaje desde casa. Geisinger actuó rápidamente para permitir que 7 000 empleados acudieran a la FMH durante la crisis. Las ventajas de este cambio incluyen una mayor seguridad de los empleados y el acceso a una mayor reserva de talentos, ya que los empleados de la FMH pueden vivir y trabajar desde cualquier parte del mundo. En la medida en que el personal siga trabajando eficazmente a distancia después de la pandemia, anticipamos posibles ahorros de costes derivados de la eliminación de los arrendamientos, la venta de bienes inmuebles propios y la conversión del espacio administrativo existente en un espacio clínico. Un análisis reciente reveló que hasta un 30% de nuestra fuerza laboral podría trabajar en la FMH de forma permanente, y un 30% adicional desempeñaría funciones híbridas de la FMH y de oficina. Junto con la probabilidad de que una parte importante de nuestra actividad clínica continúe como telesalud, vamos a revisar nuestro plan maestro de centros para los próximos años. Los sistemas de salud que hayan tenido éxito con la FMH durante la COVID-19 deberían considerar la posibilidad de evaluar qué proporción de su fuerza laboral podría tener la FMH de forma permanente; proyectamos una reducción notable de los costes operativos y la conversión de las áreas administrativas en espacios clínicos con este enfoque. La pandemia también ha revelado que necesitamos reforzar la vigilancia. Por ejemplo, muchos expertos predicen que se producirá una segunda ola de COVID-19 a finales del otoño o principios del invierno de 2020. En este momento, tanto los pacientes como los proveedores están muy atentos a una posible infección. Sin embargo, a medida que los casos actuales disminuyan y se reinicie el trabajo de rutina, es posible que inicialmente no se detecte un aumento de nuevos casos. Para aumentar las probabilidades de que veamos una nueva ola a medida que se desarrolle, necesitamos nuevos sistemas de vigilancia y alerta temprana que complementen los enfoques existentes que no lograron captar la aparición original de casos de COVID-19. Con este fin,[Geisinger se ha asociado con Stanson Health](/2020/06/building-a-real-time-covid-19-early-warning-system?ab=hero-subleft-3) en el desarrollo y el despliegue de una solución basada en la IA que analiza volúmenes de documentación ambulatoria, de urgencias y de otros proveedores en tiempo real en busca de frases desestructuradas que sugieran síntomas de la COVID-19, como «pérdida del gusto», «problemas para respirar» y cientos de frases más que, en el transcurso de una vuelta a una ajetreada práctica clínica, podrían pasar desapercibidas inicialmente. ### Etapa 4: Recuperación económica El modelo de negocio de pago por servicio de la atención médica estadounidense, un diseño cuyos incentivos desalineados impidieron la innovación y la transformación de la atención incluso antes de la COVID-19, estaba destinado a fracasar bajo presión, y lo ha hecho. La COVID-19 agravó las deficiencias ya presentes de este enfoque, en particular su profunda dependencia de maximizar los procedimientos electivos y el volumen en general. La crisis necesitó una rápida aceleración de la atención virtual y[cuidado en casa](/2019/11/geisingers-home-care-program-is-cutting-costs-and-improving-outcomes) ya que los sistemas hospitalarios y los pacientes redujeron deliberadamente los ingresos hospitalarios de pacientes hospitalizados y la utilización evitable de la sala de emergencias. La atención virtual y la atención domiciliaria pueden reducir los costes y mejorar la participación de los pacientes. Sin embargo, estos mismos esfuerzos conducen a una reducción drástica de los ingresos con el sistema de reembolso de pagos por servicio vigente en nuestro país. Geisinger lleva mucho tiempo promoviendo la necesidad de hacer la transición a modelos de pago basados en el valor, que recompensen la prevención y los buenos resultados en lugar de aumentar los procedimientos. La COVID-19 subraya que esta transición debe ser _significativo,_ mucho más allá de los esfuerzos piloto y de modesta escala que hemos visto hasta la fecha. La consiguiente reforma de los pagos debe crear mecanismos de financiación que hagan de la prevención y la salud de la población, en lugar de maximizar los reembolsos en el marco del FFS, el verdadero centro de la atención. Esto requerirá importantes incentivos financieros para impulsar la alineación entre el valor (mejores resultados de salud a un coste menor) y el reembolso. Estos incentivos deben ser suficientes para fomentar las inversiones necesarias para transformar de manera fundamental el modelo de prestación de cuidados. Por ejemplo, abogamos firmemente por la adopción de modelos de «riesgo», como[presupuestos globales de todos los pagadores](https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/aug/emerging-approach-payment-reform-all-payer-global-budgets-large) que fije prospectivamente un importe de pago para que los hospitales atiendan a una población determinada durante el próximo año. Modelos como este mejorarán la calidad y reducirán los costes a medida que más pacientes reciban la atención adecuada en los entornos adecuados. Sin ese cambio, los sistemas estadounidenses seguirán sufriendo los efectos de priorizar el volumen por encima del valor y estarán expuestos financieramente en la próxima pandemia exactamente como lo estuvieron en esta. ### Conclusión La COVID-19 ha provocado una morbilidad y la pérdida de vidas extraordinarias y una carga económica devastadora, y ha ejercido una enorme presión sobre un sistema nacional de salud que creíamos indestructible. Debemos aprovechar las lecciones aprendidas a lo largo de esta crisis para transformar la forma en que atendemos a los pacientes. Los pagadores públicos y privados deben trabajar arduamente con los sistemas de salud para acelerar la transición a enfoques de pago basados en el valor que respalden los nuevos modelos de atención. Si somos capaces de transformar los sistemas nacionales de prestación y pago de cuidados de manera que mejoren de manera fundamental la atención médica de nuestros pacientes, proveedores y comunidades, habremos encontrado el lado positivo de la COVID-19.